老年人支氣管哮喘

症狀體徵

1.症狀  典型的支氣管哮喘，發作前有先兆症狀如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等，如不及時處理，可因支氣管阻塞加重而出現哮喘，嚴重者可被迫採取坐位或呈端坐呼吸，乾咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現發紺等。但一般可自行或用平喘藥物等治療後緩解。某些患者在緩解數小時後可再次發作，甚至導致哮喘持續狀態。此外，在臨床上還存在非典型表現的哮喘。如咳嗽變異性哮喘，患者無明顯誘因咳嗽2個月以上，夜間及凌晨常發作，運動、冷空氣等誘發加重，氣道反應性測定存在有高反應性，抗生素或鎮咳、祛痰藥治療無效，使用支氣管解痙劑或皮質激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。

2.體徵  被動體位，喜坐位，可伴大汗，呼吸頻率增加，可＞30次/min，動用輔助呼吸肌，三凹征，肺部聽診可聞及喘鳴音，常見於呼氣末期。出現奇脈，心率增快，胸腹反常活動和發紺均見於重症哮喘患者。無論何種哮喘，輕症可以自行緩解，緩解期無任何症狀及異常體徵。

飲食保健

(1)忌酒、忌過鹹食物。酒和過鹹食物的刺激，可以加強支氣管的反應，加重咳嗽、氣喘、心悸等症狀，誘發哮喘。

(2)多吃高蛋白食物如瘦肉、肝、蛋、家禽、大豆及豆製品等，增加熱量，提高抗病力。消化功能不好的人要少吃多餐。

(3)多吃含有維生素A、C及鈣質的食物：含維生素A的食物有潤肺、保護氣管之功，如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿L、韭菜、南瓜、杏等;含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、捅、柚、番茄、青椒等;含鈣食物能增強氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。

(4)根據自己平日身體狀況，針對性地選擇食品。如痰多、食少、舌苔白，宜選食南瓜、蓮子、山藥、糯米、芡實等來補脾;如四肢發冷、小便清長、腰酸，宜選食狗肉、麻雀肉、胡桃、牛睪丸、羊肉來補腎;如有多汗、易感冒，宜選食動物肺、蜂蜜、銀耳、百合來補肺。

(5)用明礬60克，食醋50毫升，研明礬成末，加醋調勻，睡前洗腳後，用紗布貼在腳心(雙腳湧泉穴)，晨起後取下。每日或隔日1次，堅持1月以上，有很好的預防效果。

(6)常喝咖啡：咖啡因能擴大支氣管通道，減少或防止支氣管哮喘症狀，喝咖啡多的人，哮喘發作的可能性小。l天喝3杯咖啡，產生的擴張支氣管的作用，相當於使用氨茶鹼的標準用量，因而咖啡對支氣管哮喘患者有益。

預防護理

哮喘的預防分三級：

一級預防，旨在通過祛除危險因素而預防哮喘。

二級預防，是在無症狀時進行早期診斷和治療，防止哮喘病情發展。

三級預防，為積極的控制哮喘症狀，防止病情惡化，減少併發症。

危險因素及干預措施：

1.哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度70%～80%，因此遺傳是重要的危險因素，擇偶時應作遺傳諮詢。如父母雙方均為易患性者，其子女也是易患性者的可能性遠大於父母僅一方者，因此，應避免選擇易患性者為配偶。血型與哮喘發病也有一定相關性。A型血的人易患哮喘和過敏性鼻炎，而O型血者患這類病的可能性比A型血者少得多。

2.控制環境促發因素  主要是確定、控制並避免接觸各種變應原，職業致敏物和其他非特異性刺激因素。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。職業致敏物如甲苯二異氰酸醋、鄰苯二甲酸鋅、乙二胺、青黴素、蛋白酶、澱粉酶、蠶絲、動物皮屑或排泄物等。此外，非特異性的尚有甲醛、甲酸等。另外，一些特異性和非特異性吸入物也可誘發哮喘。前者如塵蛹、花粉、真菌、動物毛屑等；非特異性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯、氨等。當氣溫、濕度、氣壓和(或)空氣中離子等改變時可誘發哮喘，故在寒冷季節或秋冬季節改變時較多發病。

3.精神因素  病人情緒激動、緊張不安、怨怒等，都會促使哮喘發作，一般認為它是通過大腦皮質和迷走神經反射或過度換氣所致。因此應對老年人進行心理治療，加強自我管理、自我放鬆、自我調整。

4.避免呼吸道感染  哮喘的形成和發作與反覆呼吸道感染有關。哮喘患者中，可存在有細菌、病毒、支原體等的特異性IgE，如果吸入相應的抗原，則可誘發哮喘。病毒感染後可直接損害呼吸道上皮，致使呼吸道反應性增高。有學者認為病毒感染所產生的干擾素、IL-1使嗜鹼粒細胞釋放的組胺增多。因此在日常生活中應注意保持室內空氣新鮮、流通。在易感期內儘量避免出入公共場合。增強自身抵抗力，及時添加衣物，在寒冷季節戴口罩。

5.哮喘與藥物  有些藥物可引起哮喘發作，如普萘洛爾等因阻斷β-腎上腺素能受體而引起哮喘。2.3%～20%哮喘患者因服用阿司匹林類藥物而誘發哮喘，稱為阿司匹林哮喘。患者因伴有鼻息肉和對阿司匹林耐受低下，因而又將其稱為阿司匹林三聯症。患者對其他解熱鎮痛藥和非甾體抗炎藥可能有交叉反應。老年人為治療心腦血管病需服用阿司匹林、β2受體阻斷藥，為避免哮喘發作應權衡利弊，選擇性用藥。

6.吸菸  老年哮喘患者中有吸菸史者占60%左右，多數患者在多年吸菸的基礎上才形成哮喘。正是由於常年吸菸導致了氣道高反應性，老年人應避免吸菸，儘早戒菸。

7.社區干預    鼓勵患者與醫護人員建立夥伴關係，通過規律的肺功能檢測客觀評價哮喘發作程度，避免和控制哮喘誘發因素，減少復發，制定哮喘長期管理用藥計畫，制定發作期處理方案，長期定期隨訪保健。

病理病因

目前哮喘的病因還不十分清楚，大多數認為與多基因遺傳有關，受遺傳因素和環境因素的綜合作用。

許多調查資料表明，哮喘患者親屬患病率高於群體患病率，並且親緣關係越近，患病率越高；患者病情越嚴重，其親屬患病率也越高。哮喘患者的雙親大多存在不同程度的氣道高反應性。目前哮喘的相關基因尚未完全明確，有研究表明存在有與氣道高反應性、IgE調節和特應性反應等相關基因，這些基因在哮喘的發病中起著重要作用。

病毒性呼吸道感染(如鼻病毒、流感病毒)為老年哮喘發作的常見誘因。而老年人全身和局部免疫功能降低，易反覆發生呼吸道感染。反覆的呼吸道感染可損傷氣道上皮，導致氣道高反應性(BHR)。有報導84.4%晚發老年哮喘由急性上呼吸道感染誘發。老年人患心血管疾病者多，套用β受體阻滯劑，如普萘洛爾、吲哚洛爾、噻肟心安、美托洛爾、醋丁醯胺等的機會增加。長期使用β受體阻滯劑可使氣道β2受體功能減退，可阻斷支氣管平滑肌β2受體而誘發或加重哮喘，老年人套用阿司匹林防治缺血性心臟病，腦血管血栓等機會較多。套用布洛芬、吲哚美辛等非皮質激素類抗炎藥物的機會多，此類藥物可抑制花生四烯酸的代謝過程使白三烯合成增加而導致哮喘。因此有些老年患者的哮喘誘發和加重可能是套用阿司匹林或非皮質激素類解熱鎮痛劑的結果，也有些老年哮喘或與鼻竇炎、多發性息肉病相關，老年哮喘的自發緩解率較低，Bronnimann等對一組老年哮喘追隨觀察數年，消退率僅19%，而兒童哮喘的消退率達50%。57%老年人易發生胃-食管反流，而微量誤吸可致迷走神經反射引起支氣管收縮和痙攣。

疾病診斷

老年哮喘通常以氣促和喘息為主要症狀，亦有一些患者沒有喘息，而只有咳嗽或氣促，所以要注意與COPD、心源性哮喘、泛細支氣管炎、上氣道阻塞性疾患(如氣管腫瘤可狹窄等)、自發性氣胸等疾病鑑別。通過詳細的病史、體檢、胸部X線、肺功能和對藥物的反應等，通常鑑別不難。

檢查方法

實驗室檢查：

1.血常規檢查  發作時可有嗜酸粒細胞增多。如並發感染時可有白細胞總數增高，分類中性粒細胞比例增高。

2.痰液檢查  塗片在顯微鏡下可見較多嗜酸粒細胞，尖棱結晶(Charcort-Leyden結晶體)，黏液栓(Curschmann螺旋體)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合併呼吸道細菌感染，痰塗片革蘭染色，細菌培養及藥物敏感試驗有助於病原菌診斷及指導治療。

3.血氣分析  哮喘發作時如有缺氧，可有PaO2降低，由於過度換氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現呼吸性鹼中毒。如重度哮喘，氣道阻塞嚴重，可使CO2儲留，PaCO2上升，表現為呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合併代謝性酸中毒。

4.呼吸功能檢查  在諸多肺功能檢測指標中，呼氣峰值流速(PEFR)和第一秒用力呼氣量(FEV1)是哮喘病人中最常用的兩項通氣功能指標。

美國國家心、肺、血液中心的全國哮喘教育計畫推薦將呼氣峰值流速(PEFR)作為評價氣流受阻和進行治療的客觀指標。在病人能進行的所有檢查中，PEFR與常用肺功能檢查中測定的FEV1，具有良好的相關性。下表為正常成年男女PEFR的預計平均值(表1)。

即便是很有經驗的醫生，根據臨床情況估計PEFR也是不可靠的，患者根據自己對氣流阻塞的感受來估計PEFR同樣也不可靠。因此，必須反覆測量PEFR值，以評價治療的效果和恢復的情況。PEFR對於門診的患者也非常重要。每名患者都應該在哮喘得到良好控制的時候確立個人的最佳PEFR，與上述PEFR值偏離明顯，表明病情惡化，此時病人就應立即請教醫生，以便對用藥作適當的調整。PEFR測定值占預計值的百分率可作為判斷哮喘病情嚴重程度的指標。輕度哮喘：實測PEFR值預計值的80%；中度哮喘：實測PEFR占預計PEFR值的60%～80%；中度哮喘：實測PEFR值預計PEFR值的60%。PEFR的臨床價值可作為測定氣道反應性的肺功能指標；判斷哮喘嚴重程度的指標；評價支氣管舒張劑的療效；在家中或工作單位中發現無臨床症狀的肺功能惡化，預測可能發生的“哮喘性猝死”的患者；發現和確定哮喘誘因。

FEV1是評價氣道阻塞程度的肺功能指標。第一秒用力呼量占用力肺活量比值(FEV1/FCV%)是判斷氣道有無阻塞的早期，敏感的指標，並能鑑別是限制性通氣功能障礙或阻塞性通氣功能障礙。在哮喘急性期，FEV1對於預測病情發展的價值並不比PEFR好。

一氧化碳彌散量(DLCO)和體積描記法作為肺功能檢查的一部分，用於所有哮喘患者，有助於排除同時存在的肺氣腫和肺間質疾病。

氣道高反應性是有症狀哮喘的重要病理生理學基礎，但在無症狀哮喘病人和一些非哮喘病人中也存在氣道高反應性。當肺活量正常時，氣道高反應性的測定有助於哮喘的診斷。但因其不能準確的反映哮喘的嚴重程度，且測定較為複雜，不適宜指導哮喘的臨床治療，主要用於臨床研究工作。

在哮喘發作時有關呼氣流速的全部指標均下降，第一秒用力呼氣量(FEV1)，第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)，最大呼氣中期流速(MMFR)，25%與50%肺活量時的最大呼氣流量(MEF25%與MEF50%)以及呼氣峰值流速(PEFR)均減少。緩解期可逐漸恢復。有效的支氣管舒張劑可使上述指標好轉。

5.皮膚敏感試驗  在哮喘緩解期用可疑的過敏原做皮膚劃痕或皮內試驗，有條件的作吸入激發試驗，可作出過敏原判斷。

其他輔助檢查：

1.影像室檢查   胸部X線檢查：早期哮喘發作時可見兩肺透亮度增加，如呈過度充氣狀態，在緩解期多無明顯異常。如並發呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎症浸潤影。同時要注意肺不張，氣胸或縱隔氣腫等併發症的存在。在Fjndie的研究中，90例哮喘急性發作時僅有1%出現了新的浸潤影，55%正常，33%過度通氣，7%呈現輕度肺間質異常。這項研究證實，胸部X線檢查對於不複雜的哮喘發作的處理參考價值不大。而X線檢查對於新發喘息患者的診斷有一定價值，可通過此檢查排除潛在的心肺疾患，如充血性心力衰竭、肺炎等。

2.核素檢查  特異性過敏原的補體試驗：可用放射性的過敏原吸附試驗(RAST)測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。在緩解期檢查可判斷過敏原，但應防止發生過敏性反應。或用嗜鹼粒細胞組胺釋放試驗計算組胺釋放率，＞15%為陽性。也可測定血液及呼吸道分泌物中IgE、IgA、IgM等免疫球蛋白。

併發症

發作時可並發氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反覆發作者可合併呼吸道感染或合併慢性支氣管炎、支氣管擴張。

預後

哮喘的轉歸和預後因人而異，與正確的治療方案關係重大。哮喘通過積極而規範治療，臨床控制率可達95%。輕症容易恢復，病情重，氣道反應性增高明顯，或伴有其他過敏性疾病者不易控制。若伴發慢性支氣管炎易發展成COPD、肺源性心臟病，預後不良。及時而足夠療程的糖皮質激素治療，對預防哮喘發展成不可逆性氣道阻塞有積極意義。

發病機制

氣道的基本病理改變為肥大細胞、肺巨噬細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤。氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內分泌物瀦留，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變，稱之為慢性剝脫性嗜酸細胞性支氣管炎。上述的改變可隨氣道炎症的程度而發生變化。若哮喘長期反覆發作，則可進入氣道不可逆性狹窄階段，主要表現為支氣管平滑肌的肌層肥厚，氣道上皮細胞下的纖維化等的致氣道重建，及周圍肺組織對氣道的支持作用消失。在發病早期，因病理的可逆性，解剖學上很少發現器質性改變。隨著疾病發展，病理學變化逐漸明顯。肉眼可見肺膨脹及肺氣腫較為突出，肺柔軟疏鬆有彈性，支氣管及細支氣管內含有黏稠痰液及黏液栓。支氣管壁增厚、黏膜充血腫脹形成皺褶，黏液栓塞局部可發現肺不張。