基本介紹
- 西醫學名：職業性三硝基甲苯中毒
- 其他名稱：TNT中毒
- 主要病因：中毒
- 多發群體：職業性TNT接觸者
- 傳染性：無傳染性
發病原因,職業接觸,毒代動力學,發病機制,臨床表現,診斷及鑑別診斷,應急處理,疾病治療,疾病預後,疾病預防,飲食注意,疾病護理,併發症,專家觀點,
發病原因
（1）三硝基甲苯呈灰黃色針狀結晶；熔點82℃，沸點240℃；溶於乙醚、丙酮、苯和脂肪，不溶於水；受到壓力時可發生爆炸。
（2）三硝基甲苯目前主要用於製造炸藥。以粉塵和蒸氣態經皮膚及呼吸道吸收，尤在夏季，氣溫高，濕度大，暴露皮膚面積增加，經皮膚吸收更容易。
（3）三硝基甲苯的主要靶器官是眼的晶體、肝臟和血液系統，可直接進入眼前房液，使晶體可溶性蛋白發生變性混濁。高濃度時形成高鐵血紅蛋白血症。
職業接觸
TNT俗稱黃色炸藥。主要用於國防工業上；在採礦和開鑿隧道時多用含10%TNT的硝銨炸藥。因此在製造硝銨炸藥時，在粉碎、球磨、過篩、配料及裝藥等生產工藝過程中，都可接觸大量TNT粉塵或蒸氣，在運輸、保管及使用過程中也可接觸到TNT粉塵。TNT還可用作染料和照相藥品的中間體。
毒代動力學
1．吸收 TNT可經皮膚、呼吸道及消化道進入人體內，但在生產勞動中職業接觸主要經皮膚吸收和呼吸道吸入。由於TNT有親脂性易吸附在皮膚表面，特別在夏季，氣溫高，濕度大，工人暴露的皮膚面積大，易經皮膚吸收。職業接觸TNT時皮膚是主要吸收途徑，經皮膚吸收是當前TNT慢性中毒的主要原因。
2．分布 TNT在體內的分布取決於進入途徑。動物實驗表明，在經口染毒條件下，14C-TNT以低含量較均勻地分布於全身，肝、腎與血液含量不到1%，但消化道濃度較高；經皮吸收後，肌肉含量較多，而肝、腎濃度較低；經氣管注入後．所有機體器官中皆有較高的14C-TNT濃度。給小鼠一次腹腔注射3H-TNT後，TNT廣泛分布於肝、腎、腦、辜丸及眼等組織。TNT在晶狀體、房水和肝臟內平均滯留時間(MRT)較長，分別為32.66、26.71、
22.21h。
3．生物轉化 進入體內的TNT除一部分以原形經尿排出體外，主要轉化途徑為；①氧化還原；部分經硝基還原，最終形成氨基，部分經甲基氧化為羧基。⑦TNT的苯環氧化成酚類化合物。⑦結合反應，TNT的多種代謝產物與葡萄糖醛酸結合。
4．排泄 TNT及其代謝產物主要經尿排泄，尿糞排泄比為5：1。接觸TNT工人尿內可分離檢出近10種TNT代謝產物，其中尿半排期為0.81天，24h尿糞TNT排出量占5天總排出量的90%以上。以4-氨基-2，6-二硝基甲苯(4-A)含量最高(50%)，其次為2-氨基-4，6-二硝基甲苯(2-A)、2，4二氨基-6硝基甲苯(2，4-DA)和2，6-二氨基-4-硝基甲苯(2，6-DA)。故尿中4-A和TNT含量可作為職業接觸者的生物監測指標。國際勞工組織(ILO)1983年提出尿中4-A 30mg/L作為職業接觸TNT的生物接觸限值。
發病機制
TNT主要毒作用為肝、晶狀體、血液和神經系統損害。
1．白內障 眼晶狀體是TNT慢性損害主要靶器官之一，可引起中毒性白內障，發病初期主要為晶狀體周邊部環形暗影，重者中央部出現環形或圓盤狀混濁。裂隙燈下可見混濁為多數淺棕色小點聚積而成，多位於前皮質和成人核之間。整個皮質部透明度降低。關於TNT致白內障形成機制尚不清楚，有人認為白內障的形成是由於TNT所致體內MetHb沉積於晶體或TNT代謝產物沉積於晶體所引起。但TNT如何進入前房和晶體內看法不一，有的認為是通過血流進入晶體；有的認為是通過眼局部作用。也有人認為眼血管失調與晶體代謝關係密切的血-眼屏障受損為中毒性白內障形成的基本原因。而循環於血液-前房的TNT及其代謝產物，通過其自由基的脂質過氧化作用，使晶體囊通透性改變，並使晶體深部基質受累是加速白內障發展的另一原因。有人認為中毒性白內障的發生與TNT本身有直接關係；還有人認為白內障的發生是TNT造成全身中毒的後果之一。既往曾用多種種屬動物建立TNT性白內障動物模型，均末成功。最近報導用皮下注射TNT15個月，可誘發大鼠白內障，但不易複製成功。
2．肝病 TNT對肝損害的急性病理改變主要是肝細胞壞死和脂肪變性；慢性改變主要是肝細胞再生和纖維增生。其肝損害機制可能是TNT與體內胺基酸結合，導致胺基酸缺乏，肝細胞營養不良所致。TNT在體內可轉化為硝基自由基，並使活性氧形成顯著增加，可誘發脂質過氧化與細胞內鈣穩態失調，可以此解釋TNT對其兩個主要靶器官肝和晶體損害的發病機制。
用TNT給大鼠染毒後，體內谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活力水平下降，除眼外，脂質過氧化物(LP)水平皆升高，GSH-Px降低可導致Hb和晶狀體蛋白的廣泛氧化及肝實質損害等。另外，大量動物實驗證明，TNT具有明顯致畸、致癌、致突變作用，接觸人群中中毒性肝病並發肝癌國內外亦有報告，值得重視和進一步探討。
臨床表現
在生產條件下，TNT急性中毒很少見，以慢性中毒為主，1979年全國5種職業中毒普查，接觸TNT作業工人42020名，中毒患病率為3.99%。
(1) 輕度中毒：患者有頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、食欲不振、上腹部痛，面色蒼白，口唇、鼻尖、耳廓、指(趾)端紫紺，尿急、尿頻和排尿痛等。
(2) 重度中毒：除上述症狀加重外，病人意識不清，呼吸淺表、頻速，大小便失禁，瞳孔散大，對光反應消失，角膜及腱反射消失，嚴重者可因呼吸麻痹死亡。
2．慢性中毒 長期接觸TNT可致慢性中毒．主要損害肝、眼晶狀體、血液等。
(1) 消化系統表現：除有乏力、納差、噁心、嘔吐、厭油、腹痛和便秘等外，主要表現為肝腫大、肝區痛，多無黃疸，肝功能試驗可異常，主要包括血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、γ-谷氨醯轉肽酶(γ-GT)、血清肝膽酸(CG)、血清轉鐵蛋白(TF)和前白蛋白(PA)、色氨酸耐量試驗(ITTT)、吲哚氰綠滯留試驗(ICG)等。
(2) 眼晶狀體改變：形成TNT中毒性白內障，開始於雙眼晶狀體周邊部呈環形混濁、環為多數尖向內，底向外的楔形混濁融合而成，進一步晶體中央部出現盤狀混濁。
TNT白內障特點是：
a.一般接觸TNT工齡6個月~3年可發生白內障。工齡越長發病率越高，10年以上工齡為78.5%，15年以上高達83.65%。
b.白內障形成後，即使不再接觸TNT，仍可進展或加重，脫離接觸時未發現白內障的工人數年後仍可發生。
c.一般不影響視力，但晶體中央部出現混濁，可使視力下降。
d.TNT白內障：與TNT中毒性肝病發病不平行。
(3) 血液系統改變：據國內調查長期接觸低濃度TNT很少見有血液系統改變。但有報導認為接觸TNT工人平均紅細胞容積增高，平均紅細胞血紅蛋已含量和平均紅細胞血紅蛋白濃度顯著降低。
(4) 皮膚改變：有的接觸TNT工人出現“TNT面容”，表現為面色蒼白、口唇、耳廓青紫色。另外手、前臂、頸部等裸露部位皮膚產生過敏性皮炎，黃染，嚴重時呈鱗狀脫屑。
(5) 生殖功能影響；接觸TNT男工有性功能低下(性慾低下、早泄與陽萎等)。精液檢查：精液量顯著減少，精子活動率<60%者顯著增多，精子形態異常率增高。接觸者血清睪酮含量顯著降低。女工則表現為月經周期異常，月經量過多或過少，痛經等。
(6) 其他：接觸TNT工人可有尿蛋白含量明顯增高，細胞免疫功能降低，心肌勞損，心電圖示竇性心動過緩及不齊、P-R間期延長、左室高電壓等改變。
診斷及鑑別診斷
1．診斷原則
(1) 急性中毒：有急性TNT中毒史；臨床表現，特別是口唇、耳廓及指端發紺。實驗室檢查血液中校出MetHb和Heinz小體有助於診斷。
(2) 慢性中毒：有密切的職業接觸史，突出肝損害和眼晶狀體改變特點，結合現場勞動衛生學調查，包括車間空氣中TNT濃度，皮膚污染情況和尿中TNT及其代謝產物監測等資料進行綜合分析，並排除其他病因引起的肝損害方可診斷。
2．慢性TNT中毒診斷及分級標準
(1) 觀察對象：具有下列表現之—可列為觀察對象：
1) 三硝基甲苯作業者出現乏力、食慾減退、噁心、厭油、肝區痛等症狀，肝大質軟、壓痛、叩癰不明顯，肝功能試驗正常。
2) 肝病症狀不明顯，肝大、質度無改變，肝功能試驗正常但已出現三硝基甲苯白內障。
3) 臨床症狀不明顯，肝不大，但多次肝功能試驗異常。
(2) 輕度中毒：具有下列表現之一者，可診斷為輕度中毒。
1) 出現乏力、食欲不振、噁心、厭油、肝區痛等症狀，肝大質軟或韌，有壓痛或叩痛，肝功能試驗異常。
2) 在動態觀察中肝大並出現以下條件之一者，可以明確診斷；
A．肝進行性增大，質軟或韌，有壓痛或叩痛；
B．肝大小與質度雖無進行性改變但臨床症狀明顯，B型超聲提示肝炎圖像，並出現三硝基甲苯白內障或肝功能試驗出現異常。
(3) 中度中毒 具有下列表現之一者，可診斷為中度中毒：
1) 肝大、質韌、肝功能試驗異常達半年以上。
2) 在輕度中毒基礎上出現脾腫大。
(4) 重度中毒 具有下列表現之一者，可診斷為重度中毒：
1) 在中度中毒基礎上，出現血清總蛋白或白蛋白進行性下降，白蛋白/球蛋白比例明顯異常；
2) 肝硬化。
應注意與病毒性肝炎、早期老年性白內障、先天性白內障、三硝基酚和萘引起的中毒性白內障等疾病相鑑別。
應急處理
1、泄漏應急處理
隔離泄漏污染區，周圍設警告標誌，切斷火源。建議應急處理人員戴好防毒面具，穿化學防護服。冷卻，防止震動、撞擊和摩擦，避免揚塵，使用無火花工具小心掃起，轉移到安全場所。也可以用大量水沖洗，以稀釋的洗水放入廢水系統。如大量泄漏，用水潤濕，然後收集、轉移、回收或無害處理後廢棄。
廢棄物處置方法：用焚燒法。廢料溶於丙酮後再焚燒，焚燒爐要有後燃燒室，焚燒爐排出的氧化通過鹼洗滌器除去有害成分。
2、防護措施
呼吸系統防護：空氣中濃度較高時，佩戴防毒面具。緊急事態搶救或逃生時，佩戴自給式呼吸器。
眼睛防護：戴安全防護眼鏡。
防護服：穿緊袖工作服，長筒膠鞋。
手防護：戴橡皮膠手套。
其它：工作現場禁止吸菸、進食和飲水。工作後，淋浴更衣。保持良好的衛生習慣。進行就業前和定期的體檢。
3、急救措施
皮膚接觸：立即脫去污染的衣著，用肥皂水及清水徹底沖洗。
眼睛接觸：立即提起眼瞼，用大量流動清水或生理鹽水沖洗。
吸入：迅速脫離現場至空氣新鮮處。注意保暖，呼吸困難時給輸氧。呼吸及心跳停止者立即進行人工呼吸和心臟按壓術。就醫。
食入：誤服者給漱口，飲水，洗胃後口服活性炭，再給以導瀉。就醫。
滅火方法：霧狀水。禁止用砂土壓蓋。
疾病治療
1．急性中毒的治療 可給予維生素c1.0加入50%葡萄糖液40m1中靜脈注射，或維生素c 2.5~5.0g加入5%葡萄糖溶液500m1中靜脈滴注，每日一次。出現皮膚黏膜紫紺者可給予亞甲藍50mg(1~2mg/kg)加入25%葡萄糖液20m1靜脈滴注。
2．慢性肝病的治療 根據病情可選用葡萄糖醛酸內酯0.1g，每日3次；聯苯雙酯25mg，每日3次，口服。維生素C 2.5g加10%葡萄糖液500mL靜脈滴注，每日1次。複方甘草酸苷50mg，每日3次。
3．白內障的治療 目前無特效藥物．可用氨肽碘、吡諾辛鈉等眼藥水滴眼。
4．對症及支持療法。
疾病預後
1. 急性TNT中毒，輕度中毒一般預後良好，重度中毒是短期內接觸大量TNT，嚴重者可因呼吸麻痹死亡。
2. 職業性慢性TNT中毒性肝病的預後與其它職業中毒性肝病相比，症狀較輕，體徵方面如肝的質度改變較少，雖脾腫大較多，有6.48%的病人可加重成肝硬化，早期病人及時脫離現崗位休息治療，大部是可以恢復的。
疾病預防
1．改革生產工藝及設備，特別是炸藥生產廠的球磨和裝藥車間應大力降低TNT粉塵濃度；加強通風排毒措施，改善工作條件和作業環境，儘量避免或減少接觸TNT。
2．嚴格操作規程．建立、健全各項安全生產制度。
3．加強個人防護和個人衛生 穿“三緊”工作服，帶防塵口罩等。嚴禁在車間內進食、飲水。工作完畢後應溫水淋浴，可使用10%亞硫酸鉀肥皂洗浴，以除去TNT 污染。
4．加強健康監護 就業體檢和每年一次定期體檢，特別注意肝(包括肝功能)及眼晶體的檢查。根據情況可實行工種輪換制。
5．職業禁忌證 肝炎病毒攜帶者，肝膽疾病，眼晶狀體混濁或白內障，血液病及嚴重的全身皮膚病。
飲食注意
因TNT損害晶狀體、肝和血液系統，飲食方面多避免損害肝臟等食物，可清淡飲食，多食些補血的食物，如大棗、動物肝臟等，富含維生素及抗氧化的食物。
疾病護理
首先消除患者的焦慮與悲觀情緒。多鼓勵患者，給予其信心。
