糖尿病是一種由胰島素分泌不足或作用障礙引起的代謝紊亂性疾病，糖尿病神經病變是最常見的併發症之一，其中痛性糖尿病周圍神經病變（painful diabetic peripheral neuropathy,PDPN）的患病率為20%～30%。PDPN的主要臨床表現是雙側對稱性肢體遠端疼痛，下肢重於上肢，夜間為甚，早期以雙足遠端受累多見，隨病情進展可累及小腿及手部，疼痛可表現為刺痛、灼痛、撕裂痛、電擊痛和感覺遲鈍。PDPN疼痛症狀嚴重影響患者生存質量，包括情緒、行動能力、社會關係、工作、睡眠、休閒活動和總體生活享受等方面。且研究表明PDPN是導致足部潰瘍、截肢、步態障礙和跌倒相關損傷致殘的主要原因。
基本介紹
- 中醫病名：消渴痹證
- 外文名：Painful diabetic peripheral neuropathy
- 簡稱：PDPN
- 主要原因：代謝紊亂
- 主要症狀：雙側對稱性肢體遠端疼痛
- 主要人群：糖尿病患者
病因病機,臨床表現,檢查,診斷,防治,
病因病機
1. 危險因素
包括性別、年齡、民族及遺傳等不可變危險因素和BMI、血糖控制、合併症、生活方式等可變危險因素。
2. 病因病機
病因和發病機制尚未完全闡明，目前認為主要與高血糖、脂代謝紊亂以及胰島素信號通路異常所導致的一系列病理生理變化相關，其中包括多元醇途徑、糖酵解途徑、己糖胺途徑、晚期糖基化終末產物途徑、Toll樣受體4信號轉導通路、氧化低密度脂蛋白受體1信號通路等，單獨或共同作用導致細胞Na‐K‐ATP酶表達下調、內質網應激、線粒體功能障礙、DNA損傷、炎症信號增強及炎症因子水平升高。此外，胰島素信號通路異常可引起神經營養信號缺失，抑制神經軸突生長，促進細胞凋亡。糖尿病微循環障礙可導致缺氧，從而引起神經元等細胞的損傷。最終導致神經元、神經膠質細胞、血管內皮細胞等發生不可逆性損傷，促使糖尿病神經病變的發生。外周和中樞神經元的改變是糖尿病神經病理性疼痛重要的發病機制。在高糖情況下，外周神經傷害感受器的離子通道激活導致神經元超興奮性。有髓軸突電壓門控鉀離子通道Kv表達下調，同樣也會引起神經元超興奮性。神經元超興奮性使刺激反應過度和異位神經元活動，從而導致脊髓疼痛傳入信號異常增加。脊髓小膠質細胞活化可以促進脊髓層面神經元超興奮性。一些與疼痛感受及情緒認知相關的上、下行傳導束功能異常也參與糖尿病神經病理性疼痛的發生，包括上行傳導束如脊髓丘腦通路、脊髓網狀束等，以及抑制痛覺信號傳入脊髓層面的下行傳導束。
臨床表現
1. 症狀：要臨床表現是雙側對稱性肢體遠端疼痛，下肢重於上肢，夜間為甚，早期以雙足遠端受累多見，隨病情進展可累及小腿及手部，疼痛可表現為刺痛、灼痛、撕裂痛、電擊痛和感覺遲鈍。
2. 體徵：可同時或單獨出現踝反射減弱或亢進、震動覺減弱或缺失、壓力覺異常、針刺痛覺消失或痛覺過敏、溫度覺異常。
檢查
1. 神經電生理：神經電生理檢查內容中, 神經傳導的檢測對DPN的診斷有較客觀的指導意義, 是重要的檢查手段之一。常規檢查項目包括傳導速度 (NCV) 、潛伏期、複合肌肉動作電位 (CMAP) 和感覺神經動作電位 (SNAP) 。神經傳導速度包括運動神經傳導速度 (MCV) 和感覺神經傳導速度 (SCV) , 是診斷DPN的多種方法中最客觀、敏感、可靠的方法。
2. 振動感覺閾值：能較穩定地評價糖尿病周圍神經病變的程度, 並預測糖尿病足發生的危險性。
3. 神經活檢：主要活檢部位在肥腸神經，糖尿病神經乾的損傷表現為脫髓鞘病變、軸索變性和神經纖維數量的減少，主要用於科研。
4. 表皮內神經末梢檢查：利用皮膚打孔器，取得直徑3mm深達真皮層的組織，對神經纖維進行免疫組織化學染色，利用螢光顯微鏡，計算表皮神經纖維數量變化。糖尿病患者皮膚內神經纖維數量較正常對照人群同部位內的數量顯著減少。
診斷
(1)明確的糖尿病病史；(2)診斷糖尿病時或之後出現神經病變；(3)臨床表現以雙側對稱性肢體遠端疼痛為主，疼痛可表現為刺痛、灼痛、撕裂痛、電擊痛和感覺遲鈍；(4)膝、腱反射減弱或消失；(5)肌電圖示感覺及運動神經傳導速度減慢。
防治
1. 針對病因治療：（1）血糖控制：積極嚴格地控制高血糖並減少血糖波動是預防和治療糖尿病神經病變的最重要措施。（2）神經修復：常用藥物有甲鈷胺、神經生長因子等。（3）改善微循環：周圍神經血流減少是導致糖尿病神經病變發生的一個重要因素。通過擴張血管、改善血液高凝狀態和微循環，提高神經細胞的血氧供應，可有效改善糖尿病神經病變的臨床症狀。常用藥物為前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可鹼、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。（4）其他：神經營養因子、肌醇、神經節苷酯和亞麻酸等。
2. 針對神經病變的發病機制治療：（1）抗氧化應激：通過抑制脂質過氧化，增加神經營養血管的血流量，增加神經Na⁃K⁃ATP酶活性，保護血管內皮功能。常用藥物為α⁃硫辛酸。（2）醛糖還原酶抑制劑：糖尿病可引起多元醇通路過度激活，醛糖還原酶抑制劑通過作用於醛糖還原酶而抑制多元醇通路。常用藥物為依帕司他。
3. 疼痛管理：治療糖尿病痛性神經病變的藥物包括：（1）抗驚厥藥：包括普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等。普瑞巴林（或加巴噴丁）可以作為初始治療藥物，改善症狀。（2）抗抑鬱藥物：包括度洛西汀、文拉法辛、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等。度洛西汀可以作為疼痛的初始治療藥物。（3）其他：阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素等。由於具有成癮性和發生其他併發症的風險較高，阿片類藥物不推薦作為治療痛性神經病變的一、二線藥物。
4.預防：戒菸及血糖、血壓、血脂、體重等良好的代謝管理等是預防糖尿病神經病變發生的重要措施，尤其是血糖控制至關重要。定期進行神經病變的篩查及評估，重視足部護理，可以降低足部潰瘍的發生風險。
5.中醫治療
PDPN在中醫屬於消渴筋痹範疇，消渴日久，傷陰耗氣，血瘀痰凝，氣血不能濡養四肢，陽氣不能布達四末，致瘀血痹阻脈絡，屬於本虛標實之病。多通過不同段如中藥湯劑口服，中藥注射液靜脈治療，針灸，中藥沐足等，從益氣溫經，活血通絡治療。廣東省中醫院芳村醫院內分泌科長期關注PDPN和開展相關科研工作，同時積累大量PDPN的中醫治療經驗，基於其核心病機，以溫經活血通絡為基本治法，獲得PDPN患者的認可。
