肺結核的支氣管鏡檢查適用於結核菌陽性的肺結核及肺內病變廣泛的結核菌陰性肺結核均有支氣管鏡檢查的必要。特別是待除外支氣管內膜結核者，待除外支氣管淋巴瘺者，待明確咯血部位者，及肺內病變尚未確診者。
基本介紹
- 中文名：肺結核的支氣管鏡檢查
- 意思：適用於結核菌陽性的肺結核及肺內病變廣泛的結核菌陰性肺結核均有支氣管鏡檢查的必要
禁忌,準備,方法,麻醉,檢查,治療,注意事項,
禁忌
心肺功能極差，不能耐受檢查者。大咯血患者（在外科保護下，待明確出血部位者除外），肺內有嚴重感染者（如銅綠假單胞菌等具有強烈傳染性的致病菌感染時）應儘可能在感染控制後再行檢查，如必須進行檢查，其使用的支氣管鏡須進行徹底消毒，以免引起院內感染。對患有傳染性疾病，如B肝病毒感染、HIV感染，因為被污染的支氣管鏡消毒困難，應使用專用的支氣管鏡進行檢查。
準備
方法
麻醉
分為霧化麻醉，噴霧麻醉，環甲膜穿刺麻醉和局部麻醉。
（2）口腔局部噴霧麻醉：首先用噴霧器在口腔內齶垂水平，向四個方向（舌中部、齶垂，及兩側扁桃體）進行噴霧麻醉，每個方向每次噴霧2撳，然後將噴霧器噴嘴調成與噴霧器方向一致，向咽後壁進行噴霧麻醉2撳，最後將噴霧器嘴調成與噴霧器成直角，把噴霧器頭送到舌後讓噴霧器嘴對準會厭及梨狀窩方向噴霧2撳，完成口腔內麻醉。如果從鼻腔進鏡，還要用噴霧器噴霧鼻腔。另外，可利用額鏡和喉鏡及特製的長彎注射器，把麻醉藥注射到氣管內，此法麻醉時要求患者自己用紗布拉出舌頭，注射麻醉藥物時患者痛苦較大，已很少使用。
（3）環甲膜穿刺麻醉：在甲狀軟骨下緣和胸骨柄上緣之間，消毒皮膚後，術者用左手固定氣管，右手將注射器針頭從氣管軟骨環之間刺入氣管內，當回吸有氣體，證實針頭在氣管內後，快速把2%利多卡因4～6ml或2%丁卡因4～6ml注射到氣管內，完成氣管內麻醉。
（4）支氣管鏡下局部麻醉：患者在進行完噴霧麻醉和口腔內麻醉後，將支氣管鏡送到氣管內，通過活檢孔將2%的利多卡因4～6ml注射到氣管內，完成支氣管鏡下麻醉。為了減少患者的反應，可以在完成支氣管鏡下麻醉後把支氣管鏡取出，待患者不咳嗽後重新插入氣管進行檢查。檢查中患者若仍有咳嗽，還可以對較為敏感的部位補充2%利多卡因1～2ml，因麻醉藥物的量較少，為避免藥物存留在支氣管鏡管道內，在給藥後注射氣體4～5ml，將麻醉藥全部頂入患者氣道內。
檢查
（1）肉眼觀察內容
①管壁情況
A.發紅或蒼白；
B.光澤是否消失；
C.水腫情況；
D.血管是否擴張；
E.黏膜是否平滑；
F.軟骨環是否清晰，是否突出；
G.有無潰瘍，糜爛；
H.黏液腺是否腫大；
I.黏液腺是否萎縮，肥厚；
J.黏膜皺襞的變化（不規則，不清晰或消失）；
K.是否有新生物（腫瘤，肉芽，結石等）；
L.是否有淋巴結破潰；
M.是否有瘺口；
N.是否有瘢痕形成。
②管腔情況
A.各支氣管管腔有無狹窄；
B.是否有閉塞；
C.是否有擴張；
D.是否有外壓，扭曲；
E.分歧部有無異常（飽滿，外壓）。
③分泌物情況
A.分泌物的多少；
B.分泌物的顏色；
C.分泌黏稠度如何，是否有拉絲現象；
D.是否有血液（包括來源、量、顏色、與分泌物是否混合）；
E.是否有異物存在；
F.咳嗽時是否從遠端支氣管內或瘺口中排出分泌物，包括排出的量、顏色、黏稠度等。
④呼吸情況
A.平靜呼吸時所見；
B.咳嗽時所見；
C.咳嗽時結石是否移動。
（2）結核性病變肉眼觀察
①排菌或合併感染者，多數可見黏膜輕度或中度充血，感染嚴重時還可見到黏膜水腫，光澤消失，軟骨環消失等改變。
②支氣管內膜結核可以看到支氣管內膜的光澤消失，支氣管內膜有糜爛，潰瘍，早期很少見有黏膜肥厚，壞死。
③結核性狹窄與收縮常常為向心性收縮，黏膜常較光滑，無浸潤性改變或腫物，管腔的外壓改變也常不明顯。結核病患者還常見支氣管內膜有黑色斑塊。
擬診結核進行活檢時，應該通知病理科醫生，除對標本進行常規染色檢查之外，必要時進行抗酸染色，以便確診。
（3）常用檢查方法及注意事項
支氣管鏡下肉眼檢查有一定的局限性，可進一步做以下檢查。
①支氣管鏡下灌洗檢查：對檢查部位的支氣管進行灌洗，將支氣管鏡對準需要檢查的支氣管，從吸引孔向支氣管內灌入20～50ml溫生理鹽水，然後直接吸引到專用瓶內，以備送檢。因為支氣管黏膜吸收液體的速度較快，向支氣管內灌入液體後如不立即回吸，灌洗液則被支氣管黏膜吸收。如果回吸引液體太少或檢查項目不同，則應反覆灌洗，但最多不超過5次，灌洗液可進行免疫學檢查，離心後的沉渣可進行鏡檢。
注意體位對灌洗的影響，如需要灌洗的支氣管位於患者的前側，而患者仰臥時，這些支氣管的開口均處於較高的位置，由於重力的作用，灌洗液很難灌進這些管口。遇此情況，除讓患者變換體位外，儘可能將支氣管鏡送向末梢，還可以用帶氣囊的管子將不需要灌洗的支氣管口用氣囊堵住，再對檢查的支氣管進行灌洗。
②支氣管內膜刷檢：從活檢孔將毛刷送到肉眼看到的異常部位，用毛刷對此部位反覆刷蹭後，將毛刷退縮到距活檢孔開口3～5cm處，待支氣管鏡從病人口中取出之後，將毛刷再從活檢孔內送出，毛刷上的分泌物塗在寫有患者姓名的玻璃片上，注意不要塗片過厚，如果一次刷檢要進行多張塗片檢查時，要注意變換毛刷與玻璃片的接觸面，保證每片玻片都塗上標本。
為防止交叉污染，可以使用帶套的毛刷進行刷檢。在進行刷檢時把毛刷從套內送出，刷檢後回縮到套內，由於毛刷有套的保護，被污染的可能性會明顯減少。
③支氣管鏡下取活檢：主要用於支氣管內膜結核，特別是有肉芽增生或淋巴瘺的患者，也是鑑別腫瘤的常用檢查。A.取活檢時應把附在肉芽組織或潰瘍表面的壞死物吸引乾淨，然後在潰瘍的表面或肉芽的基底部取活檢；B.一般可取2～3塊組織，張開鉗子後套用力壓在要取的組織表面，爭取鉗子夾下的組織塊大些；C.活檢後的創面出血，一般不須特殊處理，若出血較多，可在局部注射止血藥物如維生素K11，卡巴克洛（安絡血），酚磺乙胺（止血敏）等藥物；D.對出血較多的患者，注意避免劇烈咳嗽，回病房後如仍有出血，可按咯血處理，靜脈或肌內注入止血藥物；E.標本應立即放在95%乙醇或4%甲醛即10%福馬林溶液中固定，以備檢查。
④支氣管末梢活檢：若病灶不在支氣管鏡可達部位，可以採用支氣管末梢活檢（TBLB），經準備取活檢的肺葉（肺段）支氣管開口，把活檢鉗沿支氣管送達準備活檢的部位。A.若對具體病灶取活檢，應在電視監視下，患者正位與側位時活檢鉗均在病灶內時才可以取活檢；B.若為瀰漫性病灶，則將活檢鉗從準備進行檢查的支氣管送入，直達支氣管末梢，此時會感到有阻力（此時用力要輕，防止用力過猛），然後向外拔出2～3cm，張開活檢鉗取活檢。此種方法所取標本一般應含有黑色的肺組織。
支氣管末梢活檢後應避免患者劇烈咳嗽，一般出血不會太多，如遇較大量出血則按咯血處理。還應注意觀察是否有氣胸出現，因活檢口較小，出現漏氣的量不會太多，一般不須特殊處理。對老年患者尤其合併嚴重肺氣腫者，應嚴密觀察，必要時按氣胸處理。
⑤支氣管旁病變或肺內病灶穿刺：主要針對支氣管旁病灶和肺內病灶取活檢，氣管旁病灶可在透視監視下穿刺，也可以盲穿。A.通過支氣管鏡活檢孔，把穿刺針送入並對準穿刺點，針頭穿破支氣管壁，刺入病灶，如果使用帶芯穿刺針，則應把針芯送到病灶內；B.用力吸引2或3次，拔出針頭，再從支氣管鏡活檢孔取出穿刺針；C.把針頭（如有針芯，把針芯送出）對準玻璃片，從穿刺針尾部快速打進氣體，把已取到的標本從針體內頂出，並均勻地塗在玻璃片上。如要穿刺肺內病灶，則應在透視監視下進行，將穿刺針送入病灶內，並且在透視監視下轉動患者體位，確定針頭確實在病灶內後，反覆進行抽吸。其餘同氣管旁病灶穿刺。
治療
支氣管鏡下治療主要包括大咯血搶救，清理呼吸道，支氣管內膜結核給藥，空洞給藥治療，支氣管內肉芽、瘢痕狹窄和結石的電灼（微波，雷射，冷凍等）治療，支氣管支架，支氣管氣囊擴張。
（1）大咯血：大咯血治療與清理呼吸道均屬搶救性治療。大咯血搶救治療是通過支氣管鏡吸出存留在患者氣管內的凝血塊，儘快恢復氣道的通氣功能。①清理呼吸道是用支氣管鏡準確地吸引走存留在患者氣管內的分泌物、痰液等，使通氣受阻的肺恢復呼吸功能，使不張或通氣不良的肺重新恢復功能；②為保證吸痰（血塊）後患者仍能保持有效咳嗽，以免再次出現肺不張或通氣不良，檢查前及檢查中應儘可能在氣管內少使用麻醉藥物；③大咯血搶救時，患者往往已經神志不清，用支氣管鏡吸血塊時要特別防範患者咬住支氣管鏡；④對於呼吸衰竭的患者，用支氣管鏡吸出分泌物時，要注意呼吸中樞對低氧刺激已經不起作用，僅靠二氧化化碳濃度來刺激和維持呼吸，一旦分泌物被清除，二氧化化碳瀦留減少，則刺激患者呼吸的動力被解除，可引起呼吸驟停。應事先向家屬交代此情況並做好充分準備。
（2）支氣管內膜結核給藥治療：藉助支氣管鏡對支氣管內膜結核進行局部治療，即通過支氣管鏡活檢孔把專用注射器送到內膜有肉芽、潰瘍、瘺口等處，將抗結核藥物異煙肼0.1g或利福平注射液150mg或其他敏感的抗結核藥物注射到以上部位。注射最好從支氣管末梢側開始，藥物儘可能注射到肉芽內或瘺口內。治療後囑患者側臥位（給藥側向下）休息5～10min後再下地活動。每周1次。
（3）空洞內給藥：在透視監視下把一根治療管通過活檢孔一直送達空洞內，然後將利福平或異煙肼等抗結核藥物加上少量賦形劑，通過治療管直接注入空洞內。治療後囑患者側臥位（給藥側向下），休息5～10min後再下地活動。要注意如果不使用敏感藥物，空洞內的細菌會隨注入空洞內的藥物一併咳出，造成結核桿菌播散。
（4）支氣管鏡電灼：電灼與雷射、微波、射頻、冷凍等方法雖然不同，但原理基本一致，都是使組織壞死。支氣管鏡電灼的方法是：在支氣管鏡下把治療導絲（電極）從治療孔送達治療部位，然後進行電灼治療。電灼分為電切與電凝兩種作用，根據以燒灼“切除”為主或止血為主，選擇採用電切或電凝。每一次治療時間不易過長，如有必要可以再次進行。
治療時要注意：
①在電灼治療時要隨時吸出電灼時產生的煙霧，以免因吸入大量煙霧而發生哮喘；
②要儘可能少吸或不吸氧氣，因氧氣濃度過高，有可能引起氣道燒傷；
③電灼要注意解剖方位，不要燒穿氣管壁，造成瘺；
④治療當晚要預防創面組織水腫以免影響咳痰甚至呼吸，可予霧化吸入激素（地塞米松5～10mg加水稀釋到20～50ml，用氧氣或超聲霧化後吸入）或再次進行支氣管檢查，在鏡下對準水腫部位注射或在其表面滴幾滴10%的高滲鹽水，10min後水腫自然消退。
若採用雷射治療，應注意不同顏色的組織吸收雷射量不同，作用的效果也不同。黑色組織吸收量最大，燒灼的強度也最大；白色吸收量最小，燒灼強度也就弱。冷凍治療主要適應證是氣管內腫瘤，尚未用於治療結核病。
（5）支氣管鏡下支架治療支氣管狹窄：使用支架是治療氣管內腫瘤的一種方法，但也有部分學者套用支架治療支氣管狹窄。根據CT檢查結果和氣管斷層片下初步確定支氣管狹窄的部位，如有條件在CT機器上進行三維成像，可較為直觀地確定支氣管狹窄的部位、長度，進一步在支氣管鏡下確定狹窄部位的黏膜情況。選擇適合狹窄段支氣管走向，粗細大致相似，長度超過狹窄段的網狀支架。
支架安放步驟：
①從支氣管鏡活檢孔將特製的導絲放入支氣管，並使導絲超過狹窄部位，然後一邊向氣管內送導絲一邊從患者口腔中取出纖支鏡；
②沿導絲把支架連同支架置入器一起送達狹窄部位，支架的最前端通過狹窄部位後，從支架置入器中推出支架，同時退出置入器。為了準確放置，可在透視監視下進行。
放置支架要注意，有可能因肉芽組織穿過支架網孔再次引起氣道狹窄及金屬疲勞等問題。
（6）支氣管鏡下氣囊擴張治療支氣管狹窄：尚無專用於支氣管擴張的氣囊，臨床上採用心臟或膽囊擴張器來擴張支氣管。具體辦法是在支氣管鏡下，把氣囊送達支氣管狹窄部位，再用注射用水向囊內注射，使壓力達到304～507kPa（3～5atm），有報導可達811～1013kPa（8～10atm）。一般在高壓下持續40s左右，也有報導持續3～4min。反覆進行3～5次後，用力抽出囊內的注射用水，使氣囊完全萎陷後，把氣囊從支氣管鏡活檢孔中取出。治療中要注意氣囊內加壓不要用力過猛，氣囊加壓時間不要過長，以防氣管壁的血管受壓時間過長引起缺血性壞死。如果氣管腔過細，氣囊送不過去，可以用探針或其他方法把管腔擴大後使氣囊可以通過。
