“瑞士乳酪模型”，又名“Reason模型”，是英國曼徹斯特大學教授James Reason於1990年在其著名的心理學專著《Human Error》中提出的。
該模型認為，組織活動中發生的事故與環境影響、不安全的監督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為四個層面的因素有關，每個層面代表一重防禦體系，層面上所存在的空洞代表防禦體系中存在的漏洞，這些空洞的位置、大小不是固定不變的，不安全因素就像一個不間斷的光源，每個層面上的空洞同時處於一條直線上時，危險就會像光源一樣瞬間穿過所有漏洞，導致事故發生。這四個層面的因素疊在一起，猶如有孔的乳酪被疊放在一起，所以被稱為“瑞士乳酪模型”。
基本介紹
- 中文名：瑞士乳酪模型
- 別名：Reason 模型
- 提出時間：1990年
- 提出者：James Reason
模型介紹
“瑞士乳酪模型”在高職院校學生安全事故預防中的套用
“瑞士乳酪模型”設有四層防禦體系，各防禦體系從不同的維度對缺陷或漏洞進行相互補充式的攔截，危險只有同時穿過四層防護體系才能發生。在導致系統出現意外或者錯誤的一系列個人失敗中，“瑞士乳酪模型”包括現行失效和潛在失效。“現行失效是指與事故的發生有直接聯繫的不安全行為，例如在飛機失事中的試驗錯誤。”潛在失效如同隱藏在組織體系中的潛在危險因素，其不作為直接導致事故發生的原因存在，直到事故發生後才會被發現。“潛在失效可以跨過瑞士乳酪模型的前三個層面，與現行失效一起作用，導致事故的發生。”四層防禦體系共同作用可以讓人們意識到危險的存在，對迫近的危險提出警告，給出明確的安全指導，對現存危險和潛在損失設定安全防禦，層層設防，避免危險的發生。
