痔-前列腺肥大-陽痿綜合徵

痔-前列腺肥大-陽痿綜合徵， 人體肛腸系統和泌尿生殖系統存在著有機的聯繫。痔-前列腺肥大-陽痿綜合徵(hemorrhoid prostate hypertrophy and impoten syndrome)是指40歲以上的男性同時存在痔核、前列腺肥大和陽痿的一種三聯征。本綜合徵患者的痔瘡往往以三期內痔為主，前列腺肥大屬於良性增生，故稱為BPH(benign prostatic hyperplasia)，而陽痿在性質上則屬於器質性陽痿。

病因

確切的病因不明，但可能和人體退行性變有關。

Thomson等人曾提出，痔瘡系人體退行性變化在肛管直腸方面的一種具體表現，Glenn等人認為，前列腺腺泡以及前列腺纖維肌肉基質的青春期發育要靠促性腺激素和睪九間質細胞分泌的雄激素刺激。男性在40歲以後，雄激素的產生減少，可發生腺泡肥大和前列腺增生，並且隨著年齡的增大而加劇。

隨著前列腺的不斷增大，腺體向後位突出，壓迫直腸前壁，有時可產生便秘，加重肛門直腸靜脈叢的瘀血擴張，形成痔瘡。此外，前列腺肥大患者因排尿困難，往往不得不增加腹壓，從而加劇了痔瘡的發展。

Wespes等人認為，陰莖勃起的動力學基礎是動脈血流增加，竇狀平滑肌鬆弛和靜脈回流減少的結果。這些血管機制中的任何變化均可導致陽痿，但近代實驗研究表明，平滑肌成分改變在陽痿中起著重要的作用。計算機顯影技術表明，海綿狀平滑肌纖維的減少或功能障礙可引起陽痿。

在臨床上，前列腺炎和經會陰前列腺切除術是形成器質性陽痿的重要原因之一。前列腺肥大，作為良性增生，始終有慢性炎症的浸潤，不僅造成前列腺靜脈叢擴張、瘀血，而且也可導致陰莖靜脈擴張，引起陽痿。Krupp認為，前列腺手術後陽痿發生率高達40％～50％。

從血管解剖學來說，肛門直腸靜脈叢回流至髂內靜脈和腸系膜下靜脈；膀胱前列腺靜脈叢也回流注入髂內靜脈；而收集陰莖背靜脈血液的陰部叢，與膀胱前列腺叢交通，經膀胱靜脈最終也注入髂內靜脈。相同的回流途徑，能使其在靜脈回流緩慢的情況下形成這些靜脈叢的共同瘀血擴張，這就形成了痔、前列腺、陰莖三者之間疾病上的互相影響和交叉。

病理

前列腺發生肥大的部分主要是圍繞尿道的尿道周圍腺體。不同葉的增大可形成不同的病理後果。腺體大小與症狀嚴重性不一定成正比，關鍵在於病變部位。一般中葉肥大極易梗阻內尿道口。隨著前列腺的增生肥大，前列腺尿道彎曲、延長，可導致梗阻，繼而使膀胱基底向上移位，弓[起膀胱壁增厚，黏膜表面出現小梁、小室或憩室，嚴重者輸尿管可積水。在顯微鏡下，前列腺增大部分可見腺體、平滑肌和纖維組織增生。

Caine(1986)提出，有症狀的BPH男性患者中，膀胱下梗阻是由靜力學因子和動力學因子所組成。梗阻的靜力學成分主要與腫大的前列腺腺瘤所引起的機械性梗阻有關；而動力學成分則主要由前列腺平滑肌的張力所決定。據Hedlund等人(1985)報導，前列腺腺瘤和前列腺囊平滑肌的收縮特性主要受到α1腎上腺素能受體的調節。

在肛管直腸區，齒狀線上母痔區部位可見明顯的痔黏膜突起，有耐黏膜表面可見到一層白色纖維薄膜，痔核呈結節狀或球狀，稍用力努掙便可脫出於肛管之外，需用手法還納。個別患者痔黏膜表面可充血、水腫或有散在的出血點。

臨床表現

Walsh(1986)認為，BPH的臨床表現完全與膀胱出口梗阻有關。患者有所謂的“前列腺病態(prostatism)”：排尿猶豫和緊張、尿流變細變弱，有時有中斷現象，排尿時間延長，以及夜尿症。每晚有2～3次以上的排尿，提示前列腺腫大對尿道的機械性壓迫以及每次排尿有膀胱不完全排空的可能性。嚴重患者甚至可每晚排尿二十餘次，明顯影響睡眠和休息。

膀胱內的殘餘尿，如果超過1000ml以上時，可在下腹部觸及猶如腫塊的膨脹膀胱。如果膀胱出口完全梗阻，則出現尿瀦留。

血尿也是前列腺肥大可出現的症狀之一，因為腫大的前列腺中覆蓋腺瘤的黏膜小血管明顯充血，患者的緊張用力排尿可使小血管破裂。此外，殘餘尿進行性的存在，可導致感染，發生化膿性膀胱炎。尿在膀胱內的淤滯有可能形成膀胱結石，從而加劇排尿困難和出現痛性尿淋瀝的症狀。

患者可有明顯的直腸內不適和會陰部墜脹，內痔經常外脫，但便血者較為少見。有些患者可有排糞困難、肛門炎性水腫和疼痛等表現。

性功能障礙的表現，主要有性慾減退、勃起不能或不堅、性交。困難、會陰部不適等。

檢查

直腸指檢

可觸及程度不等的腫大的前列腺，大多數往往是對稱的，前列腺質地猶如橡膠狀。有時因增大的前列腺部分凸入膀胱，則指檢時不能發現前列腺增大。輕度增大時可發現前列腺的中央溝消失。而中間凸出明顯時，則表明前列腺腫大已較顯著。

肛門直腸鏡檢查

可發現齒狀線上母痔區內痔黏膜明顯突起，但是一般以某個方位為主，右前較多，次為左側或右後，有時也可3個方位均有明顯突起。痔黏膜表面可見明顯的纖維化跡象，有時可形成部分的白色薄膜狀覆蓋物。

膀胱鏡檢查

除可見肥大的前列腺外，有些患者可發現膀胱壁上有小梁、小房甚至憩室形成。這一檢查還可了解前列腺部尿道的閉合程度。

NPT試驗

又稱為夜間陰莖脹大試驗，可區別心理性陽痿和器質性陽痿。這一試驗需在睡眠實驗室里進行，主要測定人體在睡眠狀態下陰莖勃起的情況。心理性陽痿勃起可正常，而器質性陽痿則可見睡眠時勃起減弱或消失。在生理情況下，青春期男孩每晚平均有6次以上的勃起，青、中年人則為4次以上，老人為3次以上。

血液生化測定

主要測定血漿中尿素氮、尿酸和肌酐等，以了解腎功能狀況。為了排除前列腺癌，可測定前列腺血清酸性磷酸酶(下簡稱為PAP)，如PAP明顯升高，則應懷疑有前列腺癌的可能性，因為前列腺癌患者中50％以上有前列腺肥大。

免疫學試驗

主要測定前列腺特異抗原(下簡稱為PSA)。PSA是由前列腺組織產生的一種糖蛋白。其血清學濃度的測定被認為是前列腺癌患者中疾病活性的一個重要標記，PSA測定有助於BPH和前列腺癌的鑑別。

診斷

根據病史和患者症狀不難做出診斷。如果患者訴述有經常性內痔脫出或便血、排尿困難和陽痿，經直腸指檢可觸及到前列腺肥大，經肛門直腸鏡檢查發現母痔區有明顯的內痔黏膜突起，即可確診。在中老年男性痔瘡患者中，應該考慮到本病的可能性。

鑑別診斷

前列腺癌

直腸指檢可觸及前列腺質地堅硬，表面有結節，並且與周圍組織有明顯的粘連。PAP和PSA測定對診斷有決定性意義。近年來，Thomas等人採用一種Lowa吸管，做經直腸前列腺活檢術，可獲確診。國內顧方六等認為，針吸細胞學檢查可提高前列腺癌的早期診斷準確率：，值得推薦；又指出，經直腸超聲檢查前列腺病變，其結果遠比CT可靠，前列腺癌診斷的可靠性可達74.7％～86％，並可確定病變的範圍。

前列腺纖維化

前列腺纖維化由慢性前列腺炎所致，一般發病年齡較輕，臨床表現與前列腺肥大極相似，但直腸指檢常發現前列腺縮小，膀胱鏡檢查可將其與前列腺肥大相鑑別。

心理性陽痿

無前列腺肥大和其他器質性病變發現。主要與焦慮、抑鬱、內疚、缺乏自信等心理性因素有關。NPT試驗可有助於確診。近年來，動脈造影、陰莖脈搏及血壓測量、膀胱壓力描記和直接的神經生理學試驗新技術，均有助於明確陽痿的神經性因素。

肛乳頭狀癌

易誤診為內痔，但質地堅硬，呈三角形或不規則形，灰白色，在排糞時可脫出於肛門之外，但其性質與內痔不同，是以纖維組織為主體的肛乳頭慢性肥大的一種結果。國外有些學者稱之為“肛管的纖維性息肉”。

治療

1．三期內痔可採用結紮、套扎、冷凍或手術切除等方法治療。一、二期內痔以出血為主，可採用硬化劑注射法。據李潤庭報導，痔手術後，有80％的患者可在排尿、性生活等方面出現較為明顯的改善。

2．前列腺肥大的處理包括非手術療法和手術療法2種。

(1)非手術療法：有激素療法、藥物、針灸、按摩、坐浴等。

激素主要採用雌激素，可用乙烯雌酚，2～5mg／天，3～4周為1療程。少數人主張用雄激素，認為它可能會增強膀胱的收縮力，從而使排尿通暢。中成藥前列康片，每次4～6片，3次／天，臨床套用較為廣泛，療效尚可。楊立革報告用氟尿嘧啶治療有較理想的效果。鄭汝琪報告用前列通片治療，有效率為87.09％。針刺可取關元、中極、命門、三陰交等穴，對BPH和陽痿均有一定療效。Siegel等人近來採用局部熱療治療BPH，

初步結果令人鼓舞，但作用機制不明。對照研究表明，熱療後，前列腺纖維組織的容量成分明顯減少，占37％；而一般人群則為48％。這種組織學上的良好變化體現出熱療的作用。

(2)手術療法：如果出現進行性排尿困難或殘留尿超過lOOml；或者膀胱出口完全梗阻，出現急性尿瀦留，則應行手術治療。其目的是切除導致梗阻的前列腺肥大部分。

然而，有明顯腎功能不全、嚴重尿路感染或心血管系統疾病患者，可考慮用留置導尿管解除尿瀦留，當導尿管不能插入時，可做恥骨上膀胱造口術。

3．國外近年來採用生物反饋技術、陰莖血管再建術和陰莖假體插入術治療陽痿，取得了一定的進展。中醫治療宜補腎壯陽，可選肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾、益智仁、冬蟲夏草、枸杞等補腎助陽之品，以及龍骨、牡蠣、五味子、桑螵蛸、山茱萸等補腎固澀藥，亦可收到滿意的療效。