結腸憩室是結腸壁向外凸出形成袋狀。可以是單個，但更多是一連串由腸腔向外的囊狀突出。結腸憩室可分為真性與獲得性兩類。真性憩室是結腸壁的先天性全層薄弱，憩室含有腸壁各層。獲得性憩室則系黏膜通過腸壁肌層的弱點疝出，因此它是繼發於腸腔內壓力的增高，迫使黏膜經腸壁肌肉的薄弱區向外突出。
概述,臨床表現,症狀和體徵,併發症,醫技檢查,腹部平片檢查,灌腸造影,膀胱造影,CT掃描,乙狀結腸鏡檢查,B超檢查,腸系膜血管造影,8.99mTc檢查,診斷依據,相似病症,結腸癌,闌尾炎,炎症性腸病,消化道出血,治療原則,內科治療,手術指征,手術治療,
概述
獲得性結腸憩室病在西方國家存在於相當多的人群中，但此病的真正流行率尚難以測定。放射線檢查的資料過高估計了流行率，因為檢查的對象都是有胃腸道症狀的患者。反之，屍解資料過低估計了流行率，因為結腸的小憩室在死後檢查時極易被遺漏。45歲以上的人中發生獲得性結腸憩室約有5%～10%，>85歲者中則增至2/3人存在此病。總之，不論真正的數目如何，在屍解和鋇灌腸X線檢查獲得性結腸憩室均隨年齡上升而增多。
獲得性結腸憩室病以女性居多，男女之比為2:3。就診時的平均年齡為61.8歲，92%以上在50歲以上。96%患者乙狀結腸受侵；65.5%患者乙狀結腸為唯一受侵部位。約有一半患者就診前症狀時限<1月。病變較廣泛的症狀時限比病變較局限者短，在最初住院的患者中，65%內科治療，35%需手術治療。在內科治療成功的病例中又有26%需進一步處理。90%以上的患者為初次發病5年內。第二次發作者的死亡率為初次發作者的2倍。而且不論內科治療或外科治療，症狀持續或復發都是常見的。
臨床表現
症狀和體徵
⑴結腸憩室病：約80%結腸憩室病的患者並無症狀，如果最終被發現的話，只是在做鋇灌腸X線攝片或內窺鏡檢查時意外發現。與憩室有關的症狀，實際上是其併發症---急性憩室炎和出血的症狀，在無併發症結腸憩室病患者中的症狀如偶發性腹痛、便秘、腹瀉等，是由於伴隨的動力疾病，而憩室的存在只是巧合。體檢時左下腹可有輕度觸痛，有時左結腸可觸及如一硬的管狀結構。雖有腹痛，因無感染，故無發熱和白細胞增高。在鋇灌腸攝片中除見有憩室外，尚可見有切段性腸痙攣和肌肉增厚，導致腸腔狹窄，並呈鋸齒狀。
⑵急性憩室炎：急性發作時有程度不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛、鈍痛和絞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶爾位於恥骨上、右下腹、或整個下腹部。患者常有便秘或排便頻數，或同一患者二者兼有，排氣後可使疼痛緩解。炎症鄰接膀胱可產生尿頻、尿急。根據炎症部位和嚴重性還可伴噁心和嘔吐。體檢時有低熱，輕度腹脹，左下腹觸痛，以及左下腹或盆腔腫塊，糞便中有隱血，少數糞便中肉眼有血，但在有憩室周圍炎存在時罕有發生大出血者，此外，還有輕至中度白細胞增高。
⑷急性憩室炎並發瀰漫性腹膜炎：當一個局限的膿腫破裂或憩室游離穿孔入腹腔後，可造成化膿性或糞性腹膜炎。大多數這類患者表現為急腹症和不同程度的膿毒性休克。化膿性腹膜炎的死亡率為6%，而糞性腹膜炎的死亡率則高達35%。
⑸急性憩室炎伴瘺管形成：在所有急性憩室炎的患者中約有2%發生瘺管，但在最終為憩室病進行手術的患者中則有20%存在瘺管。內瘺可能來自相鄰器官與病變炎癥結腸和鄰接的腸系黏膜著，可有或無膿腫存在。隨著炎症過程的惡化，憩室的膿腫自行減壓，潰破至粘著的空腔臟器，從而形成瘺管。由於膿腫得到了有效的引流，這一結果常可免除急症手術。約8%患者將發生多發性瘺管，男性比女性更多出現多發性瘺管，推測是由於女性子宮成為隔開乙狀結腸與其他空腔臟器的屏障，大多數發生憩室性結腸膀胱瘺或結腸陰道瘺的患者先前曾做子宮切除術。憩室炎引起的瘺管可侵犯許多器官，大多數結腸皮膚瘺---外瘺的患者多發生在為憩室病做腸切除後出現吻合口併發症---吻合口漏所致。
⑹急性憩室炎並發腸梗阻：國外在大腸梗阻中由憩室病引起者約占10%，國內憩室病引起完全性結腸梗阻者不多見，但由於水腫、痙攣和憩室炎的炎症變化所致的部分梗阻則是常見的。
併發症
糞石堵塞憩室入口或損傷黏膜，可引起憩室炎。開始時呈輕度慢性炎症改變，在憩室尖端的最明顯的病變是淋巴樣增生，逐漸波及結腸周圍及腸系膜脂肪，最後遍及整個憩室及周圍的結腸壁，因此，局限性腹膜炎是早期常見的併發症。
瀰漫性和局限性腹膜炎可由憩室穿孔引起，感染局限後形成膿腫。乙狀結腸與周圍組織粘連，造成腸梗阻，或形成周圍器官瘺，如：憩室小腸瘺、憩室膀胱瘺、憩室陰道瘺或憩室皮膚瘺。有時炎症反應重，形成較大的炎性包塊，由乙狀結腸、大網膜、小腸、輸卵管、子宮、膀胱、腹膜組成。
⑴包塊：炎症局限後形成炎性包塊，與周圍組織粘連。如果憩室炎症始於對系膜緣，易形成炎性包塊。如果既往有炎症發作，大網膜通常與腸管粘連較緊，即使炎症最終消退，乙狀結腸病變亦不能恢復正常。
⑵膿腫：既往如無憩室周圍炎症發作，憩室炎發作時易形成膿腫。膿腫是憩室病最常見的併發症，有10%～57%的憩室病人並發局限性膿腫。病情來源包括：①在對系膜緣形成結腸周圍膿腫；②在腸系膜內憩室形成腸系膜膿腫；③由化膿性淋巴結引起的膿腫。膿腫易被周圍組織，如小腸、網膜、壁層腹膜或子宮等包裹。膿腫沿系膜、結腸轉入後腹膜或直腸後，引起臀部症狀。
⑶化膿性腹膜炎：可瀰漫性亦可為局限性。瀰漫性化膿性腹膜炎的特點是腹腔有混濁滲液，腸壁漿膜水腫增厚，腹膜水腫亦明顯。如果穿孔局限，乙狀結腸處可能被網膜、小腸、膀胱、盆腔腹膜、直腸和子宮包裹。壞疽性乙狀結腸炎也可引起化膿性腹膜炎，但較少見，且病死率較高。
⑷糞性腹膜炎：憩室穿孔引起糞性腹膜炎，腹腔內可見糞液積聚，有腔與結腸相通，雖比較少見，但病死率可高達75%。糞性腹膜炎可引起嚴重的循環衰竭，內毒素血症和革蘭陰性敗血症性休克。
⑸梗阻：乙狀結腸憩室引起的梗阻多為不全梗阻，如果黏膜水腫、糞便乾結，梗阻就會加重，若合併有乙狀結腸炎症，亦可引起完全性乙狀結腸梗阻，隨炎症消退，梗阻亦會解除。如果梗阻是由乙狀結腸周圍膿腫的纖維素粘連引起，則梗阻不易緩解。小腸與結腸周圍炎性包塊粘連，可引起急性小腸梗阻。
⑹瘺管：結腸周圍膿腫或局限性腹膜炎可能發展成瘺管。如果穿透腹壁，形成結腸皮膚瘺，其他常見的瘺管部位有：膀胱、陰道、子宮、輸尿管、結腸、小腸。皮膚瘺和其他器官瘺可能同時存在。
結腸膀胱瘺是憩室病中較常見的併發症，而且憩室亦是結腸膀胱瘺的最常見原因。結腸膀胱瘺表現為特殊的氣尿和糞尿症狀。鋇灌腸可證實憩室的存在，但很少能發現瘺管，瘺管可在膀胱鏡檢、膀胱造影或靜脈腎盂造影時看到。因為腸腔壓力較高，瘺管易被上皮化，形成瘺管後，不易自發閉合。男性膀胱瘺高於女性，約20%病人需要手術治療。
自發性的結腸皮膚瘺較少見，在術後常見，或與並存的Crohn病有關。結腸皮膚瘺可經皮膚竇道注入造影劑顯示，或由鋇灌腸時顯示。
結腸陰道瘺居第3位，遠少於皮膚瘺和膀胱瘺，易發生在既往有子宮切除術的女性病人。結腸結腸瘺與炎性包塊有關，可涉及小腸、大腸、皮膚及膀胱。
⑺其他：巨大的結腸憩室並不常見，1984年英國僅報導52例。憩室表現為與腸道相通的積氣囊腫，黏膜呈炎症性改變，乙狀結腸增厚與周圍組織粘連固定。憩室扭轉極為少見。
醫技檢查
腹部平片檢查
單純憩室病的腹部平片檢查通常是正常的，因此價值不大。憩室炎的影像特點是：腸壁移位或狹窄，黏膜改變，在病變近側或遠側腸段內尚可見到多發憩室。腹部平片可發現腹腔膿腫，小腸、結腸梗阻引起的多個氣液平面和脹氣腸管。
灌腸造影
套用鋇劑或水溶性造影劑對比灌腸對於診斷無症狀性的憩室病價值較大，比結腸鏡更為可靠，鋇劑充盈的憩室表現為突出結腸壁的球狀突起，鋇劑排出後，仍可看到憩室顯像，無炎症表現。結腸痙攣或鋇劑充盈，可能會掩蓋憩室。有時憩室內翻或積存大便而易同息肉混淆，因此應多方向觀察、攝片，排空後攝片可提高診斷準確率。
關於憩室炎行鋇灌腸的時間，仍有爭論。Veidenheinler認為在憩室病症狀完全緩解後至少1周以上，才能行鋇灌腸檢查。但延遲檢查也影響對疾病範圍、程度、伴有疾病及併發症的及時診斷和處理。水溶性造影劑灌腸，可減少膿腫、瘺管和穿孔的危險。鋇灌腸檢查可發現憩室病的範圍，狹窄程度，有無炎性腸疾病，還可以發現膿腫或通向皮膚、小腸、結腸、陰道或膀胱的瘺管。憩室周圍炎造影的表現為：乙狀結腸變短，呈鋸齒狀，造影劑不能充盈憩室，病變的範圍較腫瘤的病變範圍長；穿孔的部分表現為造影劑通過腸壁呈線形進入膿腔。但鋇灌腸易遺漏息肉、惡性腫瘤和黏膜病變，其診斷準確率約75%。腫瘤鋇灌腸特點是邊界清楚，腸腔狹窄比較局限的腫塊影像，伴有黏膜中斷；而憩室炎則沒有黏膜中斷，腸腔狹窄界限不是很明顯。炎症消退後，憩室顯影良好，而不出現腫瘤影像。
膀胱造影
在鋇灌腸難於顯示瘺管時，膀胱造影可清楚顯示結腸膀胱瘺。結腸膀胱瘺最具有診斷意義的檢查是膀胱鏡檢或膀胱造影，可發現膀胱壁呈泡狀水腫。靜脈腎盂造影則難發現乙狀結腸和膀胱頂部的瘺管。
CT掃描
炎症發作時，鋇灌腸影像無特異性。而CT掃描可發現結腸壁增厚，結腸周圍炎症、瘺管、竇道、膿腫和狹窄。CT診斷可發現98%憩室炎病人有結腸周圍炎症，敏感性較高。灌腸雖可發現腔內的病變但不易發現結腸病變周圍的炎症。CT檢查用於以下情況：①懷疑瘺或膿腫形成；②保守治療後情況沒有改善者；③特殊病例診斷不明確者；④同時存在右半腸憩室炎或巨大結腸憩室的病人。CT掃描有助於術前經皮穿刺引流膿腫進行定位。對診斷結腸膀胱瘺的價值也較大。
乙狀結腸鏡檢查
在憩室炎發作時亦常套用，特別是合併有結腸梗阻時。為了與息肉和腫瘤鑑別，鏡檢時要充入少量空氣。但不宜在急性憩室的活動期進行結腸鏡檢，而宜在炎症消退之後。
B超檢查
結腸憩室較少套用，但具有無損傷性、經濟、方便等優點，常用於經皮穿刺引流結腸外膿腫。B超對於鑑別炎性腫塊和膿腫作用較大，如果小腸脹氣，炎性腫塊和膿腫較小時，B超診斷價值不大。
腸系膜血管造影
用於憩室病並發大量出血的病人，特別急性出血期(>0.5ml/分鐘)，憩室內有造影劑外泄，即可明確診斷。血管造影不僅可以明確出血部位，還可注入藥物收縮血管進行止血。對於不適宜手術的病人可行栓塞治療。擇期手術切除病變腸管，會大大降低急診手術死亡率。
8.99mTc檢查
99mTc標記的紅細胞和99mTc硫膠體診斷憩室出血沒有特異性，但99mTc硫膠體掃描可發現小至0.1ml/分鐘的出血點。缺點是肝臟攝取硫膠體可能會掩蓋出血點。99mTc標記的紅細胞適用於間歇性出血的病人，因為紅細胞被清除出循環並不像膠硫體那樣快，一般不用於計畫手術的病人。
診斷依據
正確的診斷對判斷病情和決定治療方針是極為重要的一個環節。某些憩室炎症狀和體徵輕微的患者可以在門診條件中治療成功，但另一些表現為急性威脅生命的病情者則需急症復甦和搶救生命的手術。因此最重要的評估是臨床檢查和頻繁的反覆檢查患者。這不但包括病史和體檢、脈搏和體溫，還包括連續的血像檢查，腹部直立位和平臥位X線攝片。當所有典型的症狀和徵象都存在時，左側結腸憩室炎的診斷是簡單的。在這類病例中無需輔助檢查，應該根據臆斷即予治療，遺憾的是大多數病例常並不明確，在最初的臨床檢查後對診斷和發作的嚴重性可能都不清楚。急性右側結腸憩室炎病例在術前做出正確診斷者僅7%。術前的研究一般是無助診斷的，僅可延誤恰當的治療。
有三項檢查對確定急性左側結腸憩室炎的臨床診斷和發現有無明顯的炎性併發症是有助的，這就是內鏡、氣鋇雙重對比灌腸造影，以及腹部和盆腔CT掃描。在急性情況內鏡檢查一般應避免，因充氣可誘發穿孔或加重已存在的穿孔。如果考慮到有其他直乙狀結腸病變存在，而這種病會改變治療，可做內鏡檢查但不應充氣。
鋇灌腸可急症用於診斷憩室炎，但有鋇劑溢出至腹腔的危險，而這將引起嚴重的血管性虛脫和死亡。Hackford等主張在炎症過程消退後7～10天做鋇灌腸來明確診斷。如果需要比較急的做出診斷以指導治療，可用水溶性造影劑灌腸，這樣即使有造影劑溢出至腹腔也不會引起嚴重反應。
CT掃描是非侵襲性檢查，一般可以確證臨床懷疑的憩室炎。掃描時進行直腸加強顯影可使發現憩室膿腫或瘺管比單純X線造影更敏感。CT掃描還有一個優點就是可引導經皮穿刺引流膿腫。
憩室性結腸膀胱瘺最好是通過CT掃描確定診斷，約90%以上患者可明確診斷，可能需要膀胱鏡檢查，並在瘺管部位顯示局灶性炎症過程，鋇灌腸造影和纖維乙狀結腸鏡檢查並不非常有效，大約僅30%～40%檢查結果陽性。
腹部平片可顯示繼發於乙狀結腸病變的結腸梗阻。水溶性造影劑灌腸造影可確定診斷。
相似病症
結腸癌
結腸癌與憩室病有較多相似之處：均隨年齡增大發病率增加；可發生在任何結腸部位，乙狀結腸多發；臨床症狀相似，如大便習慣改變，下腹痛；均可引起梗阻或穿孔；臨床病程均較隱匿；均可引起出血。但憩室炎腹痛較劇烈，伴有發熱、白細胞增多；結腸癌出血是潛血陽性或少量出血，而憩室病出血可少量、中等量或大量出血。約有20%的憩室病人合併有息肉或腫瘤。Boulos等報導23%的憩室病人合併有結腸息肉，8%的憩室病人合併有惡性結腸腫瘤，而鋇灌腸對於二者鑑別的假陽性率較高，Forde報導12例病人有11例疑為腫瘤，後經乙狀結腸鏡檢排除了惡性腫瘤。鋇灌腸的診斷腫瘤假陽性率為10%～20%。診斷息肉的假陽性率為22%～35%。因此對於左側結腸病變，乙狀結腸鏡是首選的檢查手段。
闌尾炎
盲腸憩室炎或乙狀結腸的憩室炎位於右下腹時，可出現類似闌尾炎症狀，但闌尾炎較憩室炎更為常見，多有轉移性腹痛的特點。盲腸憩室炎早期疼痛固定於右髂窩，而不在臍周或上腹部，疼痛亦不是從臍周或上腹部開始，從症狀出現到入院時間較長(3～4天)，嘔吐少見，噁心和腹瀉多見。如果不排除闌尾炎，需進行手術探查，如發現有憩室炎，通常一併切除。因此，遇到右下腹疼痛而病因不明確時，可行CT掃描以排除憩室炎。
炎症性腸病
結腸炎性疾病和憩室炎均可出現腹痛，大便習慣改變，便血和發熱。潰瘍性結腸炎易同憩室炎鑑別，潰瘍性結腸炎幾乎都波及直腸，故直腸鏡檢即可簡單準確地排除潰瘍性結腸炎。憩室炎和克羅恩病均可形成竇道、梗阻和膿腫，當造影發現多發的腔內病變和縱形的黏膜下瘺管，則克羅恩病的可能性較大。老年病人的憩室病和克羅恩病較難鑑別時，可行灌腸或內鏡檢查以獲正確診斷。
消化道出血
憩室並發出血時，症狀類似十二指腸潰瘍出血，如經直腸排出大量鮮紅血液，常伴有低血容量休克表現，應仔細鑑別。詢問病史、體檢、留置胃管、胃鏡檢查，可排除上消化道出血。先天性血管發育不良、動靜脈畸形、毛細血管擴張症、血管病等為下消化道出血病因。憩室病並發大出血，核素掃描和結腸鏡檢有助於診斷，但選擇性腸系膜動脈造影在急性出血時是最可靠、最有確診意義的檢查，根據造影血管走行、分布、造影劑是否外溢和腸管顯影判斷病灶位置，區別憩室、腫瘤和血管畸形。
治療原則
內科治療
急性憩室炎無併發症時可先採用內科治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液、廣譜抗生素和嚴密臨床觀察等。一般，胃腸減壓僅在有嘔吐或有結腸梗阻證據時才使用。可供選用控制革蘭陰性需氧菌和厭氧桿菌的抗生素很多，不用抗生素自行消退的急性憩室炎也常看到。補充食物纖維和解痙劑在處理急性憩室炎患者中並無地位。大多數病例經內科治療其症狀將迅速減輕。
手術指征
目前認為需要手術處理的情況可分為兩大類，一類為無併發症憩室病患者：另一類則為憩室病引起各種併發症，綜合起來，對具有下列情況者應予手術治療：①急性憩室炎初次發做對內科治療無反應者；②急性復發性憩室炎，即使第一次發作時經內科治療獲滿意效果，但當復發時應考慮做選擇性切除術；③<50歲曾有一次急性憩室炎發作並經內科治療獲得成功的病例，應行選擇性手術以免以後急症手術；④由於免疫缺陷的患者發生憩室炎時無法激起足夠的炎性反應，因此是一致命的疾病，發生穿孔、破裂入游離腹腔者極常見，為此對以往有一次急性憩室炎發作的患者當需要進行長期免疫抑制治療前，應先做選擇性切除手術解除憩室炎復發以致發生各種併發症的危險；⑤急性憩室炎並發膿腫或蜂窩組織炎者；⑥急性憩室炎伴瀰漫性腹膜炎者；⑦急性憩室炎並發瘺管形成者；⑧急性憩室炎並髮結腸梗阻者。
手術治療
⑴選擇性手術的病例，術前應做全面檢查和充分準備，包括腸道清潔和抗生素準備。由於乙狀結腸是最常受侵部位，故乙狀結腸是首先需予切除的腸段、在切除範圍上是有爭議的，必須確定合適的近切端與遠切端，結腸應充分游離，並保證吻合段有良好血供和吻合口無張力。Benn等認為將吻合口做在直腸上可明顯降低憩室炎的復發。並非所有結腸憩室都需切除，但在吻合口遠端不應留有憩室。曾患憩室炎的結腸由於先前炎症，結腸漿膜面總有改變，結腸系膜有浸潤，有助於識別。但即使在滿意的切除後，許多患者原先存在的憩室又會增大，憩室病會發展，約有7%～15%又會復發急性憩室炎。在內科治療的患者和進行手術的患者中，一定時間後症狀復發的比率是相同的。
因為對內科治療無反應而進行切除手術的患者，術前可能不適宜做腸道清潔準備。在這種情況下可選做Hartmann手術，或採用術中近端結腸灌洗清潔後一期端端吻合，不做結腸造口。近年來的發展趨勢，更傾向選做一期吻合術。甚至膿腔切除後一期吻合，不做糞便轉流。
⑵為憩室病的急性炎性併發症進行手術時，首先應從靜脈中給予第二代或第三代頭孢菌素及甲硝唑。某些患者可能需從靜脈中給予應激劑量的類固醇激素。術前外科醫師應估計到盆腔解剖的因素，有可能需暫時性結腸造口或迴腸造口，對此在術前應向患者及其家屬說明，使之有思想準備。此外，由於急性炎症反應，輸尿管常可受累，在急症手術中誤傷機率極大，為此宜常規手術前做膀胱鏡檢查，放置輸尿管導管做支撐。急症手術患者宜取膀胱截石位，經中線剖腹切口進行探查，探查目的是確定診斷，判斷腹腔炎症情況，了解腸道準備是否充分，以及有無其他病變。據Colcock報導，可高達25%患者術前診斷為憩室炎伴膿腫或瘺管，結果發現為穿孔性癌腫。顯然，如果是癌腫，切除目標和範圍就將改變。為此，Haghes等（1963）將憩室病的炎性併發症分為4類：①局限性腹膜炎；②局限性結腸周圍或盆腔膿腫；③結腸周圍或盆腔膿腫穿破後的瀰漫性腹膜炎；④繼發於結腸游離穿孔的瀰漫性腹膜炎。以後，Hinchey等（1978）提出了相同的分類：①結腸周圍或腸系膜膿腫；②包裹性盆腔膿腫；③瀰漫性化膿性腹膜炎；④瀰漫性糞性腹膜炎，此分類獲得廣泛採用。1983年Killingback提出了一個更為複雜和精細的分類。
憩室病伴併發症者最好是既引流膿腫，控制腹膜炎，又切除炎性病變腸段。近年來大量資料證明保守的引流和造口手術的病廢率與死亡率均明顯高於切除手術。而以往三期手術的方法已被一期和二期手術所取代。當前有大量資料顯示一期手術是安全的，但在具體決定一期或二期手術時有幾點必須重視的因素：①腸腔空虛、無糞質，表示腸道準備滿意，或手術中通過灌洗能達到這一要求；②腸壁無水腫；③擬吻合腸段的血供良好；④腹腔感染和污染較局限、並不太嚴重；⑤手術醫師對患者全身情況以及有無其他特殊危險因素的了解。近年來之所以熱衷於一期吻合，主要原因在於曾患瀰漫性腹膜炎並施行Hartmann術的患者重建腸道連續的困難。
至於二期手術可有兩種選擇，一是Hartmann式遠端縫閉，近端結腸造口，二期再行吻合。在因瀰漫性化膿性腹膜炎或瀰漫性糞性腹膜炎而行切除手術時，一般適用這一術式。另一種是一期吻合，輔助性近端結腸造口或迴腸造口或結腸內繞道術，一般適用於因非瀰漫性化膿性腹膜炎或瀰漫性糞性腹膜炎手術，而因其他因素不宜一期吻合者。
