根據國家醫療保障局辦公室《關於開展醫保基金監管"兩試點一示範"工作的通知》（醫保辦發〔2019〕17號）的試點工作要求，結合湖州實際，制定本試點工作方案。
基本介紹
- 中文名：湖州市醫保基金監管方式創新試點工作方案
- 頒布時間：2020年1月15日
- 發布機構：湖州市人民政府
- 發文字號：湖政辦函〔2019〕14號
一、總體要求
根據國家、省醫保基金監管要求，以醫療保障治理體系和治理能力現代化為目標，圍繞保基本、促改革、強基礎、重監管要求，堅持預防為先、嚴打開路，綜合施策、標本兼治，壓實監管責任，健全監管體系，完善監管制度，創新監管方式，不斷提升醫療保障基金監管水平，堅決維護醫療保障基金安全可持續發展。
二、基本原則
（一）堅持系統治理
整體謀劃推進醫保基金監管理念思路創新、制度機制創新、方式方法創新、技術手段創新，形成源頭管控、過程監管、末端治理一體推進，內控外控無縫對接，政府、企業、社會齊抓共管的新格局。
（二）堅持標本兼治
紮實推進日常檢查稽核、堅決打擊欺詐欺保行為，形成高壓震懾的態勢。完善醫保政策，推進醫保支付方式改革，建立健全從根本上維護醫療保障基金安全的長效機制。
（三）堅持精準發力
堅持問題導向，針對多發高發違規領域，重點打擊、嚴肅查處，對症施治、精準施策，堵住漏洞、補齊短板。
（四）堅持信息支撐
充分運用大數據、雲計算、人臉識別、人工智慧等信息化手段，實現"事前提醒、事中控制、事後處置"全過程智慧監管。
（五）堅持齊抓共管
建立醫保、衛生健康、市場監管、公安、檢察、法院多部門聯動機制，形成監管合力，構築跨部門、市區縣聯動的大監管格局。
三、實施步驟
試點實施時間為2019—2021年，分四個階段實施：
第一階段：動員部署（2019年5月—2019年8月）。調查研究，找準問題，理清思路舉措，制定基金監管創新試點方案並上報。層層動員部署，明確責任分工，全面啟動實施。
第二階段：組織實施（2019年9月—2020年5月）。按照方案要求，落實各項措施，推進試點探索實踐。
第三階段：總結提升（2020年6月—2020年12月）。總結工作實踐，開展績效評估，建立長效機制。
第四階段：國家驗收評估（2021年1月—2021年6月）。總結試點經驗，迎接國家醫保局驗收評估。
四、試點內容
（一） 建立醫療保障基金監管多部門聯動機制
醫保、衛生健康、市場監管、公安、檢察院、法院等部門要建立運轉高效、規範有序的跨部門聯合監管機制，形成部門間信息互通、結果互認、力量疊加的監管格局。一是建立部門間信息共享互通目錄。各部門及時通報對醫藥機構的變更、考核、評級等情況，第一時間共享醫藥方面的執法信息，及時通報醫藥方面的違法違規和行政處罰情況，做到案件信息共享互通。二是建立多部門聯合共查機制。各部門根據工作要求開展聯合檢查，每年至少組織兩次跨部門的聯合檢查，實現"部門聯合、按標監管"一次到位的目標。三是完善多部門執法結果互認細則。進一步明確多部門執法結果互認的原則方法、內容範圍等。對同一執法對象的監管結果，由一個部門完成處理後，參與聯動部門應依據該執法結果及時跟進處理，形成"協同高效、一案多處"的監管機制。四是聯動實施"信易管"項目。依託市公共信用信息平台，以公共信用評價等級、信用檔案、紅黑名單等信用產品為依據，在醫保定點準入、醫保服務協定管理、日常監督檢查等方面實行分級分類監管，對守信單位採取減少抽查頻次等激勵措施，對失信單位加強監管，形成跨部門、跨領域的失信聯合懲戒機制。
（二）探索引入第三方監管力量
積極引入審計部門、會計師事務所、商業保險公司等第三方，充分發揮專業優勢，實現對醫保的精準監管。一是開展第三方機構審計。進一步加大政府購買服務力度，聘請會計師事務所對定點醫藥機構持續開展第三方審計。二是引入商業保險公司監管力量。與大病保險承辦商保公司合作，建立專業核查隊伍，採用"AI大數據系統分析+人工核查"的線上線下方式，在病歷審核、案件稽核、駐點巡查等實行聯合監管，實現基金監管關口前移、高效、精準。利用商保公司專業優勢和專業隊伍，開展醫保基金精算分析和醫藥機構誠信評估、滿意度評價等工作。三是探索建立與審計部門的聯動。實現與審計部門的數據聯網，利用審計部門的審計經驗和審計規則模型，定期開展醫保基金運行分析，實現審計定期監督。四是建立醫保督導員隊伍。進一步發揮醫療機構醫保科的職能，建立以醫藥機構醫保管理員為主的醫保督導員隊伍，共同對醫保服務行為監督。
（三）提升基金監管智慧型化水平
緊緊依靠現代信息技術，加強智慧醫保建設，加強對醫保基金的全過程、全天候監管，努力實現無盲區、無漏洞、無變通。一是實現智慧型審核全覆蓋。進一步完善醫保智慧型審核監管平台，完善機審規則，增加審核知識點。二是完善醫保大數據智慧型監管分析系統。引入專業信息公司，建立醫保違規風險模型，對參保人就診軌跡、套刷藥品、疾病診斷分布、串換項目、出入院合理性、用藥重複性等內容進行分析，及時發現和查處醫保違規行為。三是全面安裝視頻音頻監控和人臉識別監控系統。在醫療機構和定點藥店刷卡區域安裝遠程視頻音頻監控系統的基礎上，全面推開人臉識別系統，實時監控醫保刷卡行為。四是完善"藥品進銷存"實時管理系統。所有定點藥店"藥品進銷存"數據實時傳送至醫保部門，實現對藥品出入庫異常實時監控預警和事後責任追溯。五是推進外配處方電子化。開發電子外配處方處理系統，對外配處方從醫療機構開具到藥店配取進行全程監管。
（四）推進基金監管制度流程創新
梳理、創新、完善醫保基金監管相關制度機制，進一步規範監管工作。一是建立基金運行定期分析研判制度。制定評估指標體系，加強對全市醫保基金運行情況分析，建立醫保基金風險評估機制，強化風險防控的針對性和實效性，實現管理服務精準化。二是健全醫保基金監管制度。制定統一的基金監督管理辦法，在監管程式、案件處理、結果運用等方面形成規範性制度。三是完善醫保協定管理體系。進一步完善《湖州市區基本醫療保險定點醫藥機構協定管理辦法》，實行醫保定點單位分類管理。四是深化醫保支付方式改革。根據省醫保局統一部署，推進市域醫共體建設，完善總額預算管理，推進實施DRGs病組付費、康復類醫療機構按床日付費、門診按人頭付費等多種支付方式，控制醫療費用過快增長，努力提高醫保基金的使用效率。五是健全基金運行內控制度。按照"分段把關、分人負責、相互制衡"的要求，修改完善現有醫保待遇受理、審核、結算、支付等流程，實行一體化業務經辦。六是建立欺詐欺保投訴舉報獎勵制度。配套出台醫保違規投訴舉報獎勵制度，暢通投訴渠道，推進社會化監督。
五、組織保障
（一）成立領導小組
為保障醫保基金監管方式創新試點各項任務的順利實施，成立由政府分管副市長為組長、相關部門負責人為成員的市醫保基金監管方式創新試點工作領導小組，統籌推進各項基金監管方式創新試點任務的實施。
（二）制定責任清單
對各項工作任務實行項目化管理，細化任務清單，明確工作責任人，制定工作推進時間表和路線圖，確保工作任務按計畫完成。
（三）建立推進機制
將醫保基金監管方式創新試點工作列入對區縣考核的重要內容。定期召開工作推進例會，分析研判基金監管形勢，通報監管工作推進情況。
