精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術

《精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術》是一種手術，適用於疝囊較大而腹壁薄弱的成年病人。其特點是將精索移位至腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間。

手術名稱

精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術

別名

巴西尼法腹股溝斜疝修補術；巴西氏法疝修補術；巴西尼氏法疝修補術；Bassini法疝修補

分類

普通外科/腹壁手術/腹股溝疝修補術/腹股溝斜疝修補術

ICD編碼

53.0201

腹股溝區相關解剖

熟悉腹股溝區的解剖對施行腹股溝疝修補術至關重要。腹股溝管起自腹股溝內環（腹環），止於腹股溝外環（皮下環）。內環是腹橫筋膜上的一個卵圓形裂隙，其位置相當於髂前上棘與恥骨結節連線中點腹股溝韌帶上方約1.5cm處；腹股溝外環是由腹外斜肌腱膜纖維形成的三角形裂隙，在恥骨結節的外上方。

腹股溝區位於髂部，呈三角形，左右各有一個。其上界在髂前上棘至腹直肌外緣的水平線上，內界是腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶。腹股溝區的腹壁由淺入深可分為9層，即皮膚、皮下組織、淺筋膜（Scarpa筋膜）、腹外斜肌及其腱膜、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁層腹膜。它的層次雖與其他部位腹壁相同，但遠較薄弱。

腹外斜肌腱膜在髂前上棘至恥骨結節之間的部分往後向上翻轉、增厚，成為腹股溝韌帶。該韌帶內側有一小部分纖維繼續向後、向下、向外轉折成陷窩韌帶，附著於恥骨梳上，其弧形游離緣構成股環的內界。此韌帶繼續往外延續，附著於恥骨梳狀線上的腱膜，稱為恥骨韌帶。腹內斜肌與腹橫肌下緣的部分纖維在內側繞行到精索後方，止於恥骨結節，並融合成聯合腱。

上述兩肌下緣的部分纖維沿精索的內外緣向下移行，形成較薄的睪提肌。

髂腹下神經在髂前上棘前方約2.5cm處穿過腹內斜肌，向內下方走行於腹外斜肌的深面，然後在外環上方約2.5cm處穿過腹外斜肌腱膜，離開腹股溝管。髂腹股溝神經較髂腹下神經細，在其外下方，幾乎與之平行，在腹股溝中與精索伴行，然後出外環，分布於陰囊或大陰唇。生殖股神經生殖支沿精索的後外側穿出，分布於睪提肌和陰囊內膜。

在腹股溝區，有腹壁下動脈由外下方斜行走向內上方，經過腹股溝內側緣，上行至腹直肌深面，與腹直肌外側緣相交。腹壁下動脈在外上方，腹直肌外緣在內側，腹股溝韌帶在下方，三者之間形成一個三角形區域，稱為腹股溝三角。此三角區內無腹直肌，腹橫筋膜也較其他部位薄弱，是腹股溝區的最軟弱處，腹股溝直疝即由此直接向體表突出。

禁忌症

腹股溝疝患者若未發生箍閉或絞窄，則在下列情況下不應施行手術。

1.患急性疾病、疝部位皮膚有病變或有劇烈咳嗽等使腹內壓增高者。

2.預計生存期不長，又無嚴重症狀的老年疝病人。

術前準備

1.術前應重複做詳細的體格檢查和必要的化驗檢查，特別注意檢查咽喉、心、肺、血液及手術部位。

2.手術前一日完成手術區皮膚準備。

3.有上呼吸道感染，慢性咳嗽，慢性便秘或存在其他使腹內壓增高的情況時，應待其得到控制後再手術。

麻醉和體位

局部麻醉（適用於腹壁薄弱者）或椎管內麻醉。兒童用全麻或基礎麻醉加局麻。一般採用仰臥位。

手術步驟

1.在腹股溝韌帶中點上方1.5～2.0cm處開始向下至恥骨結節，做與腹股溝韌帶平行的斜切口，長6～8cm。切開皮膚和皮下組織，顯露出腹外斜肌腱膜，切口下端露出外環。

2.沿腹外斜肌腱膜方向，先在腱膜中部做一小切口，提起兩側腱膜，用剪刀在腱膜下面潛行分離，然後往上、下方剪開腱膜和外環，注意勿損傷腱膜下的髂腹下神經和髂腹股溝神經。

3.將腱膜向兩側剝離分開，充分顯露腹股溝韌帶的內面和聯合腱。從腹內斜肌及睪提肌表面細心游離出髂腹下神經和髂腹股溝神經，並往兩側牽開，保護在腹外斜肌腱膜的外面和下面。

4.縱行分開睪提肌及腹橫筋膜纖維，顯露疝囊。斜疝疝囊位於精索的前內側，略呈灰白色。辨認困難時，可讓病員咳嗽，或捏閉其鼻孔使之憋氣，常可見疝囊隨之沿精索突出。

5.提起疝囊壁，先用刀在壁上切一小口，再用剪刀擴大切口，注意勿損傷疝內容物。然後經切開處向腹腔內伸入示指，摸清腹壁下動脈的位置，並辨明有無第二個疝並存。

6.將疝內容物還納腹腔。在疝囊中部鈍性剝離疝囊外面的精索和周圍組織，使疝囊中部完全游離。橫行切斷疝囊，細心止血後，讓遠側疝囊留置陰囊內。不要縫閉遠側疝囊口，以免形成疝囊內積液或積血。

7.近側疝囊用止血鉗提起，伸入左手示指托住疝囊內面，右手示指包以紗布，繼續剝離近側疝囊到囊頸部。剝離過程中，注意勿損傷精索血管和輸精管。

8.將腹內斜肌與腹橫肌弓狀下緣往外上方牽開。在疝囊頸部上方約0.5cm處用中號絲線做荷包縫合，收緊荷包環繞一圈再打結，必要時在其遠側再結紮一道。

9.在結紮線遠側約0.5cm處，剪去多餘疝囊壁，利用結紮線的兩斷端，穿針後由腹橫肌和腹內斜肌的後面往前穿出，然後結紮，將疝囊頸部固定在該處。

10.提起精索，在其下方穿過一根紗布條，用做牽引，同時將精索周圍的睪提肌和腹橫筋膜分開。

11.若內環處缺損較大，或內環處筋膜已被切開，則在修補術之前應先將內環處的腹橫筋膜縫合修補，也可先做一“8”字形縫合。但縫合不可過緊，內環處需能容納一個小指尖通過。

12.將精索牽開，自切口內下方開始，用粗的不吸收縫線將聯合腱與腹股溝韌帶依次間斷縫合在一起，共縫契約4或5針，每針相距約1cm，第1針應將恥骨結節後面的骨膜也縫在一起，使該處不會留下三角形空隙。縫合腹股溝韌帶時，應緊貼其後面方向進針，以免損傷股動、靜脈。每針的進、出針點宜選在不同平面上，免得在結紮縫線時撕裂腹股溝韌帶，最後一針注意勿讓內環處的精索受到壓迫。

13.除去牽引用紗布條，放回精索，使牽開的神經回到原處。沖洗傷口。在精索前方用細的不吸收線間斷縫合腹外斜肌腱膜，外環處應留下能容納一小指尖通過的空隙，使精索的血運不致受到影響。

14.用細的不吸收線分層間斷縫合皮下組織及皮膚。切口中滲血較多者，可在皮下放置橡皮片引流。引流物通常在術後48h內拔除。

術中注意要點

1.注意勿損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經及腹股溝韌帶附近的股神經；股血管及腹壁下動脈；輸精管及精索內血管；疝囊內組織及膀胱等。

2.切開疝囊後，注意檢查有無組織或腸管發生絞窄；有無滑動性疝存在。

3.修補腹壁缺損時，勿用強力拉攏和勉強縫合。缺損較大時可用自體筋膜或人造材料滌綸布、聚丙烯網等做植入修補。

4.採用精索移位法修補時，防止內環或外環縫合過緊，以免壓迫精索而發生血運障礙。

5.行絞窄性疝手術時，應辨認腸管有無壞死，確認腸管活力無問題，方能將其還納腹腔，以免還納後發生腸壞死、腸穿孔，引起腹膜炎。判斷腸壁活力的方法如下：觀察色澤、蠕動、彈性及血管搏動。有疑問時，可用溫熱鹽水紗布濕敷3～5min或用0.25%～0.5%普魯卡因、1%～2%賽羅卡因封閉腸系膜血管後觀察腸壁顏色有無好轉。有腸壞死者應做腸切除吻合術。若病人情況危急，可暫做腸外置術。

術後處理

精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復術術後做如下處理：

1.術後平臥，膝下墊枕，使術側髖關節屈曲，並抬高陰囊。

2.術後24h內在切口部位壓一小沙袋（約0.5kg重），防止切口出血和陰囊血腫形成。

3.保持大便通暢。防止受涼和傷風感感冒。咳嗽時囑病人用手輕壓傷口。

4.給予半流食，2～3d後改為普食。

5.未出現併發症者，術後3～5d可下床活動，7d左右可拆線。2周后恢復一般活動，3個月內避免重體力勞動。

併發症

1.手術中出血

有的出血量較大，出血可由於損傷下列血管而引起：①閉孔動脈的恥骨支（所謂死冠corona mortis），系指圍繞疝囊的閉孔動脈分支；②腹壁下動脈；③股動、靜脈。損傷前面兩根血管引起的出血比較麻煩，但是只要延長切口，改善顯露，這些血管都可結紮或縫扎而不致造成大問題。股血管損傷後產生的問題比較嚴重，縫合腹股溝韌帶時縫得太深，就可能損傷股血管，引起大出血。最好在沒有結紮損傷血管以前把縫針退出，局部先行壓迫止血。如壓迫不能立即止血，需擴大切口，充分顯露受傷股血管，再行局部壓迫止血，或用細針細線縫合修補血管破口。

2.切斷輸精管

誤傷輸精管之後，應立即修復。可用很細的不吸收線將兩側斷端吻合；也可先用細塑膠管做內支撐，再用細線間斷縫合吻合口，術畢拔除塑膠管。如現場有手術顯微鏡，也可用6-0細線做對端吻合，這種情況下就無需用內支撐管。

3.損傷下腹部神經

疝修補術中遇到的重要神經有髂腹下神經和髂腹股溝神經，此外還有骶神經的感覺支和生殖股神經的生殖支等。由於髂腹股溝神經位於腹外斜肌腱膜下靠近外環部，切開腱膜時容易損傷此神經。行Cooper法疝修補手術中在腹直肌前鞘處做鬆弛切口時容易損傷髂腹下神經。一旦神經損傷，修復並無實際價值。神經斷端可在修整後用銀夾夾住，以免產生神經瘤。由於神經的節段分布有重疊和交叉聯繫，患部感覺麻木在損傷後可能會逐漸減輕。神經不慎被縫線部分縫住可能會產生長期症狀。生殖股神經的生殖支在切斷內環附近睪提肌時可能被損傷，患者會出現術側睪丸比術前下垂。在疝修補縫合過程中，如將腹股溝韌帶縫得太深，有時可將股神經縫住，術後可出現股神經不全癱瘓，患者行走時易跌跤。拆去縫住神經的縫線後可以恢復。

4.損傷睪丸的動脈血供

在游離疝囊過程中，應防止損傷精索的血管束，這些血管較細，難於修復。精索內動脈起始於腹主動脈，其遠側的睪丸動脈是睪丸的主要動脈供應。精索內動脈在內環平面與精索組織相連。精索外動脈是腹壁下動脈的一個分支，加入精索組織後，沿輸精管通過腹股溝管全程，為睪提肌提供血運。它和精索內動脈之間都有吻合支。由於上述側支循環的存在，精索血管稍有意外損傷不致釀成嚴重後果。但在復發性疝修補術時，偶爾可以橫斷精索血管，以致影響睪丸血運。這種情況應儘可能避免，否則有可能造成睪丸萎縮。

5.損傷腹內臟器

疝修補手術中，每縫一針都應十分細心。滑動性疝手術時可以損傷盲腸或乙狀結腸，由於術者對這種疝缺乏認識，等到認清是滑動性疝，可能已將腸壁切開或已將腸系膜血管切斷。疝囊位於精索前內側，因此所有疝囊的分離和切開都應從前面開始進行。腸系膜血供都從滑動性疝的後面進入，在後面分離常會引起出血或因血供障礙而發生腸管壞死。在滑動性疝的前內側切開，可以避免發生這種併發症。萬一損傷了結腸壁，則應立即按常規修補結腸壁破口。直疝內側常有膀胱壁，在切開直疝疝囊時可因不慎而將膀胱切破。見到血管豐富的檸檬色脂肪組織要提高警惕，可能就是膀胱前脂肪瘤，不要輕易切開。一旦損傷了膀胱壁，應立即用細鉻制腸線或可吸收縫線和絲線分兩層內翻縫合膀胱壁，同時經尿道留置導尿管數天。疝可按常規修補。