股骨下段切除後的修復與功能重建

基本介紹

• 中文名：股骨下段切除後的修復與功能重建
• 用途：切除股端腫瘤
• 注意事項：注意麻醉
• 科室：骨科

手術名稱

股骨下段切除後的修復與功能重建

別名

股骨下端切除後的修復與功能重建；股骨遠端切除後的修復與功能重建

分類

骨科/骨腫瘤手術/四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術/股骨下端腫瘤切除術及其重建術

ICD編碼

77.6504

適應症

股骨下段切除後的修復與功能重建適用於：

1.腫瘤的部位必須能夠從解剖上廣泛切除，如成骨肉瘤，軟骨肉瘤ⅡA、ⅡB或Ⅲ。

2.病人必須術前術後能進行輔助化療。

3.瘤段切除後，供重建的遠段肢體必須具有再植後優良功能的條件，如保存原有的感覺與運動等。

禁忌症

1.骨腫瘤已侵犯突出骨外，且侵及主要血管神經時。

2.不可能成功地施行廣泛性或邊緣切除時，則不宜選擇這種保存肢體性手術，而應截肢。

3.相對的禁忌證 腫瘤侵犯造成病理性骨折和移位時，腫瘤細胞可通過骨折的血腫超過正常的解剖屏障而擴散；同時，骨折使手術耐受性差，增加了保留肢體存活的危險和術後的各種困難與麻煩。

4.青少年骨肉瘤病人的骨骼尚不成熟，切除1或2根長骨的骨端骨骺板，必將產生肢長不等，也許是相對禁忌證。而以先截肢，以後裝配假肢代更妥。

術前準備

1.術前對病人進行全面的體質檢查，各主要臟器功能、血象等。

2.要使病人有充分的了解和信心，必須反覆給病人及家屬講解手術的大體效果，克服心理障礙，爭取更好的配合。

3.術前要有確切的病理和X線檢查依據，以便確定此手術，並周密計畫，爭取術後確能充分發揮以踝代膝的功能。

麻醉和體位

一般以持續硬膜外麻醉或全麻為適宜。術時病人取仰臥姿式膝後置墊較方便。如病人將進行血管吻合術時，可側臥或半側臥位。

手術步驟

1.切口

在計畫應切除的瘤段近側（距腫瘤邊緣5～10cm或以上）做大腿橫斷的環狀皮膚切口，遠端擬保存段的小腿皮膚切口需做斜行橢圓形切口，使再植吻合口徑的大小腿基本相當。

2.主要血管與神經的處理

大隱靜脈如在腫瘤的間室區之外可以保存，必要時可做一段切除甚至結紮。在大腿下1/3及膕部應最先探查內收肌管，膕窩的股動、靜脈血管束及隱神經是否被包埋在腫瘤之中，如未受影響則可自近端一直游離至小腿脛前、後動脈；其他側支，特別是進出腫瘤區內的血管均予切斷結紮以保證切除腫瘤的徹底性。如主要血管已進出瘤區，則應在瘤區外一定距離處切斷血管，暫時用微型血管夾控制，留待與遠端小腿血管進行吻合再植。瘤端血管一律結紮。主要神經包括坐骨神經，脛前、後神經，腓總神經均應在瘤區切除組織之外，未受侵犯；並將其自近端游離至遠端，以便保證瘤段切除後遠端肢體的良好感覺。否則，遠端肢體失神經支配而麻木，即失去了此項手術的意義。

3.瘤段的肌肉和肌腱的處理

應按Enneking廣泛切除、最少也是邊緣性切除的原則，近端肌肉保留的長度在術前即應較精確的整體設計、計算和測量。術中大小腿的主要肌肉如縫匠肌、股薄肌、股四頭肌、膕繩肌等都應做好標誌。股四頭肌一直要分離到其組合處，按上述原則切除。小腿保留的肌腱，尤其近踝部的肌腱也應一一做好標誌，切勿混淆。

4.瘤段骨的切除與處理

股骨下段與脛骨上段截除的範圍，在術前即應根據臨床和X線片作精確的測量與計算，以使保留的脛骨與股骨連線後踝關節的平面與健側膝關節在同一水平。對於未成年的青少年與兒童，要估計發育速度的不一致兩下肢發生長度差異，可根據其年齡、兄弟姐妹身高與父母的身高作出合適的預測，適當增加長度作為成年後的代償。遠段保留的脛骨與近段股骨相接時應旋轉180°，使足尖向後，足跟朝前方；這樣，即形成足的背伸為新的膝屈功能，接骨面一定要修整密貼並用加壓鋼板或髓內釘固定穩妥牢實。

5.遠段肢體再植

如遠段小腿的血管未切斷，接骨後太長的血管、坐骨神經等可以盤繞迂迴成圈等方式置於肌肉或軟組織中，避免受壓和摺疊阻礙血循的供應。如主要動靜脈均已作切斷，則應爭取在斷血後2h內吻合成功，股動靜脈與遠端脛前後動、靜脈吻合，動靜脈之比以1∶2為好。

6.肌肉的縫合

遠近端肌肉的縫合關係到新關節的動力功能。一般原則是股四頭肌與小腿三頭肌或肌腱對接縫合，以作伸膝的動力肌，股二頭肌腱與踝背伸肌腱對接作屈膝動力肌。也可股直肌加股內側肌與跟腱對接，半膜肌與脛前肌對接，半腱肌與伸長肌腱對接，股薄肌加縫匠肌與腓骨肌對接，股外側肌與脛後肌對接，股中間肌與屈長肌腱對接縫合。

7.皮膚切口的縫合

修整皮瓣，使遠近兩端皮膚對合好，防止縫合的傷口臃腫或張力過大。傷口深部及淺層各放一條橡皮條引流，避免積血。

8.自體植骨修復

脛骨上端半髁翻轉加髕骨植骨是一種就地取材修復和融合膝關節的手術，植骨長度是根據需要從脛骨上端劈開一半取下，一般可比股骨缺損的長度略短，切除關節軟骨，兩側髁部粗大可適當切成與股或脛骨幹一樣粗，倒轉植骨，用特長雙鋼板（或髓內釘固定）。髕骨可切去軟骨面，再切成骨條、填塞於所植脛骨主幹及交接處的間隙。然後，將股四頭肌腱旁組織、腱膜、滑囊及關節囊各層密縫，術野用抗生素，外層放負壓吸引管引流，肢體再加用石膏夾板固定。

9.腓骨加髕骨植骨融合術

手術方式基本上與上法相同。切取腓骨應比股骨的缺損長3～4cm，以便兩端分別插入股骨和脛骨髓腔，脛骨髁兩側較粗大可切去部分骨質連同切下的髕骨切成條，填塞於所植腓骨四周及接頭處。

10.蒂髕骨移植修復股骨單髁缺損術

從髕骨下緣將髕韌帶附著處切斷，並向兩側緣切開向近側分離，使髕骨上極一邊與股內側（或外側）肌相連形成3cm寬的肌蒂，分離時注意儘量保存進入髕骨的血管及其環形動脈，當將股骨單髁切除後即可將帶蒂髕骨軟骨面切除。轉位替代缺損的股骨髁，利用髕骨隆突弧形類似股骨髁的特點，前面的肌膜纖維可起到軟骨面的作用，根據股骨缺損的形態，適當修削部分髕骨內或外側緣，使之密切與股骨所剩的部分相接觸，並用螺釘從水平位釘牢，股骨非關節面與髕骨之間的間隙可取髂骨或異體骨塊填補修復。原股四頭肌腱因髕骨蒂的形成已轉位而造成缺損。修復的方法是將股四頭肌前面的腱膜做皮瓣狀向下翻轉與髕韌帶遠側殘端縫合。這樣不僅可代替原股四頭肌腱，同時關閉了股四頭肌間所留下的空隙。止血後，傷口按層縫合併稍加壓包紮，肢體用石膏夾板固定4～6周，在固定期間鼓勵病人做股四頭肌收縮鍛鍊，情況良好術後1周即可不負重拄拐行走。術後3個月攝X線片檢查，如植骨堅實癒合逐步棄拐，負重練習行走。

11.WanNes旋轉成形術

1930年Borggreve用德文發表，1950年Van Nes重新套用，並用英文發表後而周知於世，被稱Wan Nes旋轉成形術。此術式曾用於膝關節結核、股骨近端病骨缺損（PFFD-proximal femural focal deficiency）的切除後修復。20世紀70年代末Vienna的Kotz用此術式修復股骨下段骨肉瘤切除，繼之Kostnik（1975）、Torode與Gillepie（1983）用此術式治療先天性股骨缺損，Bockmann等（1980）用以修復股骨下段腫瘤切除後的大段缺損至今陸續的報導增多。雖然這個手術在腫瘤外科上還算不上是真正的保存肢體手術，是一種介於截肢與保肢的折衷方式。按照Jacobs，Murry等的方法，將本來是膝以上截肢的功能喪失縮小為膝以下截肢的功能。基本原理是將大腿除坐骨神經以外的絕大部分組織予以徹底切除，必要時膕動、靜脈也可做部分切除重新吻合，小腿旋轉180°，使踝關節代替膝關節伸屈功能，踝的背伸相當於屈膝。足相當於截肢殘端，不少學者報導安裝小腿假肢後功能滿意。Murray（1985）檢查術後病人跑步平穩，上樓時屈膝活動比小腿截肢的病人更優，所以這是一個有價值的手術。

12.股骨下端半關節移植

由於供骨來源有限，所以半關節移植病例尚不太多。但因此手術可以減少病人自體供骨的痛苦和手術時間，如有骨庫或新鮮骨來源，亦為病人樂於接受的手術。手術方法較簡單，應該注意的是所採用的異體骨形態、粗細、長短、側別（左、右）等應與病人切除的股骨下端基本上一致，移植時供骨與宿主骨間可採用階梯或端對端式固定，內固定應堅固穩妥。原有韌帶如能保存應予以修復或利用周圍肌腱為半膜肌、半腱肌、髂脛束等重建“十”字交叉韌帶及膝內外側副韌帶、髂韌帶及股四頭肌腱也可原位縫合以爭取術後膝關節功能有最大的恢復。

13.人工關節置換術

腫瘤骨切除後以假體置換修復骨缺損是治療上一個很大的進步，人工假體置換，由於生物力學上的困難，術後發生併發症如感染，假體鬆動、折斷，皮膚壞死等。

1996年，Unwin等報導Stanmore大型假體替換2082次中，骨腫瘤切除1607例（占77.2%）用於代替股骨近端263次，股骨遠端493次，脛骨近端245次。複查了1001例失敗203例（120個月），占9.8%，其中最主要原因71次是無感染鬆動（骨水泥），認為與病人年齡的關係不大，但與骨切除的百分比和力學因素有關。尤其膝部周圍不如髖部與股骨上端有豐富的肌肉保護，而活動基本上只限於屈伸兩個方向。因此，假體要求有很大的穩定性而又有適度的活動性，單股骨下端的置換，多年來雖已有不少設計的類型，始終未能滿足這些日常活動的要求。為此，近年多主張用代股骨下段的全膝關節置換，用骨水泥充填髓腔加固。

近年為了兒童或青少年假體置換後所出現的股骨生長差異，又設計出可延伸型假體（expandable prosthesis），定期延伸矯正。

術中注意要點

1.在保證瘤段切除徹底的原則下保留血管，如主要血管已被腫瘤包圍，必須隨腫瘤一同切除，重新吻合。

2.遠近端骨段長度應計畫好，在接骨時遠段小腿應旋轉180°，踝關節的水平面替代膝關節平面應與健肢相當。

3.上下段肌肉接合應重新調整組合關係，使新膝關節伸屈功能動力協調，活動自如有力。

術後處理

1.重建的肢體套用石膏固定，術後48～72h可拔除引流條，8～12周X線片複查骨癒合即可拆除石膏。

2.傷後2～3周內肌肉肌腱基本癒合即可開始康復性功能練習，使動作肌肉收縮活動，逐步增加。拆石膏後應加強新膝關節伸、屈的訓練。一般術後2～3個月可安裝小腿假肢，練習步行甚至跑步、上樓梯等。

3.術後3周如傷口癒合好，一般無特殊禁忌即可繼續化療。

併發症

1.早期併發症

傷口皮膚壞死或癒合不良，傷口感染，吻合血管栓塞，個別病人出現短期精神異常等。

2.晚期併發症

骨畸形癒合或骨不連線，肢體長度不均等。