潮州市民保

“潮州市民保”是由潮州市醫療保障局和潮州市金融工作局指導，由中國人民財產保險股份有限公司潮州市分公司推出的醫療保險產品。

作為補充醫療保險，該產品將重大疾病和罕見病藥品納入保障範圍，能在原有的基本醫療保險、大病保險和城鄉醫療救助的基礎上，進一步減輕民眾的看病用藥負擔。

基本介紹

• 中文名：潮州市民保
• 上線時間：2020年9月9日 
• 參保時間：2020年9月9日-2020年10月31日 

保障內容

“潮州市民保”的保障主要包含兩部分：一是社會基本醫療保險範圍內住院醫療費用保障。保險期間內，被保險人經醫院診斷並經住院治療，對於該被保險人因此支出的符合潮州市社會基本醫療保險範圍內的醫療費用，經基本醫療保險、城鄉居民和職工大病保險、公務員補充醫療保險、醫療救助等政府主辦醫療保險報銷後剩餘基本醫保目錄範圍內的個人自付醫療費用，超過2萬元的部分由承辦機構支付75%，支付金額最高可達到150萬元。

二是特定高額藥品費用保障。保險期間內，被保險人經二級及以上醫院的專科醫生診斷並開具處方，在醫院、指定藥店購買和使用符合《潮州市民保特定高額藥品目錄》支付範圍內的藥品費用，無免賠額，由承辦機構支付75%，支付金額最高可達到150萬元。

產品特點

該產品具有“政府指導、惠民工程、老少同價、無需體檢”的特點，保障範圍突破傳統服務限制，凡是潮州市社會基本醫保參保人員，不限年齡、不限職業、不限戶籍、無論職工還是居民，每人每年只需繳費59元，均可獲得一年最高300萬元的保障。

符合條件的潮州市民可通過官方投保平台“潮州市民保”微信公眾號進行線上投保，也可以通過人保財險潮州市分公司各營業網點預約業務人員上門服務。

特藥內容

“潮州市民保”特定高額藥品保障責任涵蓋20種高額自費特藥，囊括肝癌、肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、食管癌、卵巢癌、前列腺癌、淋巴瘤、膀胱癌、白血病、頭頸癌、骨巨細胞瘤、轉甲狀腺素蛋白澱粉樣變性多發性神經病和多發性硬化、克羅恩病15種重大疾病和罕見病，真正讓參保人用得起腫瘤創新藥。

增值服務

“潮州市民保”還為參保人提供國內預約購藥及配送、特藥直付、臨床試驗申請、癌症基因檢測、重大疾病早篩等八大省心醫藥服務，在解決市民“看病貴”問題的同時也解決了“買藥難”的問題，真正實現“全民可保、特藥無憂”，為參保人帶來實惠、安心和保障。

特別約定

一是社會基本醫療保險範圍內住院醫療費用免除責任，被保險人在產品生效前如患如下嚴重既往症，並因此疾病或其併發症導致在保險期間內發生住院醫療費用，該產品不予賠付，屬於免除責任的嚴重既往症為：1.腫瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；2.肝腎疾病類：腎功能不全，肝硬化、肝功能不全；3.心腦血管及糖脂代謝疾病類：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級及以上)，腦血管疾病(腦梗死、腦栓塞、腦出血)，高血壓病(3級)，糖尿病且伴有併發症；4.肺部疾病類：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；5.其他：系統性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血，潰瘍性結腸炎。

二是特定高額藥品費用的既往症約定：被保險人在生效日前如已患如下嚴重既往症，並因此疾病或其併發症導致在保險期間內發生特定高額藥品費用，該產品不予賠付，嚴重既往症包含：1.腫瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤) ，骨巨細胞瘤；2.其他：克羅恩病、多發性硬化、潰瘍性結腸炎、轉甲狀腺素蛋白澱粉樣變性多發性神經病（ATTR-PN）。

案例說明

比如39歲市民A先生，2020年9月份支付59元參加了“潮州市民保”。11月份首次確診為前列腺癌，截至12月17日，共發生治療費用43萬元。在基本醫保報銷17萬元後，A先生仍需個人承擔26萬元，其中基本醫療保險範圍內自付醫療費用8萬元，純自費特藥“費蒙格（地加瑞克）”13萬元，住院自費費用5萬元。隨後A先生向保險公司申請理賠。“潮州市民保”賠付A先生14.25萬元，其中住院醫療費用賠付4.5萬元，特藥“費蒙格（地加瑞克）”直賠9.75萬元。整體來看，A先生花費59元，獲得了14.25萬元的賠付。

社會影響

推出“潮州市民保”是潮州在全面建成多層次醫療保障體系方面的新嘗試，有利於健全“保基本、全覆蓋、守底線”的基本醫療保障體系，梯次減輕參保居民、城鄉困難民眾醫療費用負擔。