甲狀腺功能亢進性心臟病

甲狀腺功能亢進性心臟病是指在甲狀腺功能亢進時，甲狀腺素對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴大、心房纖顫、心肌梗死、心力衰竭、病態竇房結綜合徵和心肌病等一系列心血管症狀和體徵的一種內分泌代謝紊亂性心臟病。對病人生命和健康的影響僅次於甲亢危象，是甲亢病人死亡的重要原因之一。

基本介紹

• 英文名稱：thyrotoxic  heart disease
• 英文別名：hyperthyroid  cardiopathy
• 就診科室：內科
• 常見病因：甲狀腺素對心臟的直接或間接作用
• 常見症狀：心律失常、心衰、胸前或胸部沉重感、胸痛、氣短等

病因

甲狀腺功能亢進可引發心臟的異常，稱之為甲狀腺功能亢進性心臟病（甲亢性心臟病）。但不少甲亢病人可同時伴有原來已經存在的心臟病，如動脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病以及先天性心臟病等。有作者稱感染可以是引起甲亢心臟病的一個誘因。

動物實驗業已證明，甲狀腺素可以引起鼠的心肌肥厚。在臨床觀察中，原來有甲亢性心臟病患者，在甲亢經過處理治癒以後，其中60%其心臟病未經特殊治療也隨甲亢的好轉而緩解。甲亢心臟病可以是獨立存在的，也可以是在原有其他病因所致心臟病的基礎之上發生的，此時，甲亢僅僅是使原有心臟病的病情加劇的激發因素。甲狀腺激素作用於全身，全身組織絕大多數都有甲狀腺激素受體，而心肌細胞表面T₃受體格外多，所以心臟對甲狀腺激素特別敏感，過多的甲狀腺激素直接刺激心肌細胞，引起心臟做功增多；其次甲狀腺激素可以增強兒茶酚胺的作用，通過增心肌細胞膜表面腎上腺能受體數目、親和力、cAMP活性和細胞內cAMP的代謝，並通過增加心血管腎上腺能受體的數目和興奮性，增加對兒茶酚胺的敏感性，間接刺激心臟做功增多。

臨床表現

1.甲亢與心律失常

甲亢時心律失常最常見，包括竇性心動過速、房性期前收縮、陣發性心動過速等，其中最常見為房顫。據報導，有5%～15%甲亢患者並發房顫。因此，對新近發生的房顫都應行常規的甲狀腺功能檢查，尤其伴有快速房顫的老年患者。偶見有甲亢並發高度房室傳導阻滯，其發生機制可能與甲亢所致的心肌組織學改變有關。

2.甲亢與心臟增大

久而未治的甲亢可引起心房或心室擴大。甲亢心臟增大的原因：

（1）高動力循環狀態，T₃、T₄升高引起顯著的血流動力學改變，表現為外周組織及心肌耗氧量增多，心臟長期容量負荷過重，致心臟擴大；

（2）T₃升高可直接促進心肌蛋白質的合成和心肌細胞的生長，引起心肌肥大；

（3）甲狀腺激素的作用可獨立於或相加於兒茶酚胺的作用，增加了內源性兒茶酚胺的敏感性，通過腎上腺能受體介導而致心肌肥大；

（4）腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）和心鈉素（ANP）的作用，甲亢時周圍組織的血管擴張，使腎血流減少，有效灌注壓下降，從而激活RAAS，導致水鈉瀦留。

3.甲亢與心衰

年齡大於60歲，病程長者更易發生。心衰的發生與以下因素有關：

（1）甲亢時高動力循環狀態使心肌負荷長期過重；

（2）心肌耗氧量增加，能量代謝障礙；

（3）快速型心律失常，尤其是房顫，致心排出量下降；

（4）RAAS激活可導致心肌肥大和血容量的增加。以右心衰為多見，也可發生左心衰。

4.心絞痛和心肌梗死

甲亢性心臟病發生心絞痛較少，多為冠狀動脈供血相對不足，以胸前或胸部沉重感多見。

5.甲亢合併二尖瓣脫垂

甲亢患者若胸痛、氣短，或極度憂慮等神經精神症狀突出，尤其是心前區喀喇音，應高度懷疑二尖瓣膜脫垂的存在。

檢查

1.甲狀腺吸¹³¹碘率檢查：¹³¹碘檢查吸碘高峰前移、升高或曲線上升快。

2.甲狀腺激素的測定：血清T₃，T₄，FT₃，FT₄等升高，TSH下降。

3.X線檢查：肺動脈弓突出，可見心影增大。

4.心電圖檢查

（1）左室肥大。

（2）ST-T改變：ST-T病理性下降和T波改變（降低、雙向、倒置）。

（3）甲亢P波：甲亢病人心電圖有P波變化的為26.2%。

（4）P-Q間期改變：甲亢時P-Q間期延長者為1.7%～4.6%。

（5）高T波：重型甲亢高T波僅為14%。

（6）Q-T間期：Q-T間期延長較縮短多見。

診斷

甲亢性心臟的診斷標準應包括：

1.確診為甲亢；

2.甲亢伴有1項或1項以上的心臟異常；（包括心律失常、心臟擴大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音）；

3.排除其他原因引起的心臟病；

4.正規抗甲亢治療後，心血管症狀和體徵基本消失。

鑑別診斷

1.冠心病

對具有診斷冠心病標準的中、老年人，雖無典型或明顯的甲亢徵象，如有下列情況時，應進一步做有關甲亢方面的檢查：

（1）心絞痛、陣發心房纖顫或心肌缺血的心電圖改變，尤其是伴快速心率的房顫，經擴冠等藥物治療無明顯好轉。

（2）長時間喪失勞動力之後發生心衰。

（3）有不可解釋的進行性消瘦、腹瀉或血脂明顯降低者。

（4）有代謝升高與交感神經興奮的徵象。

（5）伴有甲亢的症狀，如多汗、焦慮、興奮、失眠（易被誤診為神經官能症的表現）以及周期性癱瘓或明顯肌無力等尤其伴有突眼和/或脛前黏液性水腫的患者。

2.心房纖顫

甲亢性心臟病因心房長期承受過度負擔，易於發生心房纖顫，這與高血壓病的二尖瓣狹窄發生心房纖顫的機制相似。應加以鑑別。但要注意，有些甲亢房顫患者，經過正規治療甲狀腺功能恢復正常後，房顫仍

不消失，一般甲功正常後3～6個月房顫不能消失者，以後房顫消失的可能性極小。要注意尋找甲亢症的各方面證據，並除外或證實其他引起房顫的心臟病。

3.心力衰竭

甲亢性心臟病出現心衰者以右心衰竭為主，伴發心房纖顫者易發生心力衰竭；在心衰時因心臟擴大，可出現二尖瓣反流與狹窄的雜音，可伴有心尖區舒張期雜音與肺動脈區第二心音增強，這種情況往往被誤診為風濕性心臟病二尖瓣病、三尖瓣反流等。

4.風濕性心臟病

甲亢病人心尖部無震顫，心尖部可聞及收縮期雜音，肺動脈區更為響亮。心尖部雜音不向腋下傳導，且很少舒張期雜音，一般也不發生肺部感染、急性肺水腫、細菌性心內膜炎等併發症，對洋地黃反應也不佳，風濕性心臟病人則相反。

雖然大部分甲亢病人很少有舒張期雜音，但少數病人則可能存在舒張期雜音，這時需與二尖瓣狹窄的病人相鑑別。

5.其他

甲亢時代謝旺盛，可有心動過速和低熱症狀，出現關節酸痛等症狀，可被誤診為風濕熱；甲亢時機體耗氧量增加，可出現胸悶、氣急、呼吸困難等，也可被誤診為肺心病;甲亢時胸骨左緣或心底部收縮期雜音，如同時伴有甲亢性肢端病如杵狀指（趾）者，亦可誤診為先天性心臟病；甲亢時易出現心律失常，如室上速、房顫等偶爾可發生預激綜合徵的心電圖表現，而誤診為預激綜合徵；淡漠型甲亢的臨床表現近似甲狀腺功能減退，此型甲亢易伴發甲亢性心臟病，也易被誤診為各種心臟病。

治療

1.藥物治療

常用的藥物有甲巰咪唑（他巴唑）、丙基硫氧嘧啶一般選用其中的一種。在治療中根據甲亢的症狀，藥物劑量應適當調整。當甲亢的症狀被控制後，可將有效劑量改為適當的維持量。

2.放射性碘治療

對甲亢性心臟病，尤其是伴有器質性心臟病的甲亢，主張用放射性碘治療；對老年病人，當抗甲狀腺藥物治療不佳時，可選用¹³¹碘治療；對曾一次或數次行甲狀腺切除術，而甲亢復發的病人，放射碘治療更為合適。而年齡較小，尤以20歲以下的病人，以及孕婦或有甲狀腺癌可能者，則不宜放射碘使用。

3.外科手術

一般採用甲狀腺次全切除術。凡疑合併甲狀腺癌者應施行手術。此外，向胸腔擴展的甲狀腺腫（胸骨後甲狀腺腫）和有壓迫症狀者，也應考慮手術治療。手術前病人應先服用抗甲狀腺藥物，以改善臨床症狀。施行手術前還可根據需要給予碘/碘化鉀（複方碘溶液）或普萘洛爾等藥物。

預後

多數甲亢性心臟病在甲亢治癒後心臟病變亦逐漸恢復，不僅心律失常消失、心力衰竭不再發生，且增大的心臟可恢復正常。少數患者由於治療過晚，病情遷延，致使心臟病變不可逆轉而遺留永久性心臟增大、心律失常或房室傳導阻滯等，此類患者甲亢雖已控制但預後仍差。個別患者及年齡較大者可因病情嚴重或治療不當而死於心力衰竭或心律失常，甚至發生猝死。

預防

關鍵在於對甲亢做出早期診斷，並及時給予適當治療，對有早期甲亢性心臟病跡象的患者應儘快控制甲亢。預防的關鍵是控制甲狀腺功能在正常水平。