《瑞金醫院成人新冠病毒感染者門急診篩查與救治流程》是瑞金醫院發布的檔案。
基本介紹
- 中文名：瑞金醫院成人新冠病毒感染者門急診篩查與救治流程
- 發布單位：瑞金醫院
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背景
針對新冠疫情新形勢，醫療救治面臨新挑戰。為確保早發現、早干預，程式化、流程化、規範化和個體化救治，最大限度降低重症率和病死率成為醫療機構工作重點。結合目前國內救治形勢及臨床實踐，基於國內外指南、共識及大型臨床研究證據而制定瑞金醫院成人新冠病毒感染者的門急診篩查與救治流程。
全文
一、成人新冠病毒感染者門急診篩查標準與流程
年齡≥60歲、伴有慢性基礎疾病、晚期妊娠和圍產期婦女、未全程接種疫苗等是發展為重症的危險因素。對門急診就診者進行篩查，實施分類、分層、分型診斷和分級救治。
（一）成人新冠病毒感染者的分類、分層、分型診斷標準
1、分類：根據是否伴有慢性基礎疾病實施分類，分為伴慢性基礎疾病新冠感染者和未伴慢性基礎疾病的新冠感染者兩類。
（1）伴慢性基礎疾病感染者，為重症化高危人群。常見慢性基礎疾病主要包括：①心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟疾病、慢性腎臟疾病、腫瘤等；②免疫功能缺陷（如愛滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態者）；③過度肥胖（體質指數≥30kg/m⊃2;）；④晚期妊娠和圍產期女性；⑤結締組織病；⑥重度吸菸者；⑦未全程接種疫苗者。以上情形也稱之為感染者重症化的高危因素，應加以重視與甄別。
（2）未伴慢性基礎疾病感染者。感染者無上述基礎疾病，平常身體健康，為重症化低風險人群。
2、分層：根據年齡分層，分為：（1）年齡＜50歲；（2）50-59歲；（3）60-69歲；（4）70-79歲；（5）≥80歲。隨感染者年齡增加，發生重症或危重症可能性增加。
3、分型：根據嚴重度分型。
即《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》的分型標準：
（1）輕型
臨床症狀輕微，主要以上呼吸道症狀為主，影像學未見肺炎表現。
（2）普通型
具有相關臨床表現，影像學可見肺炎表現。
（3）重型
成人符合下列任何一條：①出現氣促，RR≥30 次/分；②靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；④臨床症狀進行性加重，肺部影像學顯示 24～48 小時內病灶明顯進展＞50%者。
（4）危重型
符合以下情況之一者: ①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合併其他器官功能衰竭需 ICU 監護治療。
二、成人新冠感染者急診快速分診、篩查及分流流程
成人新冠感染者急診快速分診、篩查及分流流程
病情嚴重不宜轉運時（如出現可能危及生命的急危徵象，如突發昏迷、休克、大出血、嚴重呼吸困難、嚴重外傷、劇痛、急性心肌梗死、急性腦卒中），應原地積極搶救在急診觀察，待病情穩定後，在24小時內分層收住院治療。
三、成人新冠病毒感染者急診診療規範
（一）基本原則
按照疾病分類、分層、分型進行分級診治；需同時兼顧新冠病毒感染規範治療和原發基礎疾病處理；做好全身多臟器功能監測、保護和支持治療。
（二）抗病毒治療
1、抗病毒藥物
（1）Paxlovid（奈瑪特韋片/利托那韋片組合）
奈瑪特韋片300mg（150mg*2片）聯用利托那韋片（100mg*1片），每12小時一次口服藥物，連續5天。主要用於新冠病毒感染同時存在發展為重症風險的患者。但給藥時需特別關注藥物相互作用問題，以及藥物劑量和鼻飼給藥等注意事項，避免因藥物治療帶來的其他風險以及對療效的影響。
（2）阿茲夫定
空腹整片吞服，每次口服5mg（1mg/片），qd，最多不超過14天。可用於治療普通型新型冠狀病毒肺炎成年患者。
2、注意事項
嚴格把控用藥指征和時機，儘早規範使用。發病超過5天者推薦基於核酸檢測結果施治。嚴格注意藥物的副作用，不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用。
（三）加強氧療
氧療是新冠病毒肺炎最基礎的治療措施，應根據病情的嚴重程度選擇不同氧療方式。主要包括雙通道鼻導管吸氧、面罩吸氧、高流量吸氧、無創呼吸機和有創呼吸機治療，確保患者氧飽和度＞95%。
（四）規範使用抗生素
病毒性肺炎患者通常不必使用抗生素。若患者有黃膿痰、白細胞增高、胸部CT顯示雙肺有多處滲出區域時，可以考慮給予抗生素治療。一般以口服為首選，主要選擇喹諾酮類、SMZ-Co、二代頭孢等。需要靜脈套用抗生素時，建議使用每日只注射一次的抗生素，如喹諾酮類針劑或頭孢曲松等。
（五）抗凝治療
抗凝是新冠病毒肺炎重要且必需的基礎治療，可以顯著改善臟器功能。輕型患者一般勿需抗凝，對血D-D二聚體升高，或有高危因素的普通型患者應行抗凝治療，給予低分子肝素1-2支皮下注射 qd。對重型和危重型則需採取強化抗凝治療，首選普通肝素。
（六）皮質激素使用
對於病情較輕而無需氧療患者，不應使用糖皮質激素。對需氧療的普通型患者按醫生判定但不鼓勵使用。重型和危重型患者，可使用糖皮質激素治療，建議低至中等劑量（通常地塞米松10-20mg或甲強龍40-80mg/d）短期套用（5天左右），病情嚴重或合併ARDS者，可適當延長。對於高齡患者，宜適當減量和縮短療程。存在合併症患者（如糖尿病、消化道出血）需權衡利弊綜合考慮。套用糖皮質激素後，需要觀察CRP、淋巴細胞、CD4 細胞計數、患者體溫、肺內炎症滲出變化等情況。
（七）中醫藥治療
中成藥或其他湯劑（請中醫科會診後定方案）。
（八）對症處理
1、降溫
對於體溫≥38.5℃以上時，可以考慮使用退燒藥，以非甾體抗炎藥物首選或者採用中藥製劑。
2、平喘、化痰、止咳
可口服阿斯美平喘；口服氨溴索化痰；口服止咳糖漿止咳。
3、胃腸道症狀處理
對伴有腹瀉患者，不建議使用止瀉藥物；對伴有胃脹、噁心症狀的患者，可以給予法莫替丁或奧美拉唑口服。
4、器官功能維護
新冠病毒早期即可導致多臟器損害而出現相關指標異常，但需與原發基礎疾病導致的損傷進行鑑別。例如肝轉氨酶升高、心臟肌鈣蛋白輕度升高、BUN或肌酐輕度升高，一般勿需特殊處理，可給予必要的處理囑病人多飲水，但需嚴密觀察動態變化，若進展，儘快收入院及時處理。
（九）其他輔助治療
可以給予維生素C輔助治療，輕型患者可口服維生素C片，每日1-3克。普通型或重症需要靜脈滴注大劑量維生素C，普通型 100-200mg/kg/d；重型或危重型200-500mg/kg/d。
四、特殊人群或伴有基礎疾病成人新冠病毒感染者的規範處理
特殊人群或伴有基礎疾病的感染者，為重症化的高危人群，除了新冠病毒感染規範化診治外，還需加強對原發疾病的救治，以防基礎疾病加重而導致預後不良，相關診治規範按專科疾病診治要求執行。急診處理要點主要包括：
（一）以胸痛為主訴的就診者，應按照胸痛中心流程，排查可能存在的心梗、肺栓塞、主動脈夾層和氣胸等疾病，並按相關疾病處理流程規範救治。
（二）可疑腦卒中患者，應按卒中流程進行排查急性腦梗或腦出血，並給予規範救治。
（三）急腹症患者，應按外科急腹症處置流程進行規範處理。
（四）對創傷患者，以創傷外科為首診，通過創傷規範化救治流程進行處理。
（五）孕婦或圍產期婦女，按危重孕產婦救治流程進行處理。
