肝多房棘球絛蟲感染

疾病概述

成蟲外形和結構都與細粒棘球絛蟲相似，但蟲體更小，長僅為1.2～3.7mm，平均　2.13mm，頭節、頂突、小鉤和吸盤等都相應偏小，頂突小鉤為13～34個。蟲體常有4～5個節片。成節生殖孔位於節片中線偏前，睪丸數較少，為26～36個，都分布在生殖孔後方。孕節子宮為簡單的囊狀，無側囊，內含蟲卵187～404個。蟲卵形態和大小均與細粒棘球絛蟲難以區別。

常見終宿

肝多房棘球絛蟲的常見終宿主是狐，其次是狗、狼、獾和貓等。在寄生在多房棘球絛蟲和終宿主體內也可同時有細粒棘球絛蟲寄生。

多房棘球蚴主要寄生在野生嚙齒類動物如田鼠、麝鼠、倉鼠、大沙鼠、棉鼠以及褐家鼠體內。在我國見於報導的還有黃鼠、鼢鼠、長爪沙鼠、小家鼠、鼠兔以及氂牛、綿羊等。寄生部位主要是肝。泡球蚴為淡黃色或白色的囊泡狀團塊，常由無數大小囊泡相互連線、聚集而成。囊泡圓形或橢圓形，直徑為0.1～0.7cm，囊泡內有的含透明囊液和許多原頭蚴，有的含膠狀物而無原頭蚴，囊泡外壁角皮層很薄且常不完整，整個泡球蚴與宿主組織間無纖維組織被膜分隔。泡球蚴多以外生性出芽生殖不斷產生新囊泡，長入組織，少數也可向內芽生形成隔膜而分離出新囊泡。一般1～2年即可使被寄生的器官幾乎全部被大小囊泡占據。呈葡萄狀的囊泡群還可向器官表面蔓延至體腔內，猶如惡性腫瘤。人因誤食蟲卵而感染，由於人是多房棘球絛蟲的非適宜中間宿主，人體感染時囊泡內只含膠狀物而無原頭蚴。

當體內帶有泡球蚴的鼠或動物臟器被狐、狗和狼等終宿主吞食後，一般經45天原頭蚴可以發育為成蟲並排出孕節和蟲卵。鼠類常因覓食終宿主糞便而受感染。地甲蟲可起轉運蟲卵的作用，地甲蟲由於喜食狐糞而在消化道和體表攜帶上蟲卵，麝鼠又喜捕食地甲蟲因而受染。

致病原因

人泡球蚴病通常比細粒棘球蚴病更嚴重。病死率較高。與棘球蚴病不同，泡球蚴病幾乎100%原發於肝。肺、腦等其它部位的繼發感染多由血循環轉移而來。由於泡球蚴在肝實質內呈瀰漫性浸潤生長，並逐漸波及到整個肝，對肝組織的破壞特別嚴重，可引起肝功能衰竭而導致肝昏迷，或誘發肝硬化而引起門靜脈高壓，並發消化道大出血而死亡。

由於泡球蚴生長緩慢，感染後一般潛伏期較長。臨床表現最主要是右上腹緩慢增長的腫塊或肝腫大（96.6%）。許多患者有與細粒棘球蚴病相似的肝區疼痛、壓迫、墜脹感等，但觸診時腫塊較堅硬並有結節感。另有腹痛（77.1%）和黃疸（26.1%）以及門脈高壓的表現（10.7%）。幾乎所有病人都表現有肝功能損害，如食欲不振、消化不良等，晚期病人甚至有惡液質現象。本病症狀類似肝癌，但其病程通常很長，這與肝癌不同。

致病機制主要包括泡球蚴直接侵蝕、毒性損害和機械壓迫三個方面。由於泡球蚴在血性壞死、崩解液化而形成空腔或鈣化，呈蜂窩狀大小囊泡內含膠狀物或豆渣樣碎屑，無原頭蚴，故肉眼難以與肝癌鑑別。

詢問病史了解病人是否來自流行地區、有否與狐狸、狗或其皮毛接觸史有一定意義。體檢時發現肝臟腫塊，特別是觸診時發現腫塊質地堅硬又有結節感時更應高度警惕。

用於細粒棘球蚴病的各種儀器和實驗室檢查如X線、B超、CT、同位素掃描和各種免疫學試驗都適用於泡球蚴病診斷。由於泡球蚴周圍缺纖維組織被膜，蟲體抗原很容易進入血液，故免疫診斷效果尤佳。 鑑別診斷首先要注意與肝癌和細粒棘球蚴病相鑑別，其次是與肝硬化、肝膿腫、黃疸型肝炎以及肺癌、腦瘤或腦膠質病等區別。

流行因素

多房棘球絛蟲分布地區比細粒棘球絛蟲局限，主要流行在北半球高緯度地區，從加拿大北部、美國阿拉斯加州，直至日本北海道、俄羅斯西伯利亞，遍及北美、歐、亞三洲的寒冷地區和凍土地帶。

在中國，曾經認為泡球蚴病是罕見疾病，但自1958年首例報導以來，中國各地報導的泡球蚴病人已逾400例，實際感染人數遠超過這一數字。原發病人分布在寧夏、新疆、青海、甘肅和四川。

病毒地址

該病已成為中國西部嚴重危害農牧民健康的疾病之一。現已查明我國有兩個地理流行區：①中部流行區，自寧夏西北部起，橫穿甘肅東部至四川西北部地區，特別是海拔2000～2800m的高寒山區。多房棘球絛蟲循環於狐狸、野狗和多種齧齒動物之間。狐和野狗成為人體感染來源。患者多數是農民，主要因捕獵、飼養狐狸，或剝製狐皮而受感染。藏族民眾因宗教原因不傷野狗並餵飼它們，造成野狗成群，到處流竄，人則因與野狗接觸而感染。②西部流行區：呈散點狀分布在新疆23個縣和青海17個縣，病人分布與野生紅狐分布地區一致，患者多是牧民，感染主要是因為獵狐，也可能通過飲水等間接方式感染。這些地區往往同時也有細粒棘球蚴病流行。　

感染分析

①首先是有多房棘球絛蟲在野生動物中的存在，形成自然疫源地；②其次是人在狩獵等生產活動中誤食蟲卵，造成直接感染，如獵狐、飼養狐和加工、買賣毛皮製品等。狐皮的交易和販運並可能造成泡球蚴病擴散；③蟲卵污染環境如土壤、植物、蔬菜和飲用水引起間接感染。狐和狗糞中的蟲卵抗寒能力很強，在嚴冬的冰雪中仍保持活力，故冬季牧場上的牧人以融化的冰雪作為唯一飲用水即是受感染方式之一。

防治原則

滅狐和消滅野鼠是根除傳染源的主要措施。實施中要注意將動物屍體焚燒或深埋，野狗也應殺滅或控制，對家犬則應定期驅蟲。 加強衛生宣傳教育，使民眾認識和了解泡球蚴病的危害和預防方法。流行區應對人群進行普查，使用免疫學試驗和X線、B超等手段可早期發現病人，以便及時根治。

肝多房棘球絛蟲感染

注意個人防護，講究個人及飲食衛生，生產及生活中注意防止蟲卵污染。因蟲卵耐寒而怕熱，對污染的器具物品可用熱力消毒。 泡球蚴病的治療主要靠手術，故應爭取早期診斷，許多病人直到出現明顯症狀如肝硬化、黃疸和門脈高壓才就診時往往已錯過手術根治時機。藥物治療可使用丙硫苯咪唑、甲苯咪唑和吡喹酮等。

肝多房棘球絛蟲感染

病原研究

肝多房棘球絛蟲的病原是由抗原誘生的Th1型細胞因子，在抗寄生蟲感染的防禦機制中能抑制Th2型細胞因子的分泌，主要通過增強巨噬細胞吞噬功能和限制細胞內寄生原蟲的增殖發育等方式控制感染。王昌源等用多房棘球絛蟲ELP重組蛋白疫苗免疫BALB/c小鼠可使小鼠淋巴細胞產生IFNγ，誘生Th1型免疫應答，提示IFNγ檢測是研究免疫應答較敏感的指標。有資料表明對治療成功的棘球蚴病患者，具有低水平的IL10、IL4，伴有高水平的IFNγ；反之對治療通常無反應。本研究中，4種不同的疫苗免疫方式產生的IFNγ水平均明顯高於PBS對照組，皮下注射組明顯高於肌肉注射組、鼻腔黏膜接種組以及口服接種組，提示rBb?EmⅡ/3?Em1433疫苗免疫可誘生IFNγ為主的Th1型細胞免疫應答，增強宿主抗泡球蚴感染。 IL12主要由單核/巨噬細胞、NK細胞和B細胞分泌，是一種多活性的細胞因子。IL12基因敲除鼠不僅脾細胞分泌IFNγ的能力下降，而且其巨噬細胞的吞噬調理作用也明顯低下。本研究發現，皮下注射組和鼻腔黏膜接種組的IL12水平明顯高於PBS對照組，可見rBb?EmⅡ/3?Em14?3?3疫苗免疫後可增加小鼠IL12水平，高水平的IL12能夠啟動感染早期以分泌高水平IFN?γ為主的Th1細胞免疫應答反應，IFN?γ還具有進一步促進巨噬細胞分泌IL?12的能力，這樣在IFN?γ和IL?12之間形成一種正反饋放大效應。

肝多房棘球絛蟲感染

TNF?α是由活化的巨噬細胞和T細胞分泌的細胞因子，能激活T細胞，刺激B細胞產生抗體，刺激單核巨噬細胞產生IL?1和TNFα，並促進分泌IL?2和IFNγ。本研究中，皮下注射組、肌肉注射組和鼻腔黏膜接種組TNF?α水平明顯高於PBS對照組，可以提示rBb?EmⅡ/3?Em14?3?3疫苗免疫小鼠原頭節攻擊後TNFα水平可顯著增加，TNF?α通過活化巨噬細胞產生大量的活性氧自由基O-2、H2O2和NO等殺傷寄生蟲，達到保護宿主的目的。此外，TNF?α與IFN?γ還存在協同作用，這與本實驗測定的TNFα和IFNγ的變化規律相符。

IL10是由Th2細胞產生的一種細胞因子合成抑制因子，可抑制Th1細胞克隆合成細胞因子，促進B細胞增殖分化和產生抗體，具有雙向調節作用。Sturm等發現多數泡型棘球蚴病患者有IL5增高，在IgG和IgG4高水平的患者血清中IL?4、IL?5、IL10水平也相應增高。IL10的作用使寄生蟲得以逃避宿主的免疫攻擊，同時避免宿主的免疫損傷。李富榮等研究發現AE患者疾病的嚴重程度與Th2細胞因子的表達水平有關。本研究發現，皮下注射組和肌肉注射組IL10水平明顯低於PBS對照組，提示rBbEmⅡ/3?Em14?3?3疫苗免疫後可抑制IL10的分泌，降低Th2型細胞因子引起的病理損傷，抑制泡球蚴在宿主體內的生長。

肝多房棘球絛蟲感染

綜上所述，本研究用重組Bb?EmⅡ/3?Em14?3?3疫苗免疫小鼠，原頭節攻擊後，可誘導IFNγ、IL?12、TNFα等Th1型細胞因子的分泌增加，激活巨噬細胞和NK細胞，促進Th和Tc細胞的增殖分化和成熟，增強它們殺傷泡球蚴的作用；同時可抑制IL10等Th2型細胞因子的分泌，限制宿主細胞內泡球蚴的增殖發育，從而增強保護性免疫效應。4種不同的免疫途徑相比，皮下注射組的免疫效果更佳，可能與接種劑量以及不同接種途徑將抗原提呈給免疫系統的效力不同有關。每個ConA或LPS刺激組和EmAg刺激組細胞因子水平明顯高於相應的原液組，提示脾細胞在體外被抗原刺激下，可分泌更高水平的細胞因子，發揮各自的生物學效應，加強宿主抗多房棘球絛蟲感染的保護性免疫反應。