直腸肛管周圍膿腫切開引流術

直腸肛管周圍膿腫切開引流術 隱窩或肛乳頭受糞塊等損傷後,細菌即由傷口侵入,使隱窩及乳頭髮炎。隱窩底有分枝很多的腺體組織,使炎症不易自行吸收,反而順腺體沿著肛門直腸周圍各部的肌間隙向外擴散,形成各處膿腫。肛管直腸周圍共有5個外科解剖間隙,以肛提肌為界,上有兩個骨盆直腸間隙和一個直腸後間隙,下有兩個坐骨直腸間隙。在這些間隙中均可形成膿腫,也可在直腸黏膜下或肛周皮膚內或皮下形成膿腫。

簡介,適應症,術前準備,麻醉,手術步驟,術中注意事項,術後處理,

簡介

骨盆直腸間隙膿腫,如不及時切開引流,可自行穿破進入直腸、膀胱、陰道或坐骨直腸間隙;坐骨直腸間隙膿腫也可繞過肛管前或後穿入對側;直腸後間隙膿腫可穿入腹腔或坐骨直腸間隙。

適應症

位於表淺的膿腫,容易出現波動。直腸黏膜下膿腫,通過肛門指診或直腸鏡也易發現。但在肛提肌以上的骨盆直腸間隙膿腫,如未穿入淺層,則不可能發現波動,病側臀部僅可見皮膚變紅、水腫、具有硬結,必須依靠穿刺,抽得膿液,才能確診。直腸肛門周圍膿腫一經形成,不易自行吸收,即使自行破潰,引流也不通暢。故一旦確診,即應切開引流,切勿等待波動出現後才作切開,使更多組織受到不必要的感染後壞死。

術前準備

1.不需特殊準備。
2.全麻病人術前6小時禁食。
3.皮膚準備可於麻醉後進行,以減少疼痛。

麻醉

根據膿腫部位和範圍,可選用局麻、鞍麻(或腰麻);小兒或精神過度緊張的病人可用全麻。

手術步驟

(一)肛周皮下膿腫切開引流術
截石位或側臥位。在肛周膿腫處作放射形切口,長度與膿腔大小相當。切開皮膚後,用止血鉗鈍性分離,進入膿腔,排出膿液。然後,用手指伸入膿腔探測大小,並將膿腔中纖維間隔分開(如肛門外括約肌皮下組有礙引流時,可將其切斷,但勿損傷其深層)。按需要擴大切口後,將切口邊緣皮膚剪去少許,使引流通暢。最後清除腔內壞死組織,膿腔內置凡士林紗布引流。
為了避免日後形成瘺管,切開膿腫後,應尋找發炎的隱窩(即內口),將其與切口之間的組織切開,通暢引流。如內口在肛管直腸環以上者,則不切開,以分期手術為宜,可用絲線穿過內口待2~3周后瘺管形成時再行切開。
(二)直腸黏膜下膿腫切開引流術
膿腫位於直腸上部者,不必麻醉;膿腫靠近齒線者,因痛覺敏感,宜用局麻或鞍麻。插入肛門拉鉤,發現膿腫後,在膿腫隆起處用尖刃刀刺破黏膜,排盡膿液。再用止血鉗縱行鈍性擴大切口(與膿腔大小相等),清除壞死組織,不放引流。
(三)坐骨直腸間隙膿腫切開引流術
在有波動的部位,作一前後直切口或略呈弧形切口。切口儘可能靠近肛門,但又至少離肛門2.5cm,以免損傷肛門括約肌。切開皮膚後,用止血鉗鈍性分入膿腔,將膿液排出。伸入示指,探查膿腔範圍,分開膿腔中纖維間隔,根據膿腫範圍,向前後方向擴大切口。坐骨直腸間隙能容納60~90ml膿液,如術中排出膿液超過90ml時,應考慮已與對側坐骨直腸間隙或其上方的骨盆直腸間隙相通,確診後須分別引流。修剪凸出的傷口邊緣。止血後放入凡士林紗布條引流。
(四)骨盆直腸間隙膿腫切開引流術
操作大致與坐骨直腸間隙膿腫切開引流術相同,但切口須偏向肛門後外側,距肛門緣2.5cm前後方向切開。當止血鉗插入坐骨直腸間隙後,用左手示指插入直腸,引導止血鉗向深處探入。當止血鉗抵達肛提肌時,可感到肌力,用鉗尖穿過肛提肌後,繼續插進1cm左右,即有膿液流出。再張開止血鉗,擴大肛提肌上的引流口。待膿液排盡後,切除創緣兩側凸出邊緣,在膿腔內置一香菸引流。
(五)直腸後間隙膿腫切開引流術
在肛門後外側切開後,用手指在直腸內引導,用止血鉗向後、內方分離,進入膿腔,排出膿液。分開止血鉗擴大引流口後,置香菸引流。

術中注意事項

1.波動不明顯的深部膿腫切開前,必須再次穿刺抽膿,以便了解膿腔方位和深度。必要時穿刺針可不拔出,直接沿針頭刺入部位切開,並用止血鉗順針頭方向及深度插入膿腫。
2.手指探查膿腔大小,分開腔內纖維間隔時,不能使用暴力,以免誤將神經、血管當作纖維間隔撕斷,發生出血,引起感染擴散,甚至發生敗血症等併發症。

術後處理

1.臥床休息,並用抗生素,至全身症狀消退後為止。
2.宜進低渣飲食,並服用液體石蠟或其他緩瀉藥,保持大便通暢。
3.引流條於術後2~3日開始逐步取出;如膿腔深而大,引流膿液又多時,放置時間可稍長。通常可於術後1周左右完全取出。拔除引流後,用1∶5000高錳酸鉀熱水坐浴,每日2~3次(包括大便後的1次)。
4.換藥時,注意避免橋形癒合,務必使傷口內肉芽從底部向外逐漸填滿,以免形成瘺管。

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