炎症腸病性關節炎是指潰瘍性結腸炎和克羅恩病引起關節炎的統稱。主要表現為外周關節炎和中軸關節病變，不明原因的腸道非感染性炎症，並可伴發關節外或腸道外其他全身症狀如皮膚黏膜病變及炎症性眼病等表現。本病可發生在任何年齡，以20～40歲年輕人和兒童最多見，男、女均可發病，起病緩急不一，病情輕重與病變範圍及程度相關[1]。
基本介紹
- 英文名稱：inflammatory bowel disease, IBD
- 就診科室：風濕免疫科
- 多發群體：20～40歲年輕人和兒童
- 常見發病部位：腸道，皮膚黏膜，眼
- 常見病因：遺傳，感染，免疫
- 常見症狀：腰背部、胸、頸或臀部疼痛，腹痛，腹瀉，腹部包塊等
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,
病因
迄今尚未明確本病的特異性致病因素，現研究認為與以下因素有關[2]：
1.遺傳
研究顯示炎症腸病性關節炎具有高度遺傳傾向，遺傳因素在發病過程中起主導作用。涉及的遺傳因素包括HLA-B27基因和HLA-B27以外的相關基因。而以HLA-B27基因與疾病的相關性最為顯著。遺傳易感性導致抗原遞呈異常、自我識別異常、產生針對結腸和結腸外組織的自身抗體等，最終使腸道通透性增加，分泌許多炎症因子，導致腸道和滑膜炎症
2.感染
傳統觀點認為，HLA-B27的存在限制了CD8T淋巴細胞的功能，胃腸道的炎症使致病菌激活淋巴細胞，產生針對關節軟骨的抗體，導致關節破壞。
3.免疫因素
炎症腸病性關節炎發病時，關節滑膜會出現微小血管增生，大量免疫細胞浸潤，包括CD4及CD8淋巴細胞和巨噬細胞等細胞，它們所介導的免疫反應是炎症腸病性關節炎重要的發病機制。
臨床表現
1.關節表現
（1）外周關節病變多於炎性腸病後出現，有的患者關節病變先於腸道病變幾年出現。表現為少數非對稱性、一過性、遊走性周圍關節炎，以膝、踝和足等下肢大關節受累為主，其次是肘、腕或指關節等。任何外周關節均可受累。關節炎嚴重程度與腸道病變嚴重程度相關，並伴炎性腸病治療而消退。多數不遺留關節畸形，偶有小關節和髖關節破壞。可見大關節積液、臘腸指（趾）、肌腱末端病、跟腱和跖底筋膜炎。克羅恩病關節炎可出現杵狀指和骨膜炎[3]。
（2）中軸關節受累4%～7%炎性腸病患者在腸道病變前出現明顯的脊柱炎或骶髂關節炎，與腸道病變程度不一定關聯。臨床表現為腰背部、胸、頸或臀部疼痛，腰和頸部運動受限，擴胸度降低。炎性腸病性伴發的脊柱炎在症狀、體徵及X線片表現上難與特發性強直性脊柱炎鑑別。
2.消化系統表現
患者病程持續時間一般為4～6周以上。
（1）腹痛80%～90%患者有腹痛，早期與輕型者有腹部不適與脹痛，可由粗糙食物誘發，伴腸鳴音增多。腸腔狹窄引起不全腸梗阻時，有腸絞痛、腸脹氣與腸型。病變累及幽門、十二指腸及胃部者，腹痛酷似消化性潰瘍。回結腸炎的腹痛可經排便和排氣獲得緩解。後期有腹腔內膿腫與瘺管形成，腹痛呈持續性，多局限在右下腹或病變所在處，伴明顯壓痛。
（2）腹瀉85%～90%的患者可有腹瀉，開始為糊樣便，2～3次/日，可自行緩解。每因飲食不當而誘發。重症或晚期加重，便次增多，可見少量黏液，伴腹部陣痛，頑固難愈。病變累及結腸者出現黏液便或膿血便，肛門直腸受累者常有里急後重。小腸病變廣泛者因吸收不良而有泡沫狀惡臭的脂肪瀉。
（3）腹部包塊約1/3的患者可捫及包塊，多位於左下腹，可在臍周和下腹，有時經直腸、陰道檢查時發現。腹塊由增厚的腸袢、腹腔內粘連、腫大的淋巴結與瘺管、膿腫等引起，包塊質地中等、較固定，伴壓痛。
3.黏膜表現
（1）口腔黏膜病變克羅恩病常伴牙質、口腔及胃黏膜損害。口腔黏膜損害表現為頰部黏膜及舌側表面和口腔底部有腫脹、結節、疼痛感及潰瘍，特點為分布在黏膜皺褶間凹陷處，呈線形或阿弗他樣潰瘍，邊緣增厚，稍隆起，表面覆蓋白色纖維薄膜，典型的潰瘍稱為“鵝口瘡”樣潰瘍。潰瘍和增生互相交替，形成“鋪路石”樣改變。口腔病變是診斷克羅恩病的重要臨床依據。
（2）皮膚黏膜表現克羅恩病最常見的皮膚病變為結節性紅斑，表現為疼痛、紅斑樣或紫色結節，最常見於腿部，病變呈多發性，可發生於四肢。壞疽性膿皮病較嚴重，可出現壞死性潰瘍，有時病程與腸道炎症不相一致。典型病變發生於下肢，但也可見於身體任何部位，偶見於手術切口。潰瘍性結腸炎則表現為不常見的較嚴重壞疽性膿皮病。黏膜表現以深在性口腔潰瘍多見。
4.眼部表現
患者可伴前色素膜炎，多為單側及一過性，易復發。
5.其他表現
發熱、貧血、營養不良及血管炎（可表現為網狀青斑、血栓性靜脈炎和小腿潰瘍）等均可出現。
檢查
1.血液檢查
（1）血常規貧血、急性期白細胞計數升高。
（2）便常規可見紅、白細胞，潛血陽性。
（3）血沉增快，C-反應蛋白升高，血漿球蛋白升高，類風濕因子陰性，抗核抗體陰性。
（4）潰瘍性結腸炎患者有半數以上出現抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA），常為核周型ANCA。
（5）伴強直性脊柱炎患者出現HLA-B27陽性占50%～70%。潰瘍性結腸炎脊柱炎患者的HLA-Bw62頻率明顯增高。
2.滑液檢查
細胞數多為（5～7）×109/L，以中性粒細胞為主，滑液細菌培養為陰性。
3.放射學檢查
（1）關節可見軟組織腫脹、近關節面輕度骨質疏鬆，偶有骨膜反應和骨侵襲。骶髂關節炎表現同強直性脊柱炎。
（2）鋇餐檢查黏膜粗亂或顆粒樣改變；腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣；腸管邊緣呈現毛刺樣或鋸齒狀，腸壁有多發性小充盈缺損。
4.CT檢查
分辨力高，可以排除骶髂關節結構複雜和盆腔內結構的干擾。有利於發現骶髂關節輕微的病變，適於早期診斷。炎症腸病性關節炎的脊柱受累者多呈節段性融合，非對稱性，常見邊緣骨橋形成。
5.磁共振成像檢查
對軟組織病變（尤其是軟骨）的分辨力更高，所以能比CT更早發現骶髂關節炎及關節周圍軟組織腫脹、硬化和脂肪沉積。骶髂關節周圍軟組織腫脹信號，不僅是診斷骶髂關節炎的重要徵象，且可作為判斷病變是否活動期的影像學指標。
6.結腸鏡檢查
炎症腸病性關節炎患者的腸道病變多發生於直腸部位，且呈現出連續性、瀰漫性分布。具體表現為：
（1）黏膜血管紋理模糊和紊亂，腸黏膜消失、水腫、充血、出血、易脆及伴膿性分泌物附著，並常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀。
（2）緩解期患者可見結腸袋囊變淺、變鈍甚至消失，或出現假息肉及橋型黏膜等。
（3）明顯病變處可見瀰漫性多發性潰瘍或糜爛。
7.小腸鏡
可同時取活檢做病理，以早期診斷。
診斷
炎症腸病性關節炎的診斷不難，臨床上，當潰瘍性結腸炎和克羅恩病診斷明確，並出現外周關節炎和中軸關節病變，排除其他疾病即可診斷。
鑑別診斷
炎症腸病性關節炎需與類風濕關節炎、銀屑病關節炎和強直性脊柱炎等相鑑別。
1.類風濕關節炎
本病以青中年女性多見，好發於四肢小關節，表現為對稱性多關節炎，關節呈梭形腫脹，常伴晨僵，可引起關節畸形，類風濕因子多陽性，X線片可見關節面粗糙和關節間隙狹窄，晚期可有關節面融合，一般不累及腸道。炎症腸病性關節炎多於炎性腸病後出現，表現為少數非對稱性、一過性、遊走性周圍關節炎，以膝、踝和足等下肢大關節受累為主，無晨僵，類風濕因子為陰性，X線片極少見關節破壞。
2.銀屑病關節炎
本病可累及脊柱和骶髂關節，也可表現為非對稱性關節炎，應與炎症腸病性關節炎相鑑別。銀屑病關節炎常累及遠端指（趾）間關節、掌指關節和跖趾關節，伴銀屑病皮膚或指甲病變，去除皮疹鱗屑後為發亮的薄膜，除去薄膜可見點狀出血（Auspitz征），多無消化道症狀。
3.強直性脊柱炎
強直性脊柱炎臨床特點為腰背部不適、疼痛和晨僵，主要累及雙側骶髂關節及脊柱，呈對稱性，90%～95%患者HLA-B27陽性，無炎性腸病的消化道表現。炎性腸病性伴發的脊柱炎在症狀、體徵及X線片表現上難與特發性強直性脊柱炎鑑別，只是前者HLA-B27頻率（大約50%）比後者低，及潰瘍性結腸炎脊柱炎患者的HLA-Bw62頻率明顯增加。
值得注意的是，診斷炎性腸病時需與其他疾病包括缺血性結腸炎、顯微鏡下結腸炎、放射性腸炎、扭轉性腸炎、非甾類抗炎藥誘發性腸病、過敏性紫癜、惡性淋巴瘤和其他腫瘤相鑑別，其中，潰瘍性結腸炎與感染性、缺血性或藥物性結腸炎，克羅恩病與腸結核的鑑別尤為重要。一些難以與炎性腸病鑑別的疾病，甚至需3～6個月的隨訪觀察來明確診斷。
克羅恩病與腸結核的相互誤診率達50%以上。對克羅恩病的診斷應首先排除腸結核。有鑑別意義的臨床特徵包括克羅恩病易累及肛周和形成腸瘺，腸結核患者可有腸外結核史。內鏡檢查克羅恩病多呈縱行潰瘍，而腸結核為橫行潰瘍。組織病理學方面，腸道和腸系膜淋巴結內小的、分散的和鬆散的非乾酪性肉芽腫是克羅恩病特徵；大的、緻密的和融合的乾酪樣肉芽腫和抗酸桿菌染色陽性是腸結核特徵。亦可用特異性引物行聚合酶鏈反應檢測組織腸結核DNA，腸結核陽性率達73.4%，不能除外腸結核時可試行抗結核治療4～8周。
治療
治療原則是積極治療原發病，控制發作，維持緩解，減少復發，防治併發症。在疾病控制發作之後，均應長期維持治療，一般以水楊酸類藥為主維持治療，部分患者使用免疫抑制藥。維持時間應不少於3～5年，甚至終生維持，其間部分病例可酌情隔日或間隙給藥以減少用藥量和藥物副作用[4]。
1.藥物治療
（1）非甾類抗炎藥這一類藥物可迅速減輕關節腫脹和疼痛及增加活動範圍，非甾類抗炎藥種類繁多，但對炎症腸病性關節炎的療效大致相當。
（2）免疫抑制劑該類藥物較非甾類抗炎發揮作用慢，需1～6個月。①柳氮磺吡啶為治療輕中度炎症腸病性關節炎的主藥，也是維持緩解最為有效的一類藥物。該藥可改善炎症腸病性關節炎的關節疼痛、腫脹和發僵。為了彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用一種起效快的非甾類抗炎藥與其並用。②甲氨蝶呤活動性炎症腸病性關節炎患者經柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時，可採用甲氨蝶呤。其不良反應包括胃腸不適、肝損傷、肺間質炎症和纖維化，血細胞減少、脫髮、頭痛及頭暈等，故在用藥前後應定期複查血常規、肝功能及其他有關項目。③硫唑嘌呤主要用於重症頑固病例和維持緩解困難者。④環孢黴素A靜脈滴注用於激素治療無效的重症、暴髮型病例，約80%可收到及時緩解效果、約50%可避免外科手術。但毒性作用大，腎臟毒性最為明顯。需密切監測血藥濃度以策安全。
（3）糖皮質激素口服或關節腔局部套用可減輕外周關節的滑膜炎，但對骶髂關節炎和脊柱炎無效。是治療炎症腸病性關節炎原發病的主藥，適用於暴髮型或重型患者，控制、減輕毒血症。
（4）抗生素在克羅恩病處理中占有重要的地位，常用藥物包括甲硝唑、喹諾酮和5-氨基水楊酸。
（5）生物製劑目前臨床上有3種抗TNF-α單抗治療炎性腸病，包括英夫利昔、阿達木單抗和賽妥珠單抗。大多數患者的病情可迅速獲得顯著改善，包括重度或激素及免疫抑制劑無效或不能耐受的潰瘍性結腸炎患者。
2.局部灌腸治療
主要適合病變局限於直腸、乙狀結腸的病例。灌腸液主要由普魯卡因、甲硝唑、地塞米松等組成。柳氮磺吡啶、5-氨基水楊酸均有栓劑，對潰瘍性結腸炎有一定療效。
3.手術治療
緊急手術指征：大出血、腸穿孔、重型患者特別是合併中毒性結腸擴張經積極內科治療無效且伴嚴重毒血症者。擇期手術指征包括並發癌變、腹腔內膿腫、瘺管形成，頑固性全結腸炎內科治療效果不理想且嚴重影響生活質量，或雖然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。
預後
炎症腸病性關節炎的發作多為自限性，只有不到20%的患者持續時間超過1年，多數不遺留關節畸形。
參考資料
1.JacquesP，ElewautD.Jointexpedition：linkinggutinflammationtoarthritis.MucosalImmunol，2008，1（5）：364-71.
2.LatellaG，FiocchiC，CapriliR.Newsfromthe“5thInternationalMeetingonInflammatoryBowelDiseases”CAPRI2010.JCrohnsColitis，2010，4（6）：690-702.
3.PatilSA，CrossRK.Updateinthemanagementofextraintestinalmanifestationsofinflammatoryboweldisease.CurrGastroenterolRep，2013，15（3）：314.
4.施桂英.腸病性關節炎與Whipple病.關節炎概要.施桂英主編，北京：中國醫藥科技出版社,第二版，2005，414-416.
