美國醫療保險改革:醫療產業概況,醫保產業特點,醫保產業問題,醫保改革進程,華府力推

亦即Health Insurance Reform，或稱為美國醫療保健體系改革（Health Care Reform in the United States）。1912年，美國第26屆總統西奧多·羅斯福在謀求連任的競選中提出了"建立全民醫保體系"的構想，成為該議題首次露面。2010年3月23日，美國總統歐巴馬在白宮簽署了醫療保險改革法案，是歐巴馬執政以來最重要的立法成果之一，被稱為美國社會保障體系45年來最大變革，將對個人、企業和政府產生深遠影響。然而同時該法案也是歐巴馬執政以來最有爭議的一項，自簽署生效以來，醫改法案面臨的法律訴訟接連不斷。美國民眾在醫改問題上也存在嚴重分歧，《紐約時報》與哥倫比亞廣播公司2012年3月26日公布的民調顯示，47%的人支持醫改，36%的人反對醫改。

基本介紹

中文名：美國醫療保險改革
外文名：Health Insurance Reform
別稱：美國醫療保健體系改革
人物：歐巴馬

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醫療產業概況

醫療產業是美國最重要的產業之一，根據美國衛生部預測，2009年美國在醫療方面的支出達25095億美元，約占美國GDP的17.6%，到2018年，美國在醫療方面的支出將達到43532億美元，占GDP的20.3%。巨大的醫療支出牽涉了巨額的利益分配和社會道德問題，而政府支出又在醫療支出中具有舉足輕重的作用，醫保改革法案也成為當前美國民眾關注的焦點。

醫保產業特點

美國醫療保健產業的四個特點

（一）診療程式規範管理。為標準化醫療服務，美國醫學會頒布5位數的“當前診治專用碼”（CPT CODE），涵蓋所有治療、診斷、手術過程。該代碼是判斷醫生診療是否合理和收取費用的基礎。同時，參照世界衛生組織國際疾病分類系統，美國衛生部為醫療服務制訂了名為相關診斷類別（DRG）的參照付費體系，用相同的費用支付所有醫院治療相似病例。

（二）組織架構各自為政。醫生通常不受僱於醫院，而通過醫師團隊組織模式，醫生醫院合作組織等方式與醫院達成協定。而醫院內部的圖像診斷、病理化驗、物理治療等專業診治部門也有由醫生承包並且獨立收費的情況。各自為政造成整個醫療過程缺乏協作，是醫療費用高的原因之一。

（三）政府定價影響市場。由美國衛生部管轄的醫療保障和醫療補助服務中心所管理的聯邦醫療保障是全美醫療產業的最大單一付費方。美國衛生部預測2009年公共資金在醫療上將開支11905億美元，合計占全國醫療總支出的47.4%。無論醫療服務提供者要價多少，政府只按照預定的費率支付醫療費，而保險公司支付的醫療費用也參照政府付費體系上下浮動。

（四）保險公司控制治療程式。除了政府外，保險公司承擔著大部分醫療支出。保險公司從病人和醫生兩個方面對治療過程進行控制，最終目的是壓縮醫療費用，獲取利潤。保險公司會給投保人制定初級診治醫生名單，由他們負責投保人的保健日程疾病治療，只有在名單所列醫生的介紹下才能尋求專科診療，否則保險公司可能拒付保費。某種程度上，初級診療醫生就成為保險公司錢庫的看門人。同時，保險公司將審查初級診療醫生是否將自己所能治療的病人推給專科醫生，要求醫生遵循行醫指南，甚至為病人指定專門護士協調慢性病人的就醫療程。

醫保產業問題

醫療保險產業所面臨的四個問題

（一）人口老齡化帶來的財政危機。聯邦醫保創建於1965年，其財政來源是工資稅，稅率為工資總額的2.9%，由僱主和雇員各承擔一半。主要負擔65歲以上老年人，殘障人士的醫療費用。以當前稅賦承擔當前醫療費用。隨著美國社會步入老齡化，勞動人口和退休人口的比例不斷下降，稅源減少，費用增加。聯邦醫保（Medicare）和聯邦醫助（Medicaid）開支已經占2009年聯邦總預算約22.3%，據美國衛生部預測，2018年美國65歲以上人口將較2003年增長40.6%達到4990萬人，而65歲以下人口僅增長10.6%，公共開支醫療費用將上升87%。巨大的資金缺口將有可能導致聯邦醫保甚至聯邦財政破產。

（二）第三方付費制度的道德風險。一方面，因為本人不承擔或只承擔少部分醫療費用，投保人傾向於獲得更多更優質的醫療服務，造成醫療資源的浪費。另一方面，保險公司採取各種措施控制醫療費用，阻礙了投保人獲得必要的醫療服務。醫療進步帶來更多治癒疾病的希望，同時也使醫療費用急劇上升，加深了第三方付費的醫保制度下投保人和與保險公司的矛盾。因此，歐巴馬醫療保險改革初期方案中提出建立公營醫療保險機構，反而導致批評者認為將使得保險公司一方更加強大，使政府控制通過保險公司決定投保人是否有資格得到醫療服務，控制投保人的健康狀況乃至生死。

（三）監管成本巨大。一方面聯邦政府、州政府和地方政府對美國醫療保健行業都進行嚴格的監管，而且各級政府監管之間協調不足。僅聯邦法案授權的監管機構就達數十個，各州還有議會還可以通過州法給本州醫院和醫療人員制定不同的要求、標準、認證，州政府還有監管保險公司的權力。此外還有如“醫療組織認證聯合委員會”、“器官採集機構”、“行業自審機構”等民間組織監管。為了滿足各方面的監管要求，美國醫院需要花費大量人力物力來建立、處理、內部審核和提供各種原始數據和文書表格，這些費用全部由醫院自行解決，直接導致了醫院的管理成本居高不下。

（四）最貧困的人得不到必要的醫療服務。根據美國統計局最新數據，2008年美國總人口的15%，約4360萬人沒有醫療保險。其中，30.7%的拉美裔白人，19.1%非洲裔，17.6%亞裔，10.8%的非拉美裔白人，31.7%的印第安人和阿拉斯加原住民都沒有醫療保險。同時，由於保險公司和政府醫保部門強大的議價能力，對同樣的醫療服務，個人單獨支付醫療服務價格可能是醫保部門支付價格的數倍。雖然美國法律規定，醫院必須為急診病人提供治療，但急診醫療服務僅限於穩定危急病情，並不提供慢性病的治療。就造成沒有保險的美國人要么利用醫院收治急診病人的法律先看病後拒付醫療費，要么承擔遠遠超過平均價格的醫療費用的現象。

醫保改革進程

1912年，美國第26屆總統西奧多·羅斯福在謀求連任的競選中提出了"建立全民醫保體系"的構想，成為該議題首次露面。

1933至1945年間，美國第32任總統富蘭克林·羅斯福主政期間，再次提起全民醫保的話題。

1945至1953年間，杜魯門執政時期曾試圖繼續前任的全民醫保改革構想。

1969至1974年間，美國第37任總統尼克森執政，全民醫保再次被提起。隨著一些政客發現自己的既得利益會受到改革的影響，便反戈一擊，致使這一計畫以失敗告終。

20世紀90年代，柯林頓在主政時期對改革醫保做出了巨大努力。他於1993年至1994年推出醫改一攬子計畫，並任命第一夫人希拉蕊為醫保改革的負責人。然而這一建立國家醫保體系的計畫很快遭到富有的健康保險公司和商業組織組成的強大利益團體反對，同時富有的醫生和醫院在各個州的立法會議上也起到了同樣的作用，最終使希拉蕊的醫改計畫胎死腹中。

2008年美國大選之際，作為總統競選人的歐巴馬指出，要努力為沒有醫療保險的民眾提供合適的健康計畫，構建真正的全民醫保。這一計畫將使政府的權利空前地擴張。

從1945年美國總統杜魯門首次提出全民醫保方案，到歐巴馬執政後力推改革，這中間經歷了漫長的60多年，可見美國醫保改革的艱難。美國是已開發國家中唯一一個沒有實現全民醫療保障的國家，而醫療花費卻是世界上最貴的。數據顯示，美國政府每年投入的醫保資金高達2萬億美元，卻有近5000萬人沒有醫療保險。而參加商業醫療保險的美國人經常會遇到壟斷的保險業巨頭通過“霸王條款”拒付保險費用。歐巴馬的醫保改革方案核心就是為美國人提供“負擔得起”的醫療保險，針對的主要是中低收入人群，歐巴馬主張擴大醫保覆蓋範圍，把超過3000萬不享醫療保險的美國人納入醫改範疇。

華府力推醫改

自2009年1月20日上任以來，歐巴馬便開始力推醫改。由於美國各利益集團意見不一，歐巴馬的醫改之旅異常艱辛。

2009年3月5日，歐巴馬在白宮舉行醫療改革會議，在電視直播的講話中說，由於不斷增長的醫療開支已經威脅到美國民眾的生活質量和美國經濟的根本基礎，決心在年內啟動全面改革美國醫療保健系統計畫。

2009年6月15日，據路透社報導，歐巴馬對醫生們發出警告，稱美國醫療保健體系是顆定時炸彈，敦促他們支持自己的改革，包括很多醫生持懷疑態度的公共保險計畫。

2009年6月17日，美國國會參眾兩院開始正式討論醫改方案。

2009年7月8日，美國政府與美國各醫院代表就醫改達成重要協定。根據協定，醫院將在未來數年放棄總額為1550億美元的政府撥款和補貼，以充抵醫改方案部分開支。同時，醫院也將能從醫療改革方案中得到一些實惠。

2009年8月14日，歐巴馬赴西部蒙大拿州向民眾解疑釋惑，卻忍不住遷怒美國媒體，指責他們對民眾抗議醫改活動給予了太多關注。

2009年9月9日，歐巴馬在國會兩院聯席會議上闡述醫改三大目標：給已有保險者提供更好保障；給沒有保險者提供可行選擇；緩解醫保給家庭、企業和政府帶來的開支增長。

2009年9月10日，歐巴馬在華盛頓白宮行政樓與美國護士協會代表會見時再次力促推進醫療保健體系改革，擴大醫保覆蓋範圍。

2009年9月12日，成千上萬名美國民眾聚集在首都華盛頓國家廣場，舉行大規模遊行示威，抗議總統歐巴馬提出的醫療保健改革計畫以及其他一些政策，要求民主黨控制下的國會致力於有效控制政府開支。這次示威者的隊伍主要由美國“茶黨”成員組成。組織成員9月早些時候從加利福尼亞州出發，在全國30多個城市舉行集會，反對政府“高支出、高稅收和干涉美國家庭和企業”。他們最後一站來到首都華盛頓，和其他一些保守派組織一同舉行這次規模最大的反對歐巴馬醫保改革集會。

2009年10月13日，參議院財政委員會通過醫改法案。這是國會5個版本法案中立場較為折中的一個，基本符合歐巴馬設立的醫改原則。

2009年10月29日，美國眾議院議長佩洛西（民主黨）在華盛頓國會山召開新聞發布會，宣布推出統一版本的醫療改革議案，其中包括備受爭議的設立公共保險機構的內容。

2009年11月7日，眾議院以220票贊成、215票反對的表決結果通過醫療改革法案。該法案的核心是創建一個聯邦監管的醫療保險市場，而政府將成立公共保險機構出售醫療保險。

2009年12月19日，美國民主黨人為醫療改革議案爭取到第60名聯邦參議員支持，即議案獲國會參議院通過所需最低票數。民主黨人希望趕在聖誕節前促成通過參議院版醫改案；不少共和黨人誓言要繼續阻撓。

2009年12月24日清晨，參議院投票通過醫改法案。法案的核心是創建一個聯邦監管的醫療保險市場，而政府將成立公共保險機構出售醫療保險。法案首次明文規定，幾乎所有美國人都應在2014年前擁有醫療保險。由於無法得到參議院民主黨議員的一致認同，法案原來版本中最受關注的“國營醫保”內容被刪除。此後，兩院開始就法案形成一致文本進行磋商。但終因分歧嚴重，法案統一文本進程陷入僵局。

2010年2月22日，歐巴馬親自出馬，推出首份詳細的白宮版醫改方案。該方案以參議院版本法案為基礎，同時採納了共和黨人的部分建議，但仍未獲得共和黨議員的認同。

2010年2月25日，歐巴馬主持召開兩黨醫改峰會，圍繞控制醫療成本、改革醫療保險市場、削減政府預算赤字、擴大醫保覆蓋面展開磋商，但兩黨未能達成妥協。

2010年3月3日，歐巴馬公布經過修改的最終版本醫改方案，並呼籲國會在未來數周內就醫改法案安排表決。

2010年3月12日和18日，為督導眾議院醫改法案投票進程，歐巴馬兩度推遲訪問澳大利亞和印度尼西亞。

2010年3月15日，歐巴馬造訪俄亥俄州斯特朗斯維爾，並發表演講，為推動醫療保險改革做最後一搏。他呼籲國會民主黨人“拿出勇氣”，儘快通過醫保法案。

2010年3月18日，美國國會預算局公布最終版本醫改法案的預算評估結果，為眾議院就法案投票創造了條件。

同日，美國國會眾議院民主黨領導人公布最終版本的醫療保險改革法案。最終版本的醫改法案包含兩部分內容，分別為參議院2009年12月通過的醫改法案和民主黨人旨在修正參議院法案部分內容的“預算協調”法案。根據預計，法案在生效後第一個10年內將耗資9400億美元，同時有望使美國政府預算赤字減少1380億美元。

2010年3月21日，眾議院以219票對212票批准了總額9400億美元、美國數十年來最大規模的醫療保險改革議案，全部共和黨議員和34名民主黨議員投了反對票。隨後眾議院以220票對211票批准了一項對參議院法案進行調整的附加議案“預算協調”，預計該議案將於本周提交參議院審議，完成醫改立法“兩步走”中的第二步。隨後美國總統歐巴馬在美國首都華盛頓白宮就國會眾議院投票通過醫療改革法案發表講話。至此，最終版本醫改法案已在眾議院獲得通過。這標誌著歐巴馬執政以來全力推動的醫療保險改革取得重大進展，為美國實現醫療保障的全民覆蓋鋪平了道路。

美國國會預算辦公室稱，這一法案將使3200萬原先沒有醫療保險的美國人享受到醫療保險，從而使幾乎所有美國人都享受到醫療保險，到2019年覆蓋面上達到95%，2010年為83%。國會預算辦公室還估計，聯邦預算赤字將因此在10年內減少1430億美元。

2010年3月23日，美國總統歐巴馬在白宮簽署了醫療保險改革法案。美國民主黨人努力多年的全面醫改目標終將實現。

法案主要內容

三大政策目標及重要改革措施

美國當前醫保改革方案有三大政策目標，一是保護保險服務的消費者，二是給無保險的人提供醫療保險，三是降低醫療保險成本。披露的重要改革措施包括：

（一）規定統一的健康保險標準。法案將授權政府成立專門機構制定標準的細節，如不準歧視已生病的人，提供免費的常規體檢，以及保險必須涵蓋一定的醫療服務等。這個標準將幫助消費者不再為現有紛繁複雜的保險條款而苦惱，等到生病時才發現隱藏在保險條款中的種種限制。

（二）擴大醫療保險範圍。包括使聯邦醫助（Medicaid）覆蓋65歲以下，收入在貧困線1.5倍以下的人口；對收入在貧困線4倍以下的人提供補助以購買醫療保險；要求所有個人和一定規模的企業購買和提供醫療保險，否則將受罰款。美國會預算辦公室測算，該法案的實行將會在2019年減少3600萬未保險人口，使非老年人口參保率達到94%。

（三）建立“公共選擇”（Public Opinion）保險計畫作為政府示範和推行改革政策的工具。該計畫由聯邦政府提供20億美元的啟動資金，在運行後十年之內償還政府，法案特別規定，在“公共選擇”計畫資不抵債時，聯邦政府不得向它注資。同時通過貸款和撥款扶植非營利性的保險組織（CO-OP），以增加保險市場的競爭。同時，取消了目前保險公司免受反壟斷限制的特殊地位。

（四）創建新保險市場（Health Insurance Exchange）。該市場對所有保險計畫所涵蓋的範圍和投保者自付款都有限制，法案規定了基本、增強、優質和超優質計畫四種保險服務類別，使保險公司只能在保費和服務質量上相互競爭。法案還將授權建立“健康選擇署”（Health Choice Administration）來就市場規範制定更詳細的規則。新保險市場的運營經費來自不參加保險的個人和企業罰款，以及政府的財政撥款。

法案重點內容

2010年3月23日，香港文匯報刊登《醫療改革方案重點內容》（綜合外電訊息/路透社），內容如下：

（1）新例嚴禁保險公司：拒絕承保客戶於投保前已存的疾病；拒絕病人投保；保險業者需把80%-85%的保險費用於醫療。

（2）不提供“公營保險”：經過1年的爭論，民主黨終讓步，取消建議引入公營保險機構與私人保險業競爭。

（3）新保險市場：將於全國創立“保險交易”市場，讓小型公司和沒有僱主提供醫療保險的美國人購買保險。

（4）要求及補助：要求絕大多數美國人在2016年前必須購買保險，否則被罰繳交相等於收入2.5%的罰款；員工人數逾50人的公司需向雇員提供醫療保險，否則面臨每名員工2,000美元（約1.55萬港元）的罰款；入息高於聯邦貧困線水平不足400%的個別人士，將可獲補貼在“保險交易”市場購買保險；2009年的貧困線：4口之家每年入息2.2萬美元（約17萬港元）以下；個人收入低於1.08萬美元（約8.38萬港元）。

（5）長者藥物優惠：未獲聯邦醫療保險計畫（Medicare）處方藥物保障的長者，買藥將獲折扣優惠。

（6）醫改融資：於2018年向高成本的醫療保險計畫徵收40%消費稅；建議向聯邦醫療保險（Medicare）計畫中，年薪20萬美元（約155萬港元）或以上的個別人士，及年薪25萬美元（約194萬港元）或以上的夫婦，增加薪俸稅，由現有的1.45%，上調至2.35%。

法案核心要點

醫改法案核心要點（資料來源：2010年3月24日新華網報導）
改革核心		覆蓋範圍
高支出、低效率、欠公平是美國醫療體系的三大積弊。歐巴馬醫改的核心是實現“全覆蓋”和“低成本”，即通過適當的政府干預實現全民覆蓋，改善醫療體系作為公共產品的公平性；通過調整醫保支出結構，削減不必要開支，提高醫保體系運行效率，在實現低成本的同時提升效率。		向中產階級提供稅收減免，擴大針對低收入群體救助計畫覆蓋範圍，使3200萬沒有醫療保險的美國人獲保，醫保覆蓋率升至95%左右。這一規定將於2014年生效。對於年收入低於43320美元個人和低於73240美元三口之家，聯邦政府將給予醫保補貼。
保險商與僱主		政府干預
加強監管，規定保險公司不得以投保者過往病史為由拒保或者收取高額保費；不得在投保人患病後單方面終止保險契約；不得對投保人終身保險賠付金額設定上限等。僱傭超過50名員工的企業必須向員工提供醫保；子女可以享用父母的醫保服務至26歲。將建立以州為基礎的醫療保險交易所，小企業和個人可在交易所里通過聯合議價，享受與大公司員工或聯邦政府雇員同樣優惠保險費率。		創設“醫療保險費率管理局”，監管保險公司保費政策，監督和評估各保險公司保險費率調整，有權否決不合理的保費上調計畫。政府將對為員工購買醫療保險的小企業減免稅收。向各州提供資金，幫助它們改革醫療事故處理體系；採取措施防止醫療體系內的浪費、欺詐和瀆職行為等。很多有工作的窮人賴以生存的社區醫療中心也會得到更多的資金支持。
資金問題		醫改實質
政府將對高收入群體加征個人所得稅並對高額保單加征消費稅。其中，政府對年收入超過20萬美元的個人和年收入超過25萬美元的家庭加征個人所得稅，稅率從原來的1.45%提高至2.35%。徵收“豪華保單”稅，對保單超過1.02萬美元的個人和超過2.75萬美元的家庭徵收40%消費稅，這一規定暫定從2013年開始執行。		醫保作為特殊的公共產品，首先要通過制度安排保證其對民眾的公平性和適宜性，也要通過引入市場競爭提升質量。正因如此，大部分已開發國家採用了社會醫保為主、商業保險為輔的體系，兼顧公平與效率。歐巴馬力推新醫改，實質上是在反思和定位政府和市場在醫保體系中的地位和作用。

法案關鍵分歧

2009年12月21日，美國《基督教科學箴言報》發表文章，題目是“美國參眾兩院醫改法案的三大分歧”，文章摘要如下。

從核心來看，參眾兩院的醫療改革法案基本相同，但這兩個法案在細節方面還是有很大出入。而且，出入之大會令整合這兩個法案成為兩院談判代表面臨的難題。以下是整合面臨的三大難題：

第一，財政分歧。眾議院改革方案的最大財政支持來自對美國富人的徵稅。
該法案計畫對年收入超過100萬美元的家庭和年收入超過50萬美元的個人加收5.4%的稅。相反，參議院把對高額醫療保險計畫徵稅作為財政來源，同時對保險公司和醫療器械生產商的附加費也是來源的一部分。
第二，公眾選擇。眾議院的法案允許公眾選擇與醫生和醫院協商支付比例的政府經營保險計畫。
參議院的法案並沒有給公眾其它選擇，但表示兩家私營公司將在政府機構監督下實施保險計畫，至少其中一個計畫應該是在非盈利基礎上經營。
第三，墮胎問題。根據眾議院醫保計畫，人們可選擇是否將墮胎包含進去。但除非是強姦、胎兒或孕婦生命受到威脅，聯邦資金不能用於墮胎。
在參議院的法案中也允許公眾選擇是否包含墮胎費用，但必須另外購買。

而據2009年12月24日，據美國《時代》雜誌網站報導，美國參議院在平安夜通過了民主黨提出的醫改法案，醫改的曠日持久爭論走到最後階段。參議院中的民主黨和白宮會慶祝這一歷史性成就，但歐巴馬是否能在新年之前簽署醫改法令依然存在很多阻礙，參眾兩院必須解決五大關鍵分歧：

1. 公眾選擇權

在最後一分鐘，參議院終於通過了民主黨提出的醫改法案，參議院多數黨領袖哈里-里德終於完成了政府主導的新醫保計畫，政府直接對仍然無力負擔醫療保險的最貧困人口提供保險支持，也就是所謂的“公共選擇”。但此計畫還十分脆弱，覆蓋面也只有數百萬人，但它畢竟是一次突破。另一方面，眾議院也在自己的法案中保留有“公共選擇”，眾議院許多民主黨議員努力推動通過這個法案，因為它能夠通過競爭降低保險成本。

眾議院版本計畫將由政府為沒有醫保的人群提供廉價保險產品，公眾可以選擇與醫生和醫院協商支付比例的政府經營保險計畫。而參議院為了爭取民主黨溫和派的支持，沒有涉及政府直接參與保險業務的內容，而是主張創建非營利性的私營保險公司，在政府機構監督下實施保險計畫。

2.誰為醫改買單

參眾兩院都有在今後十年減少赤字1000億美元的計畫，但他們完成這個目標的手段卻不同。眾議院版本是通過對年收入過百萬美元的家庭和收入超過50萬美元的個人徵收5.4%的收入附加稅，可以籌集4610億美元資金。而參議院則提出對家庭收入超過25萬美元或者個人收入20萬美元以上的人提高醫療保險工資稅。這個所謂的“凱迪拉克計畫”將在十年內籌資1490億美元，只有年齡超過55歲、高風險職業者或者醫療成本最高的州的美國人除外。

參眾兩院還會通過處罰不買醫療保險的美國人和削減醫療保險開支的方法，增加收入。此外，兩院都同意對醫療器械製造商徵稅，參議院法案甚至還呼籲對製藥和健康保險行業徵收高額費用。眾議院計畫對高收入者徵稅，不會影響中產階級。但是參議院的“凱迪拉克計畫”更具備應對醫療成本增加的風險，這是眾議院法案不能達到的。

3.墮胎分歧

參眾兩院醫改方案中就墮胎問題已經達成兩項共識，即不應該使用聯邦資金為墮胎買單，女性不應該失去墮胎服務的權力。但同樣雙方存在分歧，如何分離墮胎的公共和私人資金，墮胎覆蓋面應該限制在什麼程度之內。

眾議院法案中對墮胎做出更嚴格限制，禁止任何保險計畫覆蓋墮胎或者為墮胎者提供任何補助，除非另外追加保險。而參議院法案則給予各州選擇權。

對於民主黨領導人來說，兩個版本的調整可以歸結為數字遊戲。兩院中墮胎贊成派政治家不願意接受參院法案中的墮胎方案。他們表示，如果眾議院方案受到更大限制，他們將反對醫改。同時，墮胎反對派警告說，如果參議院版本出現在大會委員會上，他們也將強烈反對。

4.醫療保險

兩院醫改法案最大的分歧就在於醫療保險上。因為政府的老年人醫療保險計畫不僅占聯邦預算很大一部分（約為4500億美元），還因為它影響著私人醫療保險市場。兩項法案均計畫通過逐漸減少向醫院及家庭護理機構支付的費用以及推行私人管理的醫療保險優勢計畫，以降低醫改成本。

但是歐巴馬和一些經濟學家認為，參議院法案的醫療成本方面含有一些潛在“改變遊戲因素”。參院版本建議組建獨立支付顧問委員會，當通貨膨脹超過一定程度時，這個委員會有權降低醫療保險支出。眾議院法案中沒有類似提議，因為立法者想保留醫療保險支付的監控能力。當然兩院還在醫療保險方面存在許多其他分歧。比如眾議院版本要求美國衛生和福利部與製藥公司直接協商藥品價格，而參議院不贊同。

5.醫療補助

兩院法案都改變和擴大了醫療補助項目的使命，醫療補助項目是聯邦政府和各州政府共同管理的。這個補助項目只針對那些收入偏低的老年人、殘疾人以及孕婦。而兩院法案都將讓醫療補助成為一套體系，只要是低收入者就具備接受補助資格。許多醫療專家說，這是擴大醫療保險最有效和最划算的方式。

可是，參眾兩院法案中對如何擴大醫療補助項目存在分歧。簡單來說，眾議院希望讓更多人接受醫療補助，那些四口之間收入在3.3萬美元之下的家庭就具備接受補助資格。而參議院則要求四口之家年收入在2.93萬美元之下的家庭才能接受補助。此外，眾議院法案在幫助各州支付新醫療補助計畫方面，也比參院版本更慷慨。很多州長抱怨無力支付額外負擔，內布拉斯加州民主黨參議員本-納爾遜要求華盛頓支付所有醫療補助後，才對此法案投了關鍵贊成票。

國會修正醫改

國會基本概況	黨派占多數	基本態度
美國國會眾議院	共和黨	堅持廢除醫改法議案
美國國會參議院	民主黨（歐巴馬所在黨派）	否決廢除醫改法議案
註：眾議院共和黨提出的修改措施和廢除醫改法案等必須得到參議院的批准與歐巴馬的簽署才能生效。
其他信息
截至2011年1月	佛羅里達州的聯邦地區法院法官羅傑·文森裁定醫療保險改革法無效。
	美國一半以上（26個）的州加入到反對該項法案的陣營，將對其發起挑戰。

2010年3月23日

據台灣省中央通訊社報導，美國聯邦眾議院21日通過醫療改革法案，但同時通過厚達153頁的醫改修正案；本周起將接棒審查修正案的參議院，預料自25日起將出現冗長的表決大戰，最快也要27日才能結束。

2011年1月18日

美國又有6個州加入到反對該法案的陣營，這意味著已有一半以上（26個）的美國州將對這項法案發起挑戰。佛羅里達州首席檢察官邦迪（Pam Bondi）表示，這6個州的首席檢察官均為共和黨籍，18日加入到包括佛羅里達州在內20個州的法律行動中。這26個州聲稱，歐巴馬醫改法案違法了憲法，侵犯了公民的權利，強迫美國人在2014年前購買醫療保險，否則將面臨被處罰的命運。不過，這26個州的檢查官說，他們不想挑戰這項醫改法令，只是希望將其撤銷。與此同時，白宮取消了對廢除醫改法案進行投票表決的原計畫，稱共和黨的行動無關大局。民主黨在參議院占據多數席位，他們將阻止醫改法案在參議院被廢除。

2011年1月19日晚

晚（當地時間），共和黨占優勢的美國眾議院以245票對189票，通過了廢除美國總統歐巴馬醫改法的議案。報導指出，通過眾議院對醫改法案的廢除，共和黨兌現了2010年中期選舉時對選民所做的承諾，也為下一階段“廢除與取代”醫改法案掃清了道路。據悉，已有3名民主黨眾議員倒戈，投票支持共和黨提出的廢除醫改法的議案。作為共和黨人奪得眾議院多數席位後的第一仗，眾議院對廢除醫改法案的投票原定於12日舉行。但是在民主黨籍女眾議員加布里埃爾·吉福茲遭槍擊事件發生後，此次投票表決被延遲舉行。

2011年1月31日

美國法務部女發言人特蕾西·施馬勒當日說，設在佛羅里達州的聯邦地區法院法官羅傑·文森裁定，醫改法中強制美國人2014年起購買醫療保險違憲即裁定醫療保險改革法無效。貝拉克·歐巴馬政府就此提起抗訴並由第十一巡迴抗訴法院受理。歐巴馬政府認為，醫改法符合憲法，在等待抗訴過程中，正考慮要求上級法院延緩法院裁決。

2011年2月2日

美國國會參議院投票否決了全盤廢除醫改法案的議案，但同意剔除醫改法案中一項關於稅收申報的條款。參議院當天就廢除醫改法案議案舉行程式性投票，最終以47票贊成、51票反對的結果否決了這一議案。此前，共和黨占據多數的眾議院已投票通過這一議案。參議院雖未能全盤廢除醫改法案，但以壓倒性多數同意將其中一項稅收申報條款從法案中剔除。根據該條款，企業在一年內從同一供應商採購商品或服務總額超過600美元時需向稅務部門申報。這一條款引起美國企業界的強烈不滿，美國總統歐巴馬在上月發表的國情咨文中也表示支持取消這一條款。鑒於民主黨在參議院占據多數，共和黨人全盤廢除醫改法案的努力在該院“流產”早在預料之中。儘管如此，共和黨仍想方設法利用參議院議事規則促成此次全院投票。新國會上任以來，共和黨一直把廢除醫改法案作為優先要務之一。除立法途徑外，共和黨還謀求通過司法途徑廢除醫改法案。佛羅里達州一家聯邦法院裁定醫改法案違反憲法。這是繼維吉尼亞州一家聯邦法院裁定醫改法案關鍵條款違憲後，該法案再次遭受重大法律挫折。

2011年2月18日

美國國會眾議院以239票對187票的表決結果，通過一項反對給歐巴馬醫療改革撥款的修正案。這表明民主黨和共和黨在預算和醫改問題上的交鋒日益激烈。這項針對美國政府2011財年後7個月預算案的修正案，由共和黨眾議員丹尼·雷伯格提出。根據美國立法程式，國會議員針對議案提出的修正案如果獲得通過，修正案的內容將被加進議案當中。美國2011財年始於2010年10月1日，2011年9月30日結束。由於共和黨的阻撓，歐巴馬政府2011財年預算案至今未在國會獲得通過，只有一個維持政府運轉到2011年3月初的臨時預算決議。眼下，民主、共和兩黨正就本財年剩餘約7個月時間的預算方案展開激烈爭論。

共和黨眾議員雷伯格18日發表聲明稱，當天的投票結果，是反對歐巴馬醫療改革的最新進展。歐巴馬醫療改革破壞了美國的醫療體系，並影響了創造就業。民主黨重量級眾議員桑德·萊文表示，這一投票結果表明共和黨並不想在預算和醫改問題上尋求合作，而是要挑起爭鬥。雷伯格修正案的通過，意味著正在國會辯論的本財年剩餘月份的預算案，將加入禁止給歐巴馬醫改計畫撥款的內容。美國眾議院將對這一預算案進行投票，如果未獲通過，歐巴馬政府3月初將因為缺少預算經費而“關張”。歐巴馬政府的醫療保險改革自啟動以來便爭議不斷，新一屆國會開始運作後，共和黨憑藉在國會力量的加強，對醫改發起新一輪攻擊。分析人士指出，考慮到參議院仍掌控在民主黨手中，而歐巴馬擁有法案否決權，共和黨全盤推翻醫改的可能性不大。

2011年4月5日

美國國會參議院投票通過法案，取消醫療保險改革法案中一項條款。由於眾議院此前已通過同一法案，這一條款成為醫改中首個遭取消的條款。白宮已對這一修正表示支持。參議院當天以87票對12票的投票結果取消了這一涉及企業稅務申報制度的條款。根據這一條款，凡在600美元以上的醫保花銷，企業都必須向國內收入署申報。這一條款增加了企業的報稅負擔，受到企業界抨擊。眾議院此前已經以314票對112票的投票結果通過了取消該條款的法案。投票當天，參議院少數黨（共和黨）領袖米奇·麥康奈爾說，他希望這只是取消醫改的一個開始。白宮方面發表聲明說，美國總統歐巴馬很高興國會對醫改作出修正，減輕了小企業的報稅工作負擔，他願意與兩黨合作，改進醫改法案。預計歐巴馬將簽署這一法案。

2012年3月1日

美國參議院投票否決一項將對總統歐巴馬醫療保險改革計畫作出修改的修正案。如果通過，這一修正案將允許僱主因宗教或道德理由，拒絕為雇員提供部分醫保。

這一修正案由來自密蘇里州的共和黨參議員羅伊·布倫特提出。參議院當天以51票對48票的投票結果將其否決。這一議案的支持者主要是共和黨人，但有3名民主黨議員投了贊成票。一名共和黨議員則投了反對票。修正案最初是希望將宗教組織為雇員提供的醫療保險服務中的避孕服務免去，但民主黨方面認為，這一修正案的語言過於模糊與寬泛，可能被用來讓僱主拒絕為雇員提供與避孕無關的各種醫療服務，其中包括癌症治療、預防性治療等。隨著美國共和黨總統預選的升溫，關於醫保服務中的避孕服務等社會問題的爭論開始變得激烈。共和黨方面利用醫保改革中要求僱主為雇員在醫保中提供避孕服務的條款大做文章，稱這侵犯了一些宗教的信仰自由，但不少女性健康組織、人權組織和醫療組織對此提出了異議，認為這是兩個問題。

2012年3月26日

美國聯邦最高法院就歐巴馬政府醫療保險改革法案舉行首日聽證。由於這一法案在美國社會、政治、法律層面都將產生深遠影響，因而備受各界關注。

美國高法將就醫改法案舉行為期三天的聽證會，控辯雙方將就四個主要議題進行口頭辯論，其中最核心、也最有爭議的議題是醫改法案中的“強制醫保”條款是否違憲。作為醫改法案的核心內容之一，該條款要求絕大多數美國公民必須購買醫療保險，否則將被處以罰款。這一措施旨在吸納更多民眾，特別是健康人群投保，降低整體保險賠付風險，從而有效降低保險費率。反對者認為強制醫保條款超越了憲法賦予國會管理經濟的權力範圍，因而違反憲法。不過，26日的聽證會並未直奔主題。聽證會首先就法院是否有權就“強制醫保”條款的合法性進行判決展開辯論。這主要是由於美國法律規定，一項稅法只有在開始實施之後，納稅人或有關方面才可通過法律程式尋求廢除該法。一些人認為，“強制醫保”條款中對拒絕購買醫保者的罰款可視作稅收，而該條款2014年才會生效，在此之前法院無權就其合法性作出裁決。27日的聽證會將圍繞“強制醫保”條款是否違憲進行討論，28日則將就醫改法案是否可以在剔除“強制醫保”條款後獨立存在以及醫改法案中有關要求各州擴大MEDICAID（美國針對低收入者的醫療保險計畫）覆蓋面的條款是否違憲進行聽證。反對者認為這一條款將加重州財政負擔，是聯邦政府對各州權力的侵犯。

2012年6月28日

路透社報導稱，美國最高法院該日支持總統歐巴馬的醫保法案，使歐巴馬及其民主黨同僚在大選年中取得一重大勝利；民主黨聲稱這是1960年代美國笨拙的醫保體系上路以來最重大的改革。最高法院以5：4的票數決議保留醫保法案中的"個人責任"（individual mandate）條款，要求多數美國民眾在2014年之前取得醫療保險，否則就得支付稅金。最高法院同時也保留了法案中有關窮人醫保計畫的條款，但略做修改。美國《僑報》稱，國會眾議員趙美心當天高度評價這一裁決是美國健保改革的分水嶺。

2013年7月11日

路透社稱，位於維吉尼亞州里奇蒙的聯邦第四巡迴駁回了一所基督教大學LIBERTY UNIVERSITY對歐巴馬醫改法提出的挑戰。該大學稱，歐巴馬醫改法給大型僱主施加了違反憲法而且代價高昂的負擔，並侵犯了宗教自由。

2013年8月4日

路透社稱，國會眾議院預算委員會主席保羅·瑞安（Paul Ryan）說，他不同意把關閉政府的威脅作為試圖廢除歐巴馬醫改法的手段。

2013年9月5日

路透社稱，美國聯邦財政部發布新規定，旨在放寬政府對企業和保險業者報告雇員醫療保險資訊的有關要求，以遵守歐巴馬總統具有里程碑意義的醫改法。

2013年9月24日

美國總統巴拉克·歐巴馬聯手前總統比爾·柯林頓，共同推銷其所倡導的醫療改革法案。

2013年9月25日

聯邦政府官員說，根據醫改法成立的健保交易所將於下周正式運營，並接受健保申請，一份中檔健康保險計畫平均每月只需支付328美元，且大多數人將有資格申請到政府補貼，保險費用將進一步降低。

同日，據俄羅斯“訊息島”新聞網訊息，美國德克薩斯州共和黨議員克魯茲在美國國會上發言指出，美國從2010年開始實施的醫療保健體系改革並未奏效，不應再從國家預算中撥款對該項目進行資助。42歲的克魯茲從當地時間24日14時41分（台北時間2時41分）開始發言，並表明會演講到不能繼續為止，以反對美國總統歐巴馬所進行的醫療保健體系改革，最終發言時長達21小時19分。

2013年9月27日

據美國時代網站報導，美國共和黨前總統參選人羅姆尼表示，雖然反對歐巴馬醫改法案是共和黨的一大政治目標，但他不贊成共和黨借美國政府關門一事來阻撓該法案。

據雅虎新聞稱，當日民主黨控制的參議院通過一項臨時預算法案，擬在11月15日之前繼續為政府正常運行提供融資，但未添加眾議院共和黨提出的“歐巴馬醫改撤資”的條款內容。而留給眾議院的時間只有三天了，在最後期限到來前他們必須採取措施避免政府關門。

2013年9月28日

晚，共和黨主導的國會眾議院與民主黨控制的白宮之間矛盾升級，焦點在於總統歐巴馬主導的醫改法案上。共和黨表示，除非醫改推遲一年實施，否則他們不會再繼續撥款支持政府運轉。歐巴馬則強硬地回應說，他將否決任何類似的決議。

2013年9月29日

據cnn美國東部時間報導，由共和黨人主導的美國眾議院無視白宮和參議院威脅，表決同意將有關推遲一年實施歐巴馬醫改法案的修正條例加入政府撥款法案中。據報導，投票於美國東部時間29日凌晨進行，最終的投票結果為232：192，眾議院決定推遲實施歐巴馬醫改法案。

報導稱，這一決定加深美國政府關門危機的可能。因為該修正案通過後，將提交一份臨時預算草案給參議院。屆時，民主黨將再一次反對推遲實施歐巴馬醫改法案的修正案。若雙方遲遲不能達成協定，美國政府將在2013年10月1日關門。據一位不願透露姓名的參議院民主黨訊息人士透露，在美國東部時間30日之前，參議院都沒有召開會議的計畫。也就是說，留給兩黨解決問題，阻止政府關門的時間只剩下一天。

2013年10月1日

儘管當日美國聯邦政府被迫關閉，但根據歐巴馬醫改法案設立的醫保市場如期開放。美國總統歐巴馬當天也發表演講為醫改法案辯護，並表示仍然不會拿醫改法案和共和黨談判。

昆尼皮亞克大學同日公布的一份全國範圍民意調查顯示，72%的美國民眾反對國會共和黨以政府關門作為籌碼打壓歐巴馬總統標誌性政治成就的醫改法，受訪者同時也反對國會共和黨不肯提高美國聯邦政府債務上限的立場。

各地媒體社評

2010年3月23日，新華網刊出國際時評《美國醫改“闖關”的啟示》一文，內容摘要如下：

美國醫保體系長期以來遭人詬病。一方面，世界上幾乎所有已開發國家都建立了全民醫保制度，世界第一強國美國卻是例外，至今仍有4600萬人被排除在醫保體系之外，其醫保體制的普惠性和公平性遭到質疑。另一方面，從醫療支出、醫療技術、醫護素質和服務水平來看，美國的醫療保健資源和水平都世界領先，然而其優勢資源並未轉化為醫療系統的高效率和公民的健康。世界衛生組織的調查顯示，在被調查的191個國家中，美國國民總體健康水平排名72位，醫療籌資分配的公平性排名55位。

美國多年來難以實現醫保“全覆蓋”的一個重要原因，就是其以商業保險為主的醫保體系設計。商業醫保首先強調風險控制和贏利，這就導致保險公司在選擇客戶群體和設計保費時考慮了過多的商業因素，這種完全以市場選擇為主的體制勢必會導致一部分弱勢人群被排除在醫保之外。這些人中，一部分是新移民、小業主或小企業工人等，收入穩定性較低，商業醫保價格往往使其難以承受。還有一部分是健康不佳或帶有既往病史的人群，在市場環境下商業醫保定價更高，因此他們也選擇不購買醫保。一旦疾病襲來，很多家庭變得一貧如洗。同時，這種制度下形成的利益集團也使政策調整舉步維艱。而歐巴馬的醫改正是要以政府強勢介入的方式，實現醫保系統的“全覆蓋”。

23日，香港文匯報刊出社評《美國醫改新一頁經驗值得港借鏡》。社評說，美國醫療改革涉及盤根錯節的政經關係，但歐巴馬最終頂住壓力，成功通過法例，以扭轉醫療體系投入多而保障不足的弊端。美國經驗對香港醫療融資有啟發，尤其是在規管保險機構及保費方面更有可資借鏡之處。

25日，香港大公報刊出署名文章《歐巴馬慶醫改“勝利”為時尚早》。文章稱，隨著歐巴馬在檔案上鄭重簽名，醫改方案終於成為法律。說“勝利”，似不為過，但展望未來，醫改實施道路上仍荊棘密布、障礙重重，歐巴馬離最終的“勝利”依然遙遠。一場民主、共和兩黨圍繞醫改所進行的沒有硝煙的大戰才剛剛拉開帷幕。

25日，美國精英保險公司總裁布奇·茲瑪在芝加哥接受新華社記者專訪時指出，儘管美國總統歐巴馬剛剛簽署的醫療保險改革法案有積極的部分，但這個對醫療保險系統的整體改革是美國根本承擔不起的，它將給美國帶來很多問題。

美國醫療保險改革