營養性空腸造口術

小腸的長度隨年齡而變化，個體差異頗大。空腸和迴腸的系膜附著於後腹壁，起自第2腰椎左側，止於骶髂關節前方。空腸約占小腸的40%，迴腸占60%，二者無明顯界限。一般講空腸直徑較大，腸壁較厚，空腸系膜僅有一層血管弓；而迴腸腸壁較薄、較細，腸系膜血管弓由3～4層動脈弓組成。

基本介紹

• 中文名：營養性空腸造口術
• 一級分類：小兒外科
• 二級分類：小腸結腸造口術
• 三級分類：小腸造口術
• ICD編碼：46.3901

病理簡介

小腸是重要的消化器官，從幽門至屈氏韌帶為十二指腸，自屈氏韌帶至回盲瓣為空腸及迴腸。小腸的長度隨年齡而變化，個體差異頗大。空腸和迴腸的系膜附著於後腹壁，起自第2腰椎左側，止於骶髂關節前方。空腸約占小腸的40%，迴腸占60%，二者無明顯界限。一般講空腸直徑較大，腸壁較厚，空腸系膜僅有一層血管弓；而迴腸腸壁較薄、較細，腸系膜血管弓由3～4層動脈弓組成。手術中可藉此來判斷小腸的大致位置。

小腸的主要生理功能為消化吸收營養物質，小腸液內含有多種酶。小腸造口後易引起消化吸收障礙及水電解質紊亂，造成病兒脫水。曠置過多小腸則可引起嚴重的營養不良。故小腸造口術應嚴格掌握適應證。一旦病兒情況允許時，應儘早關閉造口，以便減少併發症的發生。

適應症

營養性空腸造口術適用於病兒患食管、胃、十二指腸病變，長期不能經口進食，又無條件較長時間進行全胃腸道外營養時，可行空腸隧道式營養性造口術，以便輸入流質飲食，維持營養。

術前準備

1.合併中毒性休克時，應立即抗休克治療，邊搶救，邊做好手術的準備。

2.立即查血尿常規、血生化檢查，如鉀、鈉、氯、二氧化化碳結合化碳結合力、尿素氮、血氣分析、血細胞比容，了解血濃縮的程度及水電解質失調的程度，制訂初步的補液措施及計畫。

3.立即開放靜脈通道，休克嚴重時可行靜脈切開，快速輸液，以便迅速改善脫水、酸中毒。必要時輸血或血漿，以提高膠體滲透壓。

4.放置胃管，行胃腸減壓。補充維生素B1及維生素C、維生素K。

5.套用抗生素。

麻醉和體位

以全麻氣管內插管為首選。椎管麻醉或硬脊膜外阻滯麻醉可降低血壓，故不夠安全。病情危重者可採用基礎麻醉加用普魯卡因局部浸潤麻醉。體位：可取仰臥位。

手術步驟

1.切口 左上腹腹直肌切口或左上腹橫切口。

2.進入腹腔後，提起橫結腸，於結腸系膜根部結腸中動脈左側找到十二指腸空腸曲（屈氏韌帶），於其下方10cm處將空腸提出切口外，在準備造口的部位兩側以腸鉗鉗夾，以防切開腸管時腸內容物外溢污染腹腔。於腸系膜對側腸壁漿肌層用2-0絲線做兩個荷包縫合，兩線間距離約0.5cm，以尖刀在內層荷包線中點戳破腸壁一小孔，孔徑以僅容一根乳膠管即可。經此孔向空腸遠端插入一根乳膠管，插入腸腔內5cm後，拉緊內層荷包，將乳膠管繼續向內推進。然後拉緊外層荷包縫線，將第一個荷包線埋入。將縫線與導管固定，放開腸鉗，將導尿管緊貼近端腸壁，但腸壁不可翻過多，否則會導致腸腔狹窄。導尿管引出腹腔前先通過大網膜上的小孔，以防腸內容物外溢污染腹腔，同時減少腸管與腹壁粘連的機會。導尿管可經切口或另戳孔引出腹壁外。用絲線妥為固定造口管，以防病兒翻身或躁動時從腸腔內拉出。

術後處理

營養性空腸造口術術後做如下處理：

1.導管應妥為固定，防止脫落，保持導管通暢。

2.術後胃腸減壓，待腸蠕動恢復後拔除胃管。

3.維持水電解質平衡 腸蠕動恢復後，小腸造口可排出大量腸液，易致水及電解質平衡紊亂，此時應準確估算損失量，按補液原則補充。待1～2周后，腸管吸收增加，腸液排出量逐漸減少，糞便變稠，此時則較易維持水電解質平衡。

4.妥善保護造口周圍皮膚，防止糜爛。因小腸液內含有多種消化酶，較易侵蝕皮膚，造成糜爛，日久則形成潰瘍。早期可用保護膜保護，或以醫用膠在皮膚上塗布。皮膚如已糜爛，可以氧化化鋅、甲紫糊膏保護。腸腔內置管將腸液引出，以減少其與皮膚的接觸。嚴重的皮膚糜爛可用烤燈烘烤。

5.保持導管清潔，用於灌注營養的小腸造口，可於術後2～3d開始從導管內滴入葡萄糖液或混合奶。

6.每次灌注食物後應以清水沖洗管道，防止食物在導管內腐敗，下一次灌注隨食物進入腸道引起腸炎。

7.病情好轉後，應及早關閉造口，避免長期丟失腸液，尤其是高位小腸造口。

關閉造口的時間一般在術後3～4周，此時病兒一般情況好轉，營養情況改善，血紅蛋白回升，水與電解質紊亂已經糾正，加之遠端腸管通暢，腹腔內無感染，造口周圍皮膚無嚴重糜爛時，即可行造口關閉術。

併發症

1.術後並發腹腔內及切口感染導致腹部傷口裂開

預防的方法是：①高危病兒估計術後有可能發生切口裂開者，應在術中給予減張縫合；②積極加強支持療法，包括輸入蛋白質、血漿及全血，同時及早灌注營養液及其他高熱量、高維生素飲食；③選用有效抗生素，預防腹腔及切口感染；④術後保持胃管通暢，以減少腹脹；⑤保持水及電解質平衡，以促進切口癒合。

2.造口腸管脫垂

預防方法是造口腸管通過的腹壁筋膜層戳孔不宜過大；造口腸壁漿肌層應妥善與腹膜層、筋膜以及皮膚縫合固定。

3.造口狹窄

因造口瘢痕組織攣縮而致。預防方法：造口不可過緊過小，術後2周起予以擴張。

4.造口腸管回縮

由於小腸系膜較短，術後持續牽拉所引起。另一原因是腸管在腹壁外保留過短。腸管回縮後應重新手術拉出腹壁，妥善固定。

5.腸梗阻

多見於腸管粘連後粘連帶壓迫所致，有時也可見到以造口腸管為軸心腸管扭轉。一旦發生梗阻，應及時手術解除梗阻。