經導管肺動脈瓣置換術（transcatheter pulmonary valve replacement，TPVR），又稱經皮肺動脈瓣置入術（percutaneous pulmonary valve implantation，PPVI），是指在心臟不停跳狀態下，使用X線和（或）超聲影像作為引導，將人工肺動脈瓣通過經導管介入的方式置入到病變的肺動脈瓣處，在功能上完成肺動脈瓣置換的一種微創操作技術。
基本介紹
- 中文名：經導管肺動脈瓣置換術
- 外文名：Transcatheter Pulmonary Valve Replacement, TPVR
療法介紹,適應症,技術背景,效果及優勢,圍術期影像學評估,操作要點,術後管理,
療法介紹
TPVR是最早套用於臨床的經導管瓣膜置換技術，主要用於右心室流出道（right ventricularoutflow tract，RVOT）重建術後並發RVOT功能不全［right ventricular outflow tract dysfunction，RVOTD，定義為肺動脈瓣反流（pulmonary regurgitation，PR）和（或）RVOT梗阻］的患者。
2016年，中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組及中國醫師協會心血管內科醫師分會結構性心臟病學組組織撰寫了《經皮肺動脈瓣置入術中國專家建議》，為TPVR在我國的推廣及發展起到了重要的指導作用。
近年來，TPVR領域在器械研發、循證醫學證據及套用經驗等方面取得了重要的進展。
適應症
（1）合併有RVOT梗阻的先心病外科矯治術後並發的中重度或重度PR，伴或不伴有RVOT梗阻；
（2）解剖學上（包括血管路徑）適合TPVR；
（3）有RVOTD相關臨床症狀，包括運動耐量下降、右心衰竭、相關的心律失常導致的症狀（心悸、黑矇、暈厥等）；
（4）患者無臨床症狀但有以下任1種情況：
① 右心室擴大，心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）測得的右心室舒張末期容積指數（right ventricular end-diastolic volume index，RVEDVi）≥150 ml/m和（或）右心室收縮末期容積指數（right ventricular end-systolic volume index，RVESVi）≥ 80 ml/m；
② 合併中度及以上功能性三尖瓣關閉不全；
③ 嚴重右心室功能下降（右心室射血分數＜45%）或半年內隨訪進行性下降；④ 合 並嚴重RVOT梗阻：右心室收縮壓＞80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）右心室收縮壓≥2/3體循環收縮壓力；
⑤ 有猝死高危因素：如QRS 波寬度≥180 ms、電生理檢查可誘發室性心動過速等。
技術背景
既往，在開發中國家多採用RVOT擴大術（跨瓣補片擴大術或 RVOT疏通術），較少採用帶瓣的血管通道。
前者術後即刻可產生肺動脈瓣反流（PR），後者晚期由於人工瓣膜衰敗也會產生肺動脈瓣反流（PR），可合併或不合併RVOT梗阻（即 RVOTD）。
長期的肺動脈瓣反流（PR），導致右心負荷增加、右心擴大，繼而引起右心衰竭、房性或室性心律失常甚至猝死，同時右心室容量負荷增加引起舒張期室間隔反向運動導致左心功能不全，進而導致患者長期生存期明顯短於健康人。
因此，糾治嚴重肺動脈瓣反流（PR）是有必要的，可改善患者的症狀、逆轉右心室重構、提高患者心功能，並可能延長患者生存期，包括外科肺動脈瓣置換術（surgical pulmonary valve replacement，SPVR）和導管肺動脈瓣置換術（TPVR）。
效果及優勢
經導管肺動脈瓣置換術（TPVR）具有更低的圍術期併發症發生率，及更短住院時間。
經導管肺動脈瓣置換術（TPVR），較外科肺動脈瓣置換術（SPVR）具有創傷小、恢復快等優勢。
在2020年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）先心病管理指南指出，如果患者解剖合適，傾向選擇TPVR。
圍術期影像學評估
準確的影像學評估是TPVR成功的基礎。術前評估的主要目的是明確心臟解剖學特點以篩選符合TPVR適應證的患者，並協助術者選擇恰當的器械型號，確定手術路徑，模擬釋放過程；術中旨在評估瓣膜的準確定位釋放及功能評估；術後旨在評估手術療效及是否存在手術相關併發症。
1 超聲心動圖
超聲心動圖是篩選TPVR適合人群的首選無創影像學評估手段。
1.1 術前測量評估
通過經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）可以對整體心臟及肺動脈瓣的形態學與功能學狀態進行準確判定，為篩選患者及選擇瓣膜型號提供參考依據，同時排除任何相關的心臟病變（房間隔缺損、室間隔缺損等）。
擬行TPVR患者需要完善的主要超聲心動圖參數包括右心室、左心室大小及功能，右心室及肺動脈收縮末期壓力，PR/肺動脈瓣狹窄嚴重程度，RVOT、肺動脈及其分支起始部的內徑和長度等。
1.2 術中監測及術後隨訪
TPVR術中，可通過經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）或TTE即刻評估瓣膜置入後功能及心臟綜合評價。
術後，TTE在早期可協助診斷有無急性或亞急性手術相關併發症，如心包積液、瓣膜位置功能異常等；中長期隨訪可進一步完善TPVR術後患者心臟整體、人工瓣膜形態及功能狀態的評估。
2 CT血管造影（CT angiography，CTA）成像
肺動脈 CTA 通過三維影像，可清楚顯示RVOT-肺動脈的解剖結構，並測量管腔內徑、周長及長度，為瓣膜型號的選擇提供重要參考。
同時，通過CTA三維建模，術者可多角度探查冠狀動脈及毗鄰結構解剖特點以協助評估TPVR術中冠狀動脈受壓的風險。
應注意RVOT-肺動脈有較大彈性，並在收縮期和舒張期內徑有較大變化，因此CTA掃描應該實施心電門控，分別測量心臟收縮末期及舒張末期的數值，綜合考慮作為參考指標。
3 CMR
CMR是評估接受TPVR的PR患者右心室大小、功能及PR的“金標準”。
術前測量評估：CMR主要包括三維穩態自由進動梯度回波序列（3D-SSFP）全心收縮期、舒張期和對比增強磁共振血管造影（CE-MRA）。
其中，3D-SSFP由心臟和呼吸信號觸發，該序列能夠綜合評價左、右心室功能，計算射血分數、舒張末期、收縮末期容積及容積指數，心搏量、心輸出量和心肌質量等。晚期釓增強對評估可能導致惡性室性心律失常的瘢痕組織具有重要意義。
術後隨訪：術後通過CMR可協助評估患者TPVR術後右心室容積及功能的整體改善情況。
操作要點
以國產自膨脹瓣膜為例，闡述TPVR操作要點。
1 一般準備
TPVR一般需要在心導管室或者雜交手術室中，全身麻醉下或局部麻醉經數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及超聲心動圖指引下進行。
穿刺一側股靜脈作為路徑（股靜脈路徑不合適者可選擇頸靜脈），另一側股動、靜脈作為輔路用於術中造影，靜脈注射適量肝素使得活化凝血時間（activated clotting time，ACT）保持在200 s以上。
2 術中評估
送入多功能造影（MPA）導管，行右心導管檢查。送入豬尾導管於右心室或肺動脈處，行造影觀察PR情況以及RVOT、肺動脈及其分支的走行，並測量RVOT、肺動脈、肺動脈瓣環內徑及RVOT、肺動脈長度。造影體位採用左側位及右前斜位加頭位（依據術前CTA確定，將主肺動脈分叉顯示清楚）2個體位分別進行。
將超硬導絲導入肺動脈遠段，沿導絲送入測量球囊導管至RVOT-肺動脈分叉處，將測量球囊打開使其固定在肺動脈內，建議同時冠狀動脈造影觀察冠狀動脈阻塞情況及其與肺動脈解剖的毗鄰關係。
同時，測定球囊的直徑（球囊擴張測試需要2次，測試冠狀動脈阻塞時球囊要膨脹完全，測量瓣膜型號時適度膨脹），觀察球囊的形態，記錄球囊腰部最窄點位置，作為選擇肺動脈瓣規格及確定支架錨定平面的參考依據。
3 型號選擇及瓣膜釋放
根據造影、球囊測量、CTA（CMR）和超聲心動圖測量結果綜合考慮，並參考廠家推薦，選擇合適瓣膜的型號。
其中，球囊測量是最重要的參考方法。沿超硬導絲送入瓣膜輸送系統，將裝配好的瓣膜越過RVOT到達肺動脈分叉處。為了防止可能存在的瓣膜移位及肺動脈阻塞風險，建議瓣膜釋放起始位置相對高位，起始段緩慢釋放以為術者提供一定的調整時間，根據瓣膜形態及周圍結構影響做出一定的調整。
期間反覆造影確認瓣膜的位置並進行微調整，確保瓣膜處在合適位置。以瓣膜不堵塞左、右肺動脈且不深入RVOT為佳。在確認瓣膜位置理想後，完全釋放瓣膜，並退出輸送系統。
4 釋放後評估及處理
進行右心導管檢查，評估右心繫統壓力。行肺動脈造影評估置入肺動脈瓣的功能與位置。
超聲心動圖評估置入肺動脈瓣的功能、位置及併發症情況。冠狀動脈造影評估冠狀動脈的情況。拔除引導鞘管，採用直接壓迫或者“8”字縫合法閉合靜脈穿刺傷口。
5 特殊技巧
順利將輸送系統遞送到肺動脈是該手術最主要難點。可在旋轉推送輸送導管的同時輕輕回撤導絲，有助於輸送鞘管進入肺動脈。
對於一些挑戰病例，可採取一些特殊技巧：
（1）超長大鞘導引，超長的大鞘放置至肺動脈作為輸送系統導引；
（2）輔路支撐技術，在輔路放置超硬導絲及硬長鞘，將RVOT-肺動脈拉直；
（3）PASS（parallel anchor-supporting sheath and snared wire）技術，輔路放置長大鞘、加硬導絲及圈套器，將主路的超硬導絲圈套後推向遠端，加強主路超硬導絲的支撐力。
術後管理
建議術後靜脈套用抗生素3 d，無需其他抗凝適應證者單抗口服抗血小板藥物6個月。
建議術後第 1、3、6、12個月隨訪，此後每年1次隨訪，複查超聲心動圖、心電圖，必要時行CMR，評估瓣膜支架及心臟的結構及功能。應該積極預防感染性心內膜炎發生。
