基本介紹
- 西醫學名：痔瘡
- 中醫學名：痔瘺
- 英文名稱：Hemorrhoids
- 其他名稱：痔病，痔疾，痔
- 發病部位：肛門
- 主要症狀：肛門腫物，大便出血
- 主要病因：尚不完全明確，受多因素影響
- 多發群體：老年人，孕婦，久坐人群，便秘或腹瀉患者
- 傳染性：無傳染性
- 是否進入醫保：是
- 就診科室：消化內科，肛腸科
疾病簡介,痔瘡症狀,診斷依據,鑑別診斷,治療原則,創傷性治療方法,
疾病簡介
痔瘡（Hemorrhoids），或者稱痔，是臨床上一種最常見的肛門疾病，常言道“十男九痔”、 “十女十痔”，可見痔瘡發患者群之廣。痔在中國傳統醫學中有大量的文獻記載。英國人Thomson在1975年提出了痔的近代概念：痔是直腸下端的肛墊出現了病理性肥大。根據發生部位的不同，痔可分為內痔、外痔和混合痔。目前認為內痔（Internal hemorrhoid）是肛墊（肛管血管墊）的支持結構、血管叢及動靜脈吻合支發生的病理性改變或移位。外痔（External hemorrhoid）是齒狀線遠側皮下血管叢的病理性擴張或血栓形成。混合痔（Mixed hemorrhoid）是內痔和外痔混合體。
病因
痔的具體發病機制尚未完全明確，可能與多種因素有關，目前主要有以下學說。
靜脈曲張學說:：靜脈叢是形成肛墊的主要結構，痔的形成與靜脈叢的病理性擴張、血栓形成有必然的聯繫。從解剖學上來看，門靜脈系統及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣；直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺；末端直腸黏膜下組織鬆弛，這些因素都容易導致血液淤滯和靜脈擴張。此外，由於直腸肛管位於腹腔最下部，多種因素，如長期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，均可引起直腸靜脈回流受阻。目前頗有爭議。
肛墊下移學說：肛墊起閉合肛管、節制排便作用。正常情況下，肛墊疏鬆地附著在肛管肌壁上；排便時受到向下的壓力被推向下，排便後藉助自身的收縮作用，縮回到肛管內。彈性回縮能力減弱後，肛墊則充血、下移形成痔。西醫主流支持肛墊下移學說。
痔瘡症狀
臨床表現
1. 內痔好發部位為截石位3、7、11點。主要表現為出血和脫出。內痔的常見臨床症狀是間歇性便後出鮮血。部分患者可伴發排便困難。當內痔合併發生血栓、嵌頓、感染時則出現疼痛。
內痔分度標準：
Ⅰ度，排便時帶血、滴血，便後出血自行停止，痔不脫出肛門；
Ⅱ度，常有便血，便時有痔脫出，便後可自行還納；
Ⅲ度，偶有便血，排便或久站、負重時痔脫出，需手輔助還納；
Ⅳ度，偶有便血，痔脫出後不能還納或還納後再次脫出。均可伴有齒狀線區黏膜糜爛，小血管裸露，肛裂等。
2. 外痔發生於肛門外部，入廁時有痛感，有時伴瘙癢。常見的外痔主要為結締組織外痔（皮垂、皮贅）和炎性外痔。
3. 混合痔是臨床上最主要的發病形式，內痔和外痔的症狀可同時存在，主要表現為便血、肛門疼痛及墜脹、肛門瘙癢等。
診斷依據
1. 便血，伴有或不伴有痔脫出的臨床症狀
2. 肛門視診和指診依據
3. 腸鏡或肛門鏡觀察到典型鏡下表現
內痔初起時，症狀不明顯，僅在體格檢查時，才被發現。但隨著痔核逐漸增大，症狀亦會逐漸加重。
鑑別診斷
- 肛門良惡性腫瘤
治療原則
痔的臨床治療有三個原則：（1）無症狀的痔無需治療；（2）有症狀的痔正在減輕或消除症狀，而非根治；（3）以非手術治療為主。當前痔瘡療法可以分為保守治療、門診手術治療和外科手術治療。多數被發現患有低程度內痔疾病的患者，會對內科保守治療產生應答。保守治療方案包括飲食干預（如增加纖維攝入量、多喝水）、生活方式的改變（如排便習慣養成）和藥物治療（中藥內服與外用、藥液坐浴）等。
如果保守治療失敗，可以選擇傳統的門診手術，如傳統硬化劑注射、透明帽輔助內鏡下硬化術、膠圈套扎、超聲都卜勒引導下痔動脈結紮術、雷射光凝、雙極電凝、冷凍療法、紅外線凝固療法等。最近出現無痛苦微創治療技術是透明帽輔助內鏡下硬化術頗受醫生和患者喜歡。
硬化劑注射療法適合Ⅰ、Ⅱ度出血性內痔患者。常用的硬化劑包括聚桂醇注射液、中成藥注射劑等。注射硬化劑後，痔和痔塊周圍會產生無菌性炎症反應，黏膜下組織發生纖維化之後會使痔塊發生萎縮，從而達到治療目的。傳統的硬化劑注射療在門診即可完成，其特點是簡單、方便，但是由於異位注射導致的醫源性損傷是其最大的局限。
創傷性治療方法
透明帽輔助內鏡下硬化術（Cap assisted endoscopic sclerotherapy,CAES）
治療痔瘡和黏膜脫垂是在2015年報導的一種新技術，是對傳統硬化注射療法的創新，是一種方便、安全、高效的內鏡下微創治療痔瘡的新方法，作為消化內鏡醫師治療痔瘡和黏膜脫垂等肛直腸病變的新選擇。CAES是非手術療法中最有效的選擇，特別適合有出血風險的患者。然而，傳統的硬化注射治療是由醫師通過肛門鏡進行操作，因為其最大的併發症是注射位置錯誤導致的醫源性損傷，CAES有助於避免這一問題。CAES技術的核心在於，利用透明帽輔助腸鏡，在充氣的條件下，充分暴露肛直腸病變，順鏡條件下操作，然後利用一根可以從腸鏡鉗道孔伸出來的長針（註：不是常用的4mm長的黏膜下注射針，而是至少10mm長），在齒狀線上方進針，直視下向痔瘡基底部注射硬化劑，邊注射邊退針，推薦注射結束後停止至少5秒拔針，注射點一般不出血，術後無疼痛不適。無痛腸鏡下有助於肛門鬆弛。該法的特殊之處在於，避免傳統硬化術的醫源性損傷，整個硬化治療過程就好比在每一個需要治療的地方都打上一條“硬化柱”。這種新方法主要適合用於治療痔瘡Ⅰ度、Ⅱ度、部分Ⅲ度，直腸黏膜脫垂，內鏡下切除肛門贅生物和瘤性病變前的基底部預防出血治療。尤其對於全身狀態差，合併難以控制的痔瘡出血，也不具有外科手術條件的患者，CAES則凸顯了風險低、方便、有效的優點。完整的腸道準備和腸鏡檢查，則適合一併實施腸鏡診斷、腸道息肉切除、CAES等目的。CAES解決的不只是控制痔瘡出血，更重要的在於在後期實現肛墊上移的目的。如果有準備的組織，腸鏡檢查基礎上，開展CAES及相關腸鏡下診療，患者的醫療花費將會大幅節省。
膠圈套扎療法
用於治療Ⅰ-Ⅲ度內痔患者。膠圈套扎的原理是將膠圈套入到內痔的根部，利用膠圈彈性阻斷痔的血運，從而使痔塊發生缺血、壞死、脫落而癒合。注意套扎位置的選擇，不能套在齒狀線及皮膚上，避免引起劇烈疼痛。特點是費用較高。
用於治療Ⅱ-Ⅳ度內痔患者。其原理是利用一種特製的帶有都卜勒超聲探頭的直腸鏡，探測到位於齒狀線上方的動脈後直接進行結紮，從而阻斷痔的血運而達到治療目的。術後疼痛是突出特點。
進一步的干預治療方法還包括痔單純切除術、吻合器痔上黏膜環切術、血栓外痔剝離術等：
痔單純切除術
用於治療Ⅱ、Ⅲ度內痔和混合痔患者。患者取側臥位、截石位或俯臥位，麻醉後進行痔核切除。嵌頓痔也可以採用這種方法進行急診切除。術後疼痛是突出特點。
吻合器痔上黏膜環切術
臨床上通用名稱為PPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids）手術，主要用於治療Ⅲ、Ⅳ度內痔、非手術治療失敗的Ⅱ度內痔和環狀痔患者，也可用於治療直腸黏膜脫垂患者。其原理是利用專門設計的吻合器環行切除距離齒狀線2cm以上的直腸黏膜2-4cm，從而使下移的肛墊上移固定而達到治療目的。特點是器械花費較高。
總之：目前痔的治療方法很多，在健康教育、飲食管理、排便習慣訓練基礎上，以非手術治療為主，其中注射療法（特別是CAES）對大部分患者具有良好的治療效果。非手術治療失敗或者不適宜非手術治療的患者可以選擇手術治療。
特別提醒：
- 任何針對痔瘡的治療，都需要包括針對誘發痔瘡發生的其他原因的治療，如腹瀉、便秘、不良排便習慣等。
- 不少人輕視肛門出血，誤以為是痔瘡，結果被診斷為腸癌，讓醫生評估後基於專業診斷很重要。
- 痔瘡治療前建議先完成腸鏡檢查，有效排除其他疾病可能。
- 痔瘡治療後療效評估以症狀評價為主，儘量減少通過肛門鏡和腸鏡觀察進行評價。
