經腹胃全部切除術

手術名稱

經腹胃全部切除術

別名

經腹全胃切除術；經腹胃全切除術

分類

普通外科/胃、十二指腸手術/胃癌根治術

ICD編碼

43.9901

概述

經腹胃全部切除術用於胃癌的治療。 全胃切除術是外科醫師治療胃良、惡性疾病的一種重要的方法，臨床上經常套用於賁門癌，胃上、中部癌，瀰漫浸潤型胃癌等的治療。作為胃癌根治術的重要組成部分，全胃切除術與淋巴結的清除的操作是同時進行的，所以在此以胃癌的D2（根2）手術為例介紹全胃切除術的方法與步驟。其他胃惡性、良性疾病的全胃切除手術，如需行D1、D3的胃癌手術，某些胰腺促胃泌素瘤的手術等，可根據其病情需要酌情增減手術切除的範圍與步驟。

術前準備

1.全身情況及營養狀況差的病人應在手術前改善全身情況，糾正營養不良、貧血及低蛋白血症。應給予高蛋白及足量維生素的飲食，必要時輸血或輸血漿提高血紅蛋白及血漿蛋白的水平。

2.有脫水及電解質紊亂的病人應在術前適當輸液及補充電解質，糾正水及電解質紊亂。

3.伴幽門梗阻的病人應在術前2～3d開始禁食、胃腸減壓、輸液、每日洗胃2或3次、排空胃記憶體留的食物及分泌物，減輕胃黏膜的炎症及水腫，以利於手術及手術後恢復。

4.潰瘍大出血的病人術前應採取各種抗休克措施，積極輸血，儘量補足血容量。

5.擇期手術的病人手術前1d晚上行肥皂水灌腸1次，手術當日晨禁食，插鼻胃管。

麻醉和體位

氣管內插管靜脈複合麻醉，取平臥體位。

手術步驟

1.探查腹腔

通過腹腔探查可以補充與修正術前診斷，是確定胃切除的範圍與淋巴結清除的程度的最終依據。探查腹腔應遵循無瘤術的原則，由遠及近探查與胃癌轉移密切相關的部位，按盆腔-膈下-肝臟-腸系膜根部的順序，最後探查原發灶的進展程度。需進行腹腔脫落細胞檢查者可在探查腹腔後進行。

2.胃大彎側的操作

術者左手提起大網膜，右手進行分離，助手左手向下牽拉橫結腸，右手協助分離。沿橫結腸切開大網膜並剝除橫結腸系膜前葉，向右側分離，充分顯露胰頭、十二指腸，在胰腺下方可以顯示出結腸中靜脈與胃網膜右靜脈匯合處，務於此處切斷、結紮胃網膜右靜脈，否則易造成幽門下淋巴結的殘留。繼續向十二指腸內側分離，於根部切斷、結紮胃網膜右動脈。完整清除幽門下淋巴結。繼續向左分離大網膜至脾結腸韌帶處，在分離的同時將延續於橫結腸系膜前葉的胰腺包膜剝除。

3.切斷十二指腸

先貼近肝臟切開肝胃韌帶至賁門右側，這樣更利於確認胃右血管所在。有些病例肝胃韌帶內有副肝動脈走行，應予以結紮。剪開肝十二指腸韌帶漿膜，於根部切斷結紮胃右動、靜脈，並清除其周圍含淋巴結的疏鬆組織。充分游離十二指腸並予離斷，可採用閉合器關閉十二指腸殘端，外加絲線縫合包埋。

4.胰腺上緣相關淋巴結的清掃

上述步驟中已將胰腺下方組織充分游離，所以將胃向左上腹翻轉拉起後即可充分顯露胰腺上緣含有與胃癌轉移密切相關的各組淋巴結的組織，可一併予以清除。首先清除肝總動脈前方和上方的疏鬆組織，此段內多有胃冠狀靜脈回流入脾靜脈，應在其匯流處予以結紮。繼續向左側分離，清除脾動脈根部疏鬆組織，繼續向上方解剖則可顯露出胃左動脈，於其根部予以確切結紮、切斷，剝除後腹膜及其前方疏鬆組織直至賁門後側。

5.胃大彎左側的操作

依次切斷、結紮胃脾韌帶直至賁門左側。清除胰尾部後腹膜及其前方、上方的淋巴結宜在切斷胃脾韌帶後操作更為方便，有些病例在脾門至脾動脈根部的外2/3處有胃後動脈發出支配胃大彎、後壁血供，應予切斷結紮。依次向食管前方分離，切開其前方腹膜，以手指由食管後方伸入做鈍性分離可觸及迷走神經前、後乾，予以切斷、結紮，此時可以充分游離食管下段。根據腫瘤所在位置及生長方式在賁門上方適當的距離切斷食管，完整切除標本。一般以無損傷鉗鉗夾食管下端，使用吻合器進行吻合者也可以荷包鉗夾閉之。

6.消化道重建

在距屈氏韌帶下20～40cm處按血管走行剪裁出帶血管弓腸襻，切斷腸管。將遠端腸管提起於橫結腸前方與食管吻合。空腸與食管的吻合採用吻合器較為穩妥，先在食管斷端做一荷包縫合，一般根據空腸的內徑選擇適當的吻合器。將吻合器的釘砧座塞入食管斷端，收緊並結紮荷包線。把吻合器插入遠端空腸，將中心桿穿出腸壁後與釘砧座接合，擰緊手柄上的可旋調鈕，使食管下端與空腸靠近，按下擊發柄，完成吻合。在食管下端與空腸靠近過程中應將空腸向下拉平整，避免擊發時將對側腸黏膜夾入吻合口造成狹窄。空腸殘端以閉合器關閉，外加絲線縫合包埋。

在此吻合口下方50cm處將近端空腸與遠側空腸襻做端-側吻合，亦可以吻合器行側-側吻合，再以閉合器關閉其殘端。間斷縫合腸系膜裂孔，完成消化道重建。亦有經結腸後行空腸食管吻合的方法，操作步驟與此類似，但最後需將橫結腸系膜裂孔與穿越的空腸間斷縫合。

7.其他方式的消化道重建

隨著全胃切除術後長期存活病例數的增加，其術後有關的併發症也日益引人關注，如反流性食管炎、傾倒綜合徵、消化不良、餐後飽脹、食慾低下，以及遠期出現的營養不良、貧血、骨代謝障礙等等。所以全胃切除術後消化道的重建一直是外科醫師所重視的問題。全胃切除術後重建的種類繁多，至20世紀90年代就已超過了65種，迄今還不斷有新的術式出現，這也說明在諸多的重建方式中仍無一項令人完全滿意。在此選擇幾種常用的術式加以介紹。

在全胃切除術後消化道重建的術式中，Roux-Y吻合法與空腸間置術是兩種最基本的重建術式，其他的各種重建方式基本上是由其演變而來的。Roux-Y吻合法的優點是手術操作簡單、方便，同時反流性食管炎發生率低。缺點是對食物貯存功能差，所以有術者採用ρ形以及各種空腸囊袋等的Roux-Y吻合法進行重建，在從理論上提高了對食物貯存功能的同時，也增加手術操作難度與手術創傷；Roux-Y吻合法的另一缺點是食物不經過十二指腸，不能直接刺激消化液的分泌，消化液與食物也就不能同步進入小腸，對消化吸收有影響，尤其是在術後遠期，營養障礙、貧血等更為嚴重。空腸間置術截取一段空腸，將其兩端分別與食管、十二指腸吻合則彌補了Roux-Y吻合法的此項不足，但仍存在對食物貯存功能差的缺點，所以，ρ形空腸間置術、雙S形空腸間置術（double tract）等就應運而生，其目的是既提高對食物貯存的功能，又解決食物經過十二指腸的問題，從理論上講遠期效果較好。但空腸間置術本身就存在著吻合口多，操作複雜，手術創傷大，易出現出血、梗阻、吻合口漏等缺點，各種改良式的空腸間置術在其基礎上又增加了手術的複雜性，故在改善其手術的遠期效果的同時也就更突出了其固有的缺點。結腸具有容積較大的優點，截取一段結腸間置於食管、十二指腸之間則既具有改良式的空腸間置術的優點，又避免了各種改良式的空腸間置術的手術複雜性。尤其是以回盲部代胃者還可利用回盲瓣的抗反流功能。但是與小腸相比，結腸血運差、肌層薄，癒合能力差；結腸內細菌含量多，術中易污染手術野造成感染，術後一些厭氧菌等常駐菌的存在與繁殖會使病人有異味感等等，這些缺點成為其不能在臨床廣泛套用的主要原因。

各種術式都各有其優、缺點，臨床工作中應根據病人的具體情況加以套用。如年齡大等高危病人就不宜採用操作複雜、創傷大的術式；腫瘤晚期病人、復發可能性大的病人也不必選擇遠期效果佳的術式；甚至病人本身的一些特點，如肥胖程度都值得術者在設計術式時加以考慮。另外，由於受腫瘤類型、進展程度及個人生活、飲食習慣等許多個體差異的影響，在長期的臨床實踐中，人們對各種代胃術式的效果仍存在許多爭議，甚至有些權威性的研究結果認為Roux-Y吻合法與空腸間置術的遠期效果的差別並不像理論上想像的那樣大。

術中注意要點

胃癌D2手術的全胃切除術除了切除全胃外，還應包括與胃癌轉移密切相關的淋巴結及有可能與腫瘤細胞播種有關的網膜、後腹膜等，操作中還應儘量保持網膜囊的完整，以避免可能存在於網膜囊內的癌細胞的醫源性播散，這一點對於後壁有浸潤者更有意義。

術後處理

經腹胃全部切除術術後做如下處理：

1.保持胃管通暢，持續引流，一般在術後48～72h排氣後可拔除。

2.適量給予抗生素，防止切口感染，術後3～5d無感染跡象者即可停用。

3.根據引流液的多少，定時更換敷料，保持局部清潔。香菸引流可在術後48h拔除，乳膠引流管則視引流量而定，一般在術後1周內拔除。

4.術後早期需用靜脈維持營養，在拔除胃管後可開始口服清淡的流質飲食。後改為流質至半流質飲食。一般在術後5～7d即可進半流質飲食。

5.抗腫瘤治療：在術後第1、2、3d可經靜脈輸入氟尿嘧啶或其他化療藥物，開始飲食後可改為口服抗癌藥物。

併發症

1.術後吻合口漏

若患者術前已有幽門梗阻，長期進食不足，營養狀況低下，手術操作時吻合口有較大張力，縫合不夠確切，術後可能出現吻合口漏。一般在術後5～7d出現。如腹腔引流管尚未拔除，可由引流管處流出胃腸內容物，有局限的腹膜炎現象，吞服亞甲藍可進一步證實。一旦出現吻合口漏，應禁食，將腹腔引流管改為雙套管沖洗吸引，用全腸外營養支持治療。絕大多數病例的漏經上述治療後可在3～4周內癒合。

2.切口感染

本手術為污染手術，若術中對切口防護不夠完善，在實施胃腸吻合過程中有胃腸液外溢，就可能發生切口感染。一般在術後1周左右出現。多數是在皮下層的感染，應將有感染部位的切口敞開，充分引流。

3.腹腔內殘留感染

若手術後放置的引流管引流不暢，或引流管拔除過早，使部分滲液積存於局部，有可能導致腹腔局部感染。表現為體溫升高，白細胞總數及中性粒細胞比例升高，可有或無局限的腹痛或腹部壓痛，一般較難確診。多次用B超掃描腹部，可能發現局部有積液的暗區。一旦確診，可通過B超引導穿刺證實後加以引流。