盤狀半月板

盤狀半月板又稱盤狀軟骨，是指半月板的形態異常，較正常的半月板大而厚，尤其是在體部呈盤狀因而得名，據報告盤狀外側半月板的發生率在日本和韓國患者中為26%，而在其它國家的患者中不到1%;內側盤狀半月板的發生率為0%～0.3%，發病原因至今不明。

基本介紹

• 別稱：盤狀軟骨
• 中醫病名：盤狀半月板
• 就診科室：外科、骨科
• 常見發病部位：膝關節
• 常見病因：多由扭轉外力引起
• 常見症狀：膝關節半月板部位疼痛不適

病因

盤狀半月板是一種少見的半月板畸形，外側半月板多於內側。據報告盤狀外側半月板的發生率在日本和韓國患者中為26%，而在其它國家的患者中不到1%;內側盤狀半月板的發生率為0%～0.3%。

臨床表現

盤狀半月板的具體分類：

根據Watanabe等的分類系統，按照外側脛骨平台覆蓋的程度和後方半月板脛骨附著部是否正常，將外側盤狀半月板分為完全、不完全和Wrisberg型。完全型和不完全型更為常見，呈盤狀，並有半月板的後部附著。這兩種類型常無症狀，在膝關節屈、伸活動過程中，沒有半月板的異常活動。假如一個不完全或完全型盤狀半月板發生了撕裂，症狀與其它半月板撕裂相似。包括外側關節間隙壓痛、彈響和滲出。Wrisberg韌帶型盤狀半月板通常在大小和形狀上接近正常，除了Wrisberg韌帶外，無後部附著。由於此類型半月板並不呈盤狀，Neuschwander 等將其描述為缺少后冠狀韌帶的外側半月板變異。以區別於真正的盤狀半月板。與完全型或不完全型相比，Wrisberg型盤狀半月板常見於更年輕的患者，並不伴有外傷。此型盤狀半月板的異常活動可導致膝關節屈伸過程中出現彈響(“膝關節彈響綜合徵”)。內側盤狀半月板較外側盤狀半月板少得多，半月板呈盤狀，更常伴有外傷，通常為半月板撕裂。多數內側盤狀半月板患者的症狀與內側半月板撕裂一致。盤狀半月板在X線圖象上常呈陰性，除非採用MRI檢查，否則術前可能無法做出診斷。

檢查

胚胎分為三層，中胚層分化出一支：軸旁中胚層。此層分化而成生骨節、生肌節、生皮節，其中生骨節生成了人體中軸骨，即脊柱；生皮節生出真皮來（表皮來自外胚層）；而生肌節不僅生成了軀幹骨骼肌，還分化出“肢芽”，再由肢芽分化出四肢肌和四肢骨。股骨和脛骨中胚葉細胞分化成膝關節內外軟骨板，彼此相連成盤狀，在胎兒發育過程中軟骨板的中央部分逐漸吸收，形成典型的半月板。

半月板就是膝關節上下兩個長骨之間的一層軟骨墊，左右膝關節皆有內側、外側兩塊，它們有緩衝關節運動、潤滑關節、保護關節面和增加關節活動的穩定性的作用。

軟骨分三種：透明軟骨，如鼻軟骨、氣管等；彈性軟骨，如耳軟骨、會厭等；纖維軟骨，如椎間盤、關節盤、恥骨聯合等。半月板屬於纖維軟骨。三者區別在於，軟骨內有無纖維束。透明軟骨沒有纖維組織，彈性軟骨內有網狀彈性纖維，而纖維軟骨內排列有整齊的膠原纖維束。

有人認為，半月板生成之初，皆為盤狀，中間附著於脛骨上平台的髁間隆起上，外周附於關節囊。後中間部分因受股（脛？）骨髁壓迫而逐漸吸收，只剩下邊緣，形成兩個“彎月”形墊板，於是有了前角、體部、后角三部分。內側半月板較薄（是否為壓力過小所致？），呈“C”形，后角因經常屈膝運動等因素刺激，較前角寬大（刺激能使軟骨變粗大嗎－－－待研究）；外側半月板近“O"形，前后角大小形態相近。而盤狀半月板者，則為發育過程中，吸收不完全，而致半月板呈現為“盤狀”。還有人認為盤狀半月板為先天畸形，與發育因素無關。

更有人認為，盤狀半月板為增生肥厚所致，和先天無關。半月板為何會增生肥厚呢？有研究者認為，曲度較大的外側半月板，后角無附著點，而由韌帶所系，可處游離狀態，在膝關節伸直時，半月板被擠向內側髁間窩後，而屈膝時，由於膕肌腱及前方冠狀韌帶拉扯，可使之外移，如此內外異常活動，半月板被研磨增厚形成盤狀半月板。這種觀點和前種觀點有本質的不同，因為這種已經把盤狀半月板當成是一種運動損傷，一種病理變化，而不是先天發育不良。

診斷

多由扭轉外力引起，當一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時，身體及股部猛然內旋，內側半月板在股骨髁與脛骨之間，受到旋轉壓力，而致半月板撕裂。如扭傷時膝關節屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠後，外側半月板損傷的機制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入關節之間，使關節活動發生機械障礙，妨礙關節伸屈活動，形成“交鎖”。 在嚴重創傷病例，半月板，十字韌帶和側副韌帶可同時損傷。 半月板損傷的部位。可發生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規則形，甚至破碎成關節內游離體，半月板損傷的治療，可外用月板健骨舒絡貼，來治療半月板損傷。

盤狀半月板患者，未受傷前，多與常人無異，少數可在屈膝等活動時發現膝關節有彈響。多數患者是在膝關節受傷拍片時發現的。X平片常表現不明顯，比如外側盤狀半月板者查X平片，可發現膝關節外側間隙增寬、腓骨高位及脛骨前棘發育不良等，但這些均不能作為確診依據。診斷的金標準是關節鏡檢查所見，而且關節鏡下可以直接手術將損傷的盤狀半月板切除。但關節鏡也是有創的，作為診斷，臨床一般用骨科查體配合MRI檢查。 　半月板的骨科查體常用過伸過屈試驗和旋轉擠壓試驗（麥氏征），前者確定半月板損傷是在前角還是后角，後者可具體查出半月板損傷的部分。現在臨床最常用的還是MRI診斷，其診斷標準就是：矢狀面上以5mm層厚掃描，有3個或3個以上層面半月板前后角相連形成“領結”樣改變；冠狀面上半月板體部最窄處的寬度大於15mm或者超過脛骨內（外）側平台關節面的一半以上。

分類

肥角型、板型和楔型，肥角型示前后角肥大，而中間較薄；板型則比較均一；楔形半月板表現為中間低周邊高的斜坡狀。三者的易損傷度依次遞減。

東方人發生盤狀半月板的幾率高於歐美人。但奇怪的是，東方人多發生在外側半月板，而歐美人以內側多見。這其中的原因，仍待研究（是否和站姿有關？中國人常喜歡膝內扣，外側半月板受力多）。

症狀特點

半月板外側三分之一的血管較豐富，而中間三分之一僅有很少的毛細血管，內側為無血區。盤狀半月板比正常半月板大，中間血供更為不足，自然更容易受到損傷。而且，正常半月板具有捲曲、收縮的變形能力，在膝關節屈伸活動過程中，可適應性微動，而盤狀半月板中間肥厚的部分缺乏韌帶的制導，無法隨股骨髁的運動而相應形變，導致應力集中、滑液敷布不均，從而誘發關節內損傷。同時，外側盤狀半月板往往合併有膝關節骨性及肌肉、韌帶等處的異常改變，更易誘導盤狀半月板出現問題。另外，從組織學的角度來講，盤狀半月板失去了正常半月板所具有的徑向和環形纖維的規則排列，更沒有縱向排列的纖維，其纖維排列雜亂無序，同時內部有許多均質的膠原結構，這些導致它不能很好地完成負荷的傳遞和轉化，更易在承受負荷時，尤其在膝關節運動不協調時突然撕裂。而隨著年齡的增大，膝關節的老化，也將誘使盤狀半月板患者更易發生半月板損傷。

治療

盤狀半月板未損傷前，一般不主張手術切除，可選擇保守用月板、健骨、舒絡、貼來輔助治療。在出現損傷後，則切除損傷區及多餘區時，一般宜適當地保留半月板邊沿，以免膝關節上下軟骨直接接觸，更早地引起關節退變。有的患者在切除盤狀半月板及損傷區保留邊沿區後，能慢慢恢復成正常形狀半月板，仍能完全正常運動。手術前後，為保關節的穩定性，患者宜加強股四頭肌鍛練。

半月板撕裂

是體育運動中非常常見的一種運動創傷，往往由於關節活動的不協調，如踢球時踢空、對腳，或跑動中被絆倒等膝關節扭傷時，導致半月板卡在股骨和脛骨間，引起撕裂。如果同時存在其它情況，如長期處於蹲位勞動、原來有過韌帶損傷、原來有盤狀半月板等，則更容易引起撕裂。老年人由於半月板有退變老化，也很容易引起撕裂。而這些撕裂的引起甚至可以沒有明顯的外傷。

鑑別診斷

壓痛部位

壓痛的部位一般即為病變的部位，對半月板損傷的診斷及確定其損傷部位均有重要意義。

檢查時將膝置於半屈曲位，在膝關節內側和外側間隙，沿脛骨髁的上緣（即半月板的邊緣部），用拇指由前往後逐點按壓，在半月板損傷處有固定壓痛。如在按壓的同時，將膝被動屈伸或內外旋轉小腿，疼痛更為顯著，有時還可觸及到異常活動的半月板。

麥氏（McMurray）試驗

患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝儘量屈曲，然後使小腿外展、外旋和外展、內旋、或內收、內旋、或內收、外旋，逐漸伸直。出現疼痛或響聲即為陽性，根據疼痛和響聲部位確定損傷的部位。

強力過伸或過屈試驗

將膝關節強力被動過伸或過屈，如半月板前部損傷，過伸可引起疼痛；如半月板後部損傷，過屈可引起疼痛。

側壓試驗

膝伸直位，強力被動內收或外展膝部，如有半月板損傷，患側關節間隙處因受擠壓引起疼痛。

單腿下蹲試驗

用單腿持重從站立位逐漸下蹲，再從下蹲位站起，健側正常，患側下蹲或站起到一定位置時，因損傷的半月板受擠壓，可引起關節間隙處疼痛，甚至不能下蹲或站起。

重力試驗

病人取側臥位，抬起下肢作膝關節主動屈伸活動，患側關節間隙向下時，因損傷的半月板受擠壓而引起疼痛；反之，患側關節間隙向上時，則無疼痛。

研磨試驗

病人取俯臥位，膝關節屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓同時作內外旋活動，損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛；反之，如將小腿向上提再作內外旋活動，則無疼痛。