肺動脈瓣反流

肺動脈瓣反流（pulmonary regurgitation）是1995年公布的醫學名詞。

基本介紹

• 中文名：肺動脈瓣反流
• 外文名：pulmonary regurgitation
• 所屬學科：醫學
• 公布時間：1995年
• 審定機構：全國科學技術名詞審定委員會

公布時間

1995年，經全國科學技術名詞審定委員會審定發布。

出處

《醫學名詞 第四分冊》第一版。

病因

生理性的微量或輕度肺動脈瓣反流（PR）在健康人群中較為常見。

中重度的PR常常由各種疾病引起，可分為原發性病因和繼發性病因。

原發性病因包括醫源性因素、感染性心內膜炎、風濕性心臟病、類癌綜合徵和先天性心臟病等因素，原發性PR的人群流行病學尚無確切統計學數據，但在部分先天性心臟病患者中發生率可高達30%，如法洛氏四聯症矯治術後患者及肺動脈瓣狹窄術後患者。

繼發性病因多發生於肺動脈瓣形態正常、但伴有肺動脈擴張和（或）肺動脈高壓的患者，此為PR的最常見原因。

病理生理學

長期來看，慢性明顯的肺動脈瓣反流可導致右心室容量超負荷。右室通過逐漸擴張來代償過度的容量負荷，以維持心排血量；右室進行性擴大最終導致右室功能障礙、繼發的功能性三尖瓣反流，心腔擴大還會進一步導致房性及室性的心律失常和心源性猝死的風險增加。

臨床表現

輕、中度和早期的肺動脈瓣反流（PR）通常無症狀。中、重度肺動脈瓣反流病人早期也常無明顯症狀，後期可發生右心功能不全誘發心力衰竭的症狀和體徵，如肝淤血、腹水及雙下肢水腫等；亦可發生心律失常相關症狀，如頭暈目眩、心悸，甚至暈厥。

部分存在明顯肺動脈瓣反流（PR）的患者，特別是合併一定程度梗阻的，由於右心室每搏輸出量增加，胸骨左緣第二、三肋間隙可聞及收縮期噴射性雜音，但肺動脈瓣反流雜音性質多變，可無雜音及收縮/舒張期雜音，與患者具體的解剖及病理生理相關。

存在嚴重肺動脈瓣反流（PR）的患者，可能在胸骨左緣第二肋間隙發現拉鋸樣雜音。

實驗室檢查及診斷

1 超聲心動圖

超聲心動圖是明確PR的最主要輔助檢查手段，能夠評估肺動脈瓣解剖病變機制、病因、嚴重程度、對血流動力學的影響，以及與PR密切相關的三尖瓣反流及肺動脈高壓情況。

經胸超聲心動圖評估肺動脈瓣返流最常用的方法是綜合運用多種技術，包括對右心室流出道、主肺動脈和肺動脈分支的彩色和頻譜都卜勒觀測。下表展示了超聲心動圖對肺動脈瓣返流嚴重程度的分級標準。

2 心臟核磁共振檢查

心臟核磁共振檢查是對中度以上PR患者的重要檢查方式，該檢查可定量評估PR嚴重程度，右心室大小及功能，該檢查的結果也是評估干預時機的重要參考依據。

3 心導管術

心導管術通常不作為PR患者的常規檢查方案，其主要用於評估伴有明顯肺高壓患者的肺血管阻力，以及經導管肺動脈瓣植入術（PPVI）或外科肺動脈瓣置換術（SPVR）的術前精細評估。

治療

1 對因治療

根據病因選擇相應的治療方案，如肺動脈高壓繼發肺動脈瓣反流，需要鑑別肺高壓原因，以求對原發疾病進行針對性治療。

2 肺動脈瓣置換術

對於適合介入或外科手術干預的病人需要進行各種仔細評估。

目前，PR的手術指征均基於有限的觀察性數據，主要來自法洛四聯症修復後及其他右心室流出道先天性心臟病矯治術後的重度PR患者。

2018年AHA/ACC及2020年ESC指南對於肺動脈瓣反流患者的手術適應證稍有不同，對於存在症狀的重度PR患者，均需要考慮行肺動脈瓣置換術；但對於無症狀的PR患者，需要從運動耐量、右心室收縮功能、右心室擴張程度及右心室收縮壓4個方面進行考量。

而《經導管肺動脈瓣置換中國專家共識2023》中，在結合了上述國外指南的基礎上，對於適合經導管肺動脈瓣置換患者的手術適應證進行了更為細緻的描述：

（1）伴有右室流出道梗阻的先心外科矯治術後並發的中重度或重度肺動脈瓣反流，伴或不伴有右心室流出道梗阻；

（2）解剖學上（包括血管入路）適合；

（3）有右室流出道功能不全相關臨床症狀，包括運動耐量下降、右心衰竭、相關的心律失常導致的症狀（心悸、黑矇、暈厥等）；

（4）或者患者無臨床症狀但有以下任一種情況：

①右心室擴大，心臟磁共振成像測得的右心室舒張末期容積指數≥150 ml/m和（或）右心室收縮末期容積指數≥80 ml/m；

②合併中度及以上三尖瓣關閉不全；

③嚴重右心室功能下降（右室射血分數<45%）或半年內隨訪進行性下降；

④合併嚴重右室流出道梗阻：右心室收縮壓>80 mmHg和（或）右心室收縮壓≥2/3體循環收縮壓力；

⑤有猝死高危因素，如QRS波寬度≥180 ms、電生理檢查可誘發性室速等。