神經科一般常規是一種檢查項目，是根據病史及初步觀察將有利於安排檢查計畫及著重檢查的內容，如運動、感覺、腦神經或大腦功能等。
基本介紹
- 中文名：神經科一般常規
- 外文名：General neurology
注意事項,分類檢查,
注意事項
對病史採集應注意以下幾點：
1．對主要症狀性質的了解必須明確無誤，避免籠統，如患者訴述頭痛，應仔細詢問究竟系頭脹、發木、重壓感、箍緊感，還是真正的疼痛；又如頭昏，究竟系“頭重足輕”、“頭昏眼花”，還是自身或外界旋轉感的眩暈。
2．對主要症狀有關的資料不要遺漏或含混，如昏倒，應詢問當時有無意識喪失及其程度，發作急緩，發作時體位、前後情況及伴隨症狀(面色蒼白、視力模糊、噁心、出汗等)；又如抽搐發作要弄清抽搐的部位、形式、持續時間，有無跌倒受傷、尿失禁，以及意識狀況、發作頻率等。這些資料患者本人往往不能完全提供，要問目睹或了解者。小兒、昏迷患者及有精神症狀者，應由家屬或陪送人員提供可靠的病史資料。
3．起病時的輕重緩急，症狀出現的先後次序，以及整個病情的演變過程，必須詳細了解。有時患者難以詳細回答，尤其是有精神障礙的患者，因此往往須反覆詢問。
4．記錄時對主訴與現病史宜儘量保留原來語氣，甚至逐字逐句地按患者原話加以摘錄。
5．採取病史時應注意觀察一般狀況，如面容、瞼裂、瞬眼、眼球運動、眼球凸出或凹陷、面部對稱否、說話音調、唾液吞咽、姿勢、不自主動作等。
病史的價值還在於對體格檢查起到指導作用。根據病史及初步觀察將有利於安排檢查計畫及著重檢查的內容，如運動、感覺、腦神經或大腦功能等。例如病史提示脊髓圓錐病變，則應詳細查會陰“馬鞍”部位，以確定有無骶部感覺缺失；若病吏懷疑腦部病變，應著重查實體感、失語、偏癱等。
分類檢查
神經系統檢查
(1)意識 清晰、嗜睡、模糊、譫妄、昏睡、昏迷等。
(2)言語 清楚、不清、構音障礙、失語。
(3)情感 欣快、激動、淡漠、抑鬱、不穩等。
(4)智力 定向、記憶、計算、理解、判斷及一般常識等。
(1)頭顱 大小(眉間至枕外粗隆之周徑)、畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門膨隆、骨縫分離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等。
(2)頸部 斜頸、短頸、頸強直、強迫頭位、頸椎活動受限及壓痛、頸動脈搏動及血管雜音等。
(3)肢體 形態、姿勢、畸形、活動受限、動脈搏動強弱、周圍神經粗大、肌肉壓痛等。
(4)脊柱 畸形、壓痛、叩痛、活動受限等。
(1)嗅神經：用揮發性芳香物(樟腦、松節油)分別測試左右鼻孔嗅覺。注意有無嗅覺減退、消失、異常或過敏；一側或雙側。
(2)視神經：①視力：注意有無近視、遠視、視力減退及失明。②視野：指測，患者閉一眼，另一眼正視前方，檢查者用手指在兩人中間從上下左右的周邊逐漸向中央移動，囑患者一見手指即說出。必要時用視野計檢查。③眼底：用檢眼鏡檢查視神經盤、血管、視網膜等。④瞬目反射：用電筒光照或用手指假擊其目，觀察是否閉眼。
(3)動眼神經、滑車神經及展神經：①瞼裂：大小、對稱、上瞼下垂。②眼球位置及運動：斜眼、同向偏斜、眼球運動受限、復視及眼球震顫等。③瞳孔：大小、形狀、位置、邊緣、兩側是否對稱，對光反應(直接、間接)、調節反射。
(4)三叉神經：①感覺：測面部痛覺、觸覺、冷熱覺，注意感覺異常的分布範圍，兩側對比，同側鼻、顳對比及上、中、下對比壓痛點。②運動：顳頰部有無肌萎縮，張口時下頜有無偏斜，囑患者作咀嚼動作，以手按觸顳肌、咬肌測肌力。③反射：角膜反射，下頜反射。
(5)面神經：①運動：觀察兩側面部是否對稱，有無面偏側萎縮、面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒、鼓頰、吹哨，觀察額紋、眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。②味覺：舌前2/3味覺。
(6)聽神經：①耳蝸神經：氣導骨導比較[林內(Rinne)]試驗，正常氣導大於骨導；雙耳骨導比較[韋勃(Weber)]試驗，正常聲音在正中；骨導敏度[許瓦巴克(Schwabach)]試驗；聽力計檢查(必要時)。②前庭神經：錯定物位征、旋轉試驗、冷熱試驗。
(7)舌咽神經、迷走神經：發音、吞咽、軟齶與懸雍垂位置及運動、咽部感覺、咽反射，聲帶運動(必要時)。
(8)副神經：轉頭、聳肩，胸鎖乳突肌及斜方肌上部有無萎縮。
(9)舌下神經：張口時舌在口腔中的位置，伸舌舌尖有無偏斜，觀察舌肌有無萎縮或肌纖維性顫動。
(1)肌體積：肌萎縮、肥大，測量兩側肢體的周徑。
(2)不自主運動：注意幅度、速度、部位、程度，觀察隨意運動、情緒緊張及睡眠對不自主運動的影響。有無舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉痙攣、震顫(靜止性、姿勢性、意向性)、肌束顫動、肌陣攣、抽搐等。
(3)肌張力：捫觸肌肉彈性及硬度，作被動運動，體會肌緊張度及阻抗力，痙攣性(折刀樣)肌張力增高，強直性(鉛管樣、齒輪樣)肌張力增高，或肌弛緩，關節過度屈伸。
(4)肌力：觀察肢體活動及幅度、力度，依次作各關節各個方向的主動運動、抵抗檢查者所給予的阻力。手部肌力可用握力計測定。 肌力的記錄採用六級記分制：0級：完全癱瘓；一級：可見肌肉收縮，但無肢體運動；二級：肢體能在床上移動，但不能抬起；三級：肢體能抵抗地心重力抬離床面；四級：能抵抗阻力的運動，但肌力減弱；五級：正常肌力。記錄癱瘓部位和分布。
(5)共濟運動：觀察穿衣、扣鈕、端水、走路、寫字等動作，是否穩準、協調，注意說話是否流利。指鼻試驗，快復輪替運動，跟膝脛試驗。Romberg征：囑並足站立，分別於睜閉眼時觀察有無站不穩、傾倒。
(6)聯帶運動：行走時兩臂擺動是否自然、速度是否減慢。仰臥，兩臂置胸前，試坐起，軀幹前屈時兩下肢翹起為陽性，稱臀部軀幹聯合屈曲症狀(小腦病變)。仰臥，檢查者將手置患者足跟下，腦性偏癱患者試抬癱側下肢時，健側下肢下壓較重，而抬健側下肢時，癱側下肢下壓較輕。癔病患者抬“癱”肢時，健肢不下壓，而抬健肢時，“癱”肢下壓明顯(Hoover征)。
(7)步態：睜閉眼，前行後退，快、慢走，突然起步、立停或轉彎，觀察行走時有無異常，描述步態(如慌張步態、跨越步態、剪刀步態、酒醉步態、痙攣性偏癱步態、鴨步)。
閉眼，囑受到感覺刺激時立即回答，先全身粗查一遍，再從感覺減退或消失區查至正常區，兩側上下左右對比，注意感覺障礙的程度、性質、範圍。①淺感覺：痛、觸、冷及熱覺，並用圖示記錄。②深感覺：關節覺(被動運動覺、位置覺)、震動覺、深部壓痛(捏擠肌肉、肌腱或壓迫睪丸)。③複合感覺(大腦皮質感覺)：皮膚定位覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體覺、對點單感(骨針或指尖觸身體兩側對稱部位，頂葉病變者對側肢體無感覺)等。
要求合作、放鬆、肢體位置適當、對稱，叩擊力量均勻恰當，兩側對比。
①深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射、陣攣(髕陣攣、踝陣攣)。記錄符號：“0”無反應，“+”減弱，“++"正常，“+++”活躍，“++++”亢進。
②淺反射：腹壁反射(上、中、下部)、提睪反射、跖反射，肛門反射等。
③病理反射：巴賓斯基(Babinski)征：以骨針劃足底外緣，由後向前直到坶趾下引起蹲趾背屈其餘各趾呈扇形分開並跖屈為陽性。劃足底開始宜輕，如無反應，可加重刺激，正常人刺激過強或足底敏感者可引起肢體回縮及假陽性。也可用其他方法試驗，反應相同。如奧貝海(Oppenheim)征：以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上而下擦過，直到內踝上；查多克(Chaddock)征：以骨針劃足背外側緣，由後向前；戈登(Gordon)征：用手擠壓腓腸肌。以上反射可見於二歲以下正常小兒，因錐體束未發育完善；霍夫曼(Hoffmann)征：以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右手示指和中指夾住患者中指，以拇指急速輕彈中指指甲，引起其他各指掌屈為陽性(本反射並非病理反射，但一側陽性或較強，有臨床意義，多見於皮質脊髓束病變)；羅索利莫(Rossolimo)征：輕叩或以手指輕刷足趾基底部及足趾的跖面，引起各趾跖屈為陽性(見於錐體束損害或反射亢進者)。
頸強直。凱爾尼格(Kernig)征：仰臥，髖關節屈曲成直角，然後伸直其膝關節，遇抵抗或疼痛為陽性。布魯津斯基(Brudzinski)征：仰臥，將頭向胸部屈曲，引起兩下肢屈曲為陽性。
皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛髮、指甲有無異常，關節營養障礙，括約肌功能，性功能，發汗試驗等。
昏迷患者的神經檢查
昏迷患者病史應向陪送者了解，除一般檢查外，神經檢查著重以下幾點：
包括“覺醒狀態”和“意識內容”(知覺、思維、記憶、情感、意志等)，確定有無意識，通過問話、針刺皮膚、壓眼眶等，觀察有無反應，注意區別反射性反應(如屈曲性脊髓反射、去腦強直等)或隨意性反應。①意識模糊：覺醒程度降低，對周圍環境判斷錯誤，注意力不持久，對時間、地點及人物的定向力發生障礙，可有譫語、錯覺及幻覺。②昏睡：只能用強刺激才能喚醒，但意識仍模糊，反應遲鈍，並又迅速入睡。③昏迷：意識完全喪失，雖疼痛刺激亦不能喚醒，隨意運動消失。④去皮質狀態(無動性緘默、醒狀昏迷)：雖有醒睡周期，但無任何意識活動與反應，除眼球能無意識活動外，無自主運動，對疼痛反應存在，角膜反射、瞳孔對光反應等皆正常，四肢肌張力增高，可出現自發性或反射性去皮質強直或去腦強直。⑤“閉鎖”綜合徵(locked-in syndrome)：四肢癱，緘默，只能用睜、閉眼及眼球上下轉動來表示意識存在。
注意呼吸氣味(酒味、爛水果味、尿味等)，觀察呼吸的深淺、頻率，節律是否規則。①潮式呼吸：過度呼吸與呼吸停頓相交替。系間腦受損，亦見於腦幹受損。②中樞性神經源性過度換氣：呼吸深、快、均勻、持久，可達40-70/min，系中腦受損。③嘆息樣呼吸：深吸氣後暫停(2-3s)與呼氣相交替，是一種延長的吸氣痙攣。見於中腦、橋腦受損，亦見於周圍性呼吸障礙。④共濟失調性呼吸：呼吸深淺、節律完全不規則，系延腦受損。
注意瞳孔大小、形狀、位置，兩側是否對稱，及對疼痛刺激的反應。要用強光觀察瞳孔對光反應。在一般亮度下，正常人的瞳孔直徑約為3-4mm。
(1)瞳孔縮小：①針尖樣瞳孔：橋腦出血、嗎啡中毒。②單側瞳孔中度縮小(2-3mm)，對光反應正常，伴有輕度眼瞼下垂，同側面部無汗，為霍納(Horner)綜合徵，系丘腦下部，延髓和頸髓外側部病變和早期小腦幕裂孔疝所致。
(2)瞳孔散大：①雙側散大，對光反應存在，見於一氧化碳、阿托品中毒等；光反應消失則為中腦病變。②單側散大、對光反應消失為動眼神經受損、小腦幕裂孔疝。
注意觀察昏迷患者靜止時和被動轉動頭位時眼球位置及眼球運動功能。
(1)自發性眼球徘徊：多為水平運動，提示腦幹功能未受損。腦幹功能被抑制時，眼球徘徊消失，固定於中央位置。
(2)靜止時眼球位置：①眼球固定：位於中央、表明腦幹功能完全抑制。②同向偏斜：大腦半球毀壞性病變，偏向偏癱對側(“注視病灶”)；腦幹毀壞性病變，偏向偏癱同側，刺激性病變則與此相反。③上視痙攣：雙眼向上凝視，為四疊體刺激性病變。④反側偏斜(skew deviation)：病灶側眼球向內向下，對側眼向上向外，為腦幹或小腦病變。
(3)反射性眼球運動：將昏迷患者的頭水平地向一側轉動。可見兩眼很快協同轉向對側(稱眼腦反射)，或用微量冰水(0.2-0.8ml)刺激一側鼓膜，結果同前(稱眼前庭反射)，提示大腦半球(皮質)損害，而腦幹功能完整。若無反射性眼球運動，除巴比妥、吸入麻醉中毒及周圍性迷路損害外，提示腦幹病變。
注意患者體位、肢體姿勢及位置(如足外旋)，有無自發動作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢；觀察有無不自主運動；觀察對疼痛刺激的反應：有無探空摸索動作，單側者提示額葉病變。檢查肌張力的改變，將肢體提起後放手，有無肢體下落沉重。
①去腦強直：四肢強直性伸展，牙關禁閉，頭後仰，上臂內收，前臂伸直，髖部內收，腿伸直，足向跖面屈，可伴陣發性全身抽搐及呼吸不規則，提示中腦、橋腦病變，也見於中毒、缺氧、低血糖等。
②去皮質強直：上肢屈曲內收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強直性伸直、內收，足向跖面屈，提示大腦半球病變。
③反射改變：查深淺反射、病理反射，如吸吮反射(見於大腦彌散性病變)，掌頦、強握反射(提示對側大腦半球額葉損害)。
失語、失用及失認症的檢查
①要求患者作簡單動作，如閉眼、張口、以手觸鼻，注意有無重複同一動作。②把日常用物如火柴、香菸、鑰匙、鋼筆等放在患者面前，醫生隨便說一種名稱，囑患者揀出，觀察其能否正常揀出。③把一些簡單的圖畫給患者看，要求他說明圖畫的意義。④把一些簡單的問話(“你多大年紀”，“請把你的舌伸出來”)寫在紙上，給患者看，觀察其能否理解、作答。
①讓患者隨意說話，注意發音是否清楚，說話是否流利，辭彙是否豐富、醫生能否聽懂。②醫生說一句話，囑患者重說一遍，觀察其模仿言語的能力。③把放在患者面前的日常用物，醫生指出其中一件，囑患者說出其名稱。④書寫能力：發給患者紙筆，讓其隨意書寫。要求記錄醫生的話(語句簡要，速度要慢，如：今-天-天-氣-好)。要求患者抄寫寫好的字句(如“醫院”、“母親”)。⑤閱讀能力：給予簡短文章，囑其逐句閱讀，詢其是否理解。⑥計算力：提出簡單數字，囑患者進行加減計算，口算、筆算分別檢查。
把火柴、牙刷、梳子、鋼筆等置於患者手中，詢問其應如何使用，注意有無反覆地玩或不知所措(運動性失用)，或錯用(知覺性失用)，如誤將牙刷銜在口邊當香菸吸等現象。
實體覺(腦皮質感覺)障礙、感覺性失語及失讀症也是失認症。此外可查：①左右定向能力，叫患者做醫生的囑咐，如“請把你的左手舉起來”，“把你左手的示指放在右耳上”。②體象障礙即對身體各部分的失認：有無自體部位覺缺失(autotopognosia)，偏癱失注，偏癱失認，幻多肢症等。
