肺曲菌病

肺曲菌病的主要致病菌為煙曲菌，部分致病菌有黃曲菌、棒狀曲菌、土曲菌、黑曲菌、構巢曲菌及花斑曲菌等。本病大多數為繼發感染，原發者罕見。本病在臨床上分為曲菌球、變態反應性支氣管肺曲菌病（ABPA）和侵入性肺曲菌病（IPA）等三種類型。

基本介紹

• 英文名稱：pulmonary  aspergillosis
• 就診科室：呼吸內科
• 常見病因：繼發於肺結核、肺癌、支氣管肺囊腫及結節病等
• 常見症狀：咳嗽、咯血

病因

最常見的類型是曲菌球。曲菌常寄生於肺結核、肺癌、支氣管肺囊腫及結節病等慢性肺部疾病所形成的空腔內。空洞壁和肺組織的周圍部分被破壞，肺泡內有嗜酸性無定形物質、紅細胞、黃褐色球狀物、有隔分支菌絲體、慢性炎細胞浸潤和增生的小動、靜脈，呈瘤樣擴張，無菌絲侵入。ABPA由Ⅰ型和Ⅲ型變態反應的聯合作用所致。吸入的短鏈曲菌孢子存在支氣管分泌黏液中，形成菌絲體；其抗原與IgE致敏與肥大細胞發生特異性結合，釋放介質，導致支氣管痙攣。此外，曲菌抗原與IgG抗體結合形成免疫複合物，在補體參與下導致支氣管破壞、擴張和肺纖維化。IPA見於慢性消耗性疾病、免疫功能降低、菌群失調的患者中。寄生在上呼吸道內的曲菌侵入肺組織，形成多發性膿腫或肉芽腫，病灶邊緣有小動脈栓塞。曲菌侵經肺血管導致血行播散，可累及全身其他臟器。

臨床表現

曲菌球患者可出現咳嗽、咯血症狀，全身症狀不明顯。

ABPA患者常有特異性體質，反覆出現發作性喘息、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血、發熱。兩肺可布滿哮鳴音，受浸潤的肺有細濕囉音。曲菌浸出液作皮內試驗可呈雙相反應：Ⅰ型變態反應在試驗15～20分鐘後，出現風團和紅暈反應，0.5～2小時消退；Ⅲ型變態反應在4～10小時再次觀察，在皮試局部出現Arthus反應，24～36小時消退。

病情嚴重者多為IPA患者，表現為發熱、咳嗽、咳膿性痰、咯血、胸痛、呼吸困難，以及播散至其他器官引起的症狀和體徵。肺部聽診有乾、濕囉音。

檢查

1.胸部X線檢查

過敏型示肺紋理增多或肺部浸潤；侵襲型示支氣管肺炎改變。麴黴菌球常位於空洞內，空洞呈半月形氣影，球體似鐘擺樣隨體位改變而移動。

2.檢驗

（1）痰塗片鏡檢可見菌絲和孢子；

（2）反覆痰培養陽性者對診斷有幫助；

（3）過敏型患者痰中可見大量嗜酸性粒細胞、血總IgE增高；

（4）麴黴菌抗原皮膚試驗、血清沉澱試驗陽性者有助診斷。

診斷

臨床出現發作性支氣管哮喘、周圍血嗜酸粒細胞增多、血清IgE升高、X線示肺浸潤灶，經纖支鏡吸出分泌物塗片有曲菌菌絲，或培養有曲菌生長，可診斷為變態反應性支氣管肺曲菌病。透視下定位、經纖支鏡作肺活檢，對曲菌球和侵入性肺曲菌病有確診價值。

鑑別診斷

1.細菌性肺炎

有高熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等症狀，肺部有濕囉音，白細胞計數升高，X線表現為片絮狀浸潤陰影，需從痰標本、胸液或血液中分離出致病菌確定。

2.病毒性肺炎

病毒性肺炎先出現上呼吸道感染，向下蔓延引起肺部炎症。可誘發細菌感染。需根據咽拭、痰液病毒分離及血清特異性抗體測定確診。

3.肺結核

多見於年輕患者，有潮熱、盜汗等症狀，臨床表現為刺激性乾咳、咳痰，空洞形成後咳嗽加重，痰量增多，可伴咯血。根據胸片檢查、痰或其他標本中找到結核菌。

4.肺膿腫

起病急，臨床表現為高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰或膿血痰、胸痛等症狀。白細胞及中性粒細胞計數增高。X線檢查可見膿腔及液平面。

5.支氣管擴張

常見於青壯年，出現慢性咳嗽、大量膿痰，幼年多有患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等病史。X線胸片可見單側或雙側粗亂及呈捲髮狀陰影。高解析度CT和支氣管碘油造影可確診。

治療

曲菌球對抗真菌藥物治療通常無效，應及早手術治療。

變態反應性支氣管肺曲菌病患者經抗真菌藥物治療，對支氣管內曲菌有一定療效，但易復發。皮質類固醇是目前治療本病最有效的藥物，可抑制變態反應發生，減少痰液，不利於曲菌種植。口服強的松有助於肺浸潤吸收，也可聯用二性黴素B，常用氟美松和二性黴素B加入生理鹽水中霧化吸入。對頑固性患者可作支氣管鏡沖洗，吸出分泌物，保持氣道通暢，提高藥物的療效。

IPA患者採用抗真菌藥物治療。首選兩性黴素B，可聯合利福平口服，兩者聯用有協同作用。也可套用氟胞嘧啶。伊曲康唑抗真菌活性強，對曲菌療效肯定。對於頑固性、復發性、侵入性肺曲菌病患者，病灶局限者可作肺部分切除。

預防

1.在疑有曲菌污染的環境中或真菌實驗室內應作好防護工作，戴防護口罩以免吸入病菌，造成肺部感染。

2.加強防護措施，在粉塵多的地方，需戴口罩，及時處理眼和皮膚的外傷，消除或減少各種誘發因素，積極治療慢性病。