股骨上端腫瘤切除術及其重建術

手術名稱

股骨上端腫瘤切除術及其重建術

別名

股骨近端腫瘤切除術及其重建術；股骨近段腫瘤切除術及其重建術

分類

骨科/骨腫瘤手術/四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術

ICD編碼

77.6502

適應症

股骨上端腫瘤切除術及其重建術適用於：

1.凡股骨上段的腫瘤和瘤樣病變，經過姑息性手術後又復發，或低度惡性骨腫瘤較為局限，在股骨上段而周圍軟組織尚無廣泛侵犯，可以施行間室外的邊緣性切除或廣泛性切除者，均可施行股骨上段切除術。

2.有時雖為高惡性骨腫瘤，但病程較短，瘤體尚未穿破骨皮質，基本上局限於股骨上段骨皮質範圍內，預計施行股骨上段骨切除可完整切除瘤體者，亦屬手術切除的相對適應證。

禁忌症

1.股骨上段惡性腫瘤已穿破出骨皮質之外，並有較廣泛的局部軟組織受到侵犯，甚至有明顯的遠距離轉移，局段切除已不可能做到相對徹底者。

2.全身情況欠佳不能堅持手術者，以及難以支持術前術後化療者，亦不宜進行手術。

3.局部如有感染、炎症或竇道者。

術前準備

1.全面熟悉病史及各種檢查結果等。

2.惡性腫瘤術前宜進行1～3個療程化療。

3.術前應與有關（放射、病理、麻醉）醫師會診，明確診斷，制定詳細的手術方案、切除範圍、重建的具體方法等。

4.準備充分的血液、器械和假體的選擇、消毒處理等。

5.術前48h可開始使用預防性抗生素。

手術步驟

1.股骨近端腫瘤切除術（resectionofProximalFemurTumor）

（1）顯露股骨上段包括髖關節，由於部位較深，肌肉強大，血供豐富，手術途徑較多，應根據股骨上端腫瘤的位置、種類和大小來選擇手術途徑，施行股骨上段的切除，需顯露的範圍很廣。手術的入路主要是通過大的肌間隙之間進入，使出血的損傷組織減小。

（2）前外側入路：即Smith-Petersen切口。

①切口：順髂嵴切至髂前上棘的外緣，繼續向股前外側方向延長10～12cm，再斜向外側至大腿外側的中線為止，一般20～25cm長。

②順髂嵴外板用骨膜剝離器將闊筋膜張肌、臀中肌自髂翼外板推開。同樣，將髂肌從內板推開用紗布填塞止血。注意保留股外側皮神經。

③從縫匠肌、股直肌外側與闊筋膜張肌內側緣之間分開，在旋股外側動靜脈並行，可鉗夾、切斷、結紮，以便暴露其下的股骨幹。

④在髂前下棘股直肌的起點附麗處切斷，肌腹翻向遠側。顯露出髖關節囊，縱向或“十”字切開髖關節囊，顯露股骨頭。繼續將止於大粗隆上的臀大肌、臀中肌腱，止於後內側小粗隆上的粗大髂腰肌腱均予以切斷，用骨膜剝離器自股骨四周推開附著的股外側肌及粗隆後的諸小肌後，將病人膝屈膝、大腿外展外旋（盤腿）並牽拉使髖關節腔增寬，用彎剪插入關節腔或用小刀均可剪斷股骨的圓韌帶，則股骨上端及粗隆下15cm的範圍，包括腫瘤均被游離出來，按需要的平面用板鋸或鋼絲鋸鋸斷，股骨上段全部切除。

（3）外側入路：即Wastson-Jones切口。

①從髂嵴的前1/3下方開始向後下方切口，經過股骨大粗隆及股骨外側至大粗隆下8cm處切開。

②在臀中肌與闊筋膜張肌之間分離開進入，將臀中肌自大粗隆上切開，並向後上方牽開。即可看清股骨頸的前與側面，如需再擴大顯露的範圍，可把大粗隆從前面劈開，只留後面一薄層相連。

③連同其上附著的肌肉一齊向後上方翻，再將髖關節囊縱向切開。接著，切斷附著在粗隆間線上的肌肉和韌帶，髖關節的外側部分即已充分顯露出來。

④將股直肌在髖前下棘的起點切斷並向遠端翻開，再縱向劈開股外側肌，即能進一步顯露出大粗隆的基部及整個股骨幹上段（包括整個瘤段）。自小粗隆切斷髂腰肌腱及股骨頭凹的圓韌帶，即可牽拉外旋大腿使股骨頭脫位。

⑤用鋼絲鋸在擬定的平面（參考X線片）鋸斷股骨幹，這樣整個股骨上段（包括腫瘤）均被切除。

（4）後側入路：即Osborne或Kocker切口。

①切口從髂後上棘的下外方5cm左右處開始至股骨大粗隆後上方（順臀大肌前緣方向），再轉向股骨後方直下10cm左右。

②切開皮下及深筋膜後，辨認清臀大肌前緣走行方向與臀中肌之間分開。

③大粗隆以下則從髂脛束的後緣切開，內旋大腿並在梨狀肌、孖上肌、孖下肌的起點處將其切斷，在關節囊淺面將諸小肌推開，顯露髖關節囊後面，縱向切開關節囊顯露股骨頭、頸和髖臼邊緣。切斷髂腰肌於小粗隆止點後，自大粗隆後開始順髂脛束後緣用骨膜剝離器將股外側肌剝離並以拉鉤拉向前，股骨幹上段即可顯露。

④根據X線片所示，選擇股骨中或中上1/3合適（距惡性腫瘤最少5cm）處用鋼絲鋸鋸斷，股骨上段腫瘤即被完整切下。沖洗術野，細心止血結紮，選擇合適重建術繼續手術。

2.股骨近段腫瘤切除術後的修復與功能重建術（ReconstructionofFuntionandRepairafterResectionofProximalFemurTumor）

（1）自體骨移植：因骨缺損大，供骨量有限，臨床套用受到一定限制。套用帶旋髂深動、靜脈的大塊髂骨轉位修復股骨上端腫瘤切除後的骨缺損效果較好。

（2）異體大塊植骨與半關節移植：多用於青壯年病人，主要適應證為股骨上端較低惡性腫瘤，或較為局限的惡性腫瘤施行瘤段切除後所致的大段骨缺損。

（3）人工假體置換術：應根據瘤段切除的大小、長短、部位採用定製的人工假體。如Nieder等所設計的馬鞍式股、髖假體，Ⅰ型代替股骨近段，Ⅱ型可代替全股骨切除後的缺損。

術中注意要點

1.由於術野顯露廣泛，常出血較多，一定要準備充足的血源。

2.術中應注意所切除部位內的神經血管損傷。

術後處理

1.密切觀察全身與傷口情況，傷口中一般放置負壓引流，如滲血量不多，可於術後48～72h拔除。加強抗生素的套用，防止傷口感染。切口一般2周左右拆線。

2.術後的肢體制動，如系植骨病例，都必須用髖“人”字石膏或加強夾板固定12～24周，X線片顯示骨癒合可拆除外固定，否則繼續延長固定至骨癒合，有時延遲癒合可達8～10個月之久。如為假體置換內有骨水泥加固，術後可用抗外旋石膏靴或皮牽引保持肢體外展15°以上，防止外旋導致髖關節假體向外向後脫位；術後3周可停止制動，逐步開始練習屈膝、屈髖、在床上坐起，逐步過渡到扶拐下地活動。

3.術後康復性活動，應根據每一個病人具體情況決定，關節活動過晚，易發生膝、髖僵硬、功能喪失。凡植骨病例一定要根據X線片顯示骨癒合影像為準，如活動與負重過早均可產生不良效果。

4.術後應進行支持療法，扶持體力。惡性腫瘤切除術後3周應繼續進行多療程的化療。定期檢查，密切注意是否有局部復發或遠處轉移。