神經束間神經移植術

適應證

1.8～12小時以內的周圍神經切割傷，污染較輕，清創後估計傷口感染的可能性很小者，可行神經外膜縫合術或束膜縫合術。

2.陳舊性完全或部分周圍神經斷裂傷，切除損傷部分和神經瘤後，神經缺損<2.0cm；或當肢體處於中立位或稍屈曲關節（<20°）和斷端游離後，兩斷端即可無張力對合者，適合行外膜縫合或束膜縫合術。

3.周圍神經損傷或病變切除後，神經缺損>2.0cm；或當肢體處於中立位或稍屈曲關節和斷端游離後，兩斷端仍不能對合者，適合行束間神經束移植術。

術前準備

1.同周圍神經探查術的準備。

2.手術設計擬行束間神經束移植術者，術前準備供區的皮膚。可以用作移植的皮神經有腓腸神經（可供移植長度為25～40cm）、橈神經淺支（可供20～25cm）、上臂內側皮神經、前臂內側皮神經（可供20～28cm）。隱神經、股外側皮神經，股後側皮神經、肋間神經等。其中最常用的移植神經是腓腸神經，因其易於顯露，分支少，切取後遺留的麻木區小，而且不在持重區，其次為橈淺神經。

麻醉

周圍神經顯微縫合術的特點是手術持續時間長，手術區域多，除損傷的神經須手術顯露，有時還須另作切口，切取移植的神經。因此，不但要對神經損傷的肢體進行麻醉，還得對供區進行麻醉。由於手術時間長，一般多選用連續麻醉。

手術步驟

⑴供區切口 ⑵分離腓腸神經，切斷遠端

1.供區手術步驟（切取腓腸神經）：於外踝後側作一切口[圖1 ⑴]，先找出小隱靜脈，在小隱靜脈的後方即為腓腸神經，將之分離切斷後，用蚊鉗牽引[圖1 ⑵]。然後對著小腿中點延長切口，切開皮膚及皮下組織，將腓腸神經逐漸向近側分離，小的分支可以切斷[圖1 ⑶]。一般，腓腸神經在小腿中，下1/3處進入筋膜深面，並經常在此處與外膕神經匯合。可以根據受區神經缺損的長度，切取腓腸神經和外膕神經。如果長度不夠，可切開筋膜，在腓腸肌內、外側頭之間向上追溯腓腸神經，最高可達膕窩[圖1 ⑷]。待確定受區神經缺損的長度後，按需要切斷腓腸神經。因為神經切斷後回縮，所以腓腸神經切取的長度應比實際缺損的長度多15%。如正中神經缺損6cm，擬分4個束組移植，則實際缺損長度為24cm，再加15%，則移植神經的切取長度應為27.6cm。切口充分止血後，縫合皮膚。

⑶游離神經至小腿中段 ⑷游離神經至膕窩

2.受區手術步驟

⑴顯露及游離神經斷端，切除神經瘤、止血、分離及對合神經束或束組，同神經束膜縫合術。

⑵在無張力下，測量神經缺損的長度，並決定分成幾個束組進行移植。

⑸將腓腸神經嵌入神經斷端間，行束膜縫合 圖1 神經束間神經移植術

⑶在顯微鏡下剪去束膜外的結締組織，將一段游離的腓腸神經嵌在神經束兩斷端之間，將斷端對合，用9-0～11-0無損傷針線，縫合接受神經的束膜和移植神經的外膜與束膜，打結的鬆緊度，以神經束斷面剛剛對合為佳。一般，如無張力，斷端對合良好，每束縫合1～3針即可。一端縫合完成後，再縫合另一端[圖1 ⑸]。如同時須移植4～5束組，則由深及淺逐一縫合。

⑷縫合後的神經應置於無瘢痕、血運良好的接受床內。

3.必須徹底止住神經斷面的出血或滲血，以免吻合後在兩斷端形成血腫、機化後形成瘢痕、而妨礙神經再生。

4.由於周圍神經是混合神經，兩斷端的神經束差異較大，再加上麻醉和神經變性的影響，很難做到兩斷端的感覺束和運動束完全對合。當生物電刺激難以確定時，可以依據斷端神經束的大小，位置及形態，並參考Sunderland神經束分布圖進行對合。如神經束的對合確很困難，不要勉強行束膜縫合術，亦可考慮作外膜縫合術。

5.神經外膜或束膜縫合一定要在無張力下進行。因為，張力下縫合，神經束斷端之間將產生裂隙，而裂隙將由瘢痕充填，阻礙神經的再生。

6.對合斷端的營養血管，並於外膜縫合2針牽引線，是防止神經乾扭轉的可靠方法。

7.神經乾周圍的軟組織瘢痕應徹底切除，使神經縫合部位有一個血供良好的接受床。

術後處理

1.術後用石膏托固定患肢於神經縫合時的體位共2周。

2.2周后去石膏托，進行伸屈關節的功能鍛鍊，但使神經吻合口張力增大的活動應逐漸增加，不可過度。