河源市民保

“河源市民保”緊密銜接河源市基本醫療保障體系，具有“政府指導、惠民工程、老少同價、特藥可報”的特點，保障範圍突破傳統商業保險限制，凡是河源市基本醫療保險參保人員，不限年齡、不限職業、不限戶籍、無論職工還是居民，每人只需繳費59元，均可獲得一年最高300萬元的保障。

基本介紹

• 中文名：河源市民保
• 啟動時間：2020年11月17日
• 屬性：普惠型補充醫療保險

發展歷史

2020年11月17日，河源市2021年度普惠型補充醫療保險“河源市民保”項目正式啟動。這標誌著河源在貫徹落實《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）檔案精神、完善多層次醫療保障體系邁出重要一步。河源市醫療保障局、河源市金融工作局等單位領導出席活動現場。

推出背景

已經有基本醫療保險、大病保險為什麼還要推行“河源市民保”

1.關注民生，聚焦醫療健康保障需求。

中共中央、國務院頒發的《健康中國2030規劃綱要》指出：“到2030年，現代商業健康保險服務業進一步發展，商業健康保險賠付支出占衛生總費用比重顯著提高。” 為了有效防止大額醫療支出導致“因病致貧、因病返貧”問題的發生，在現有醫療保障之外，若能再添一份保障，進一步提高參保人的醫療保障水平，減輕參保人罹患重大疾病所產生的高額治療費用負擔，減少個人醫療支出是廣大人民民眾的迫切需要。

2.河源定製，助力構建多層次保障體系。

當前市面上的重疾險、醫療險產品種類多，但保費貴且受年齡、身體健康狀況等多種參保條件的限制。“河源市民保”是落實《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》的新舉措，產品價格低，保費僅59元/人/年，每天花費低至1毛6，保額高達300萬元，並將重大疾病和進口特藥納入保障範圍。同時，參保門檻低、無年齡和職業限制，能更好地解決民眾“看病貴”的難題。

保障內容

“河源市民保”的保障主要包含兩部分：

一是河源市基本醫療保險範圍內住院醫療費用保障。保險期間內，被保險人經醫院診斷並接受住院治療，符合河源市基本醫療保險範圍內的住院醫療費用，經河源市基本醫療保險、城鄉居民大病保險、城鎮職工大病保險補充保險、醫療救助等政府主辦醫療保險報銷後剩餘基本醫療保險目錄範圍內的個人自付醫療費用，年度累計超過2萬元的部分由保險公司支付75%，最高支付金額不超過150萬元。

二是特定高額藥品費用保障。保險期間內，被保險人經二級及以上醫院的專科醫生診斷並開具處方，在醫院、指定藥店購買和使用符合《河源市民保特定高額藥品目錄》支付範圍內的藥品費用，無免賠額，由保險公司支付75%，最高支付金額150萬元。

特藥保障

“河源市民保”特定高額藥品保障責任涵蓋20種高額自費特藥，囊括肝癌、肺癌、乳腺癌、膀胱癌、卵巢癌、淋巴瘤、白血病、黑色素瘤、食管癌、頭頸癌、骨巨細胞瘤、多發性硬化、克羅恩病、前列腺癌14種重大疾病和罕見病，真正讓參保人用得起腫瘤創新藥。

增值服務

“河源市民保”還為參保人提供國內預約購藥及配送、特藥直付、慢病折扣卡、重大疾病早篩等八大省心醫藥服務，在解決市民“看病貴”問題的同時也解決了“買藥難”的問題，真正實現“全民可保、特藥無憂”，為參保人帶來實惠、安心和保障。

特別約定

“河源市民保”還有一些特別約定：

一是若被保險人在河源市以外的定點醫療機構就醫，發生的符合河源市基本醫療保險支付範圍內的住院醫療費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險、城鎮職工大病保險補充保險、醫療救助等政府主辦醫療保險先行報銷後， 符合基本醫療保險範圍內住院醫療費用賠付比例為60%。

二是基本醫療保險範圍內住院醫療費用免除責任，屬於免除責任的嚴重既往症為：

1.腫瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

2.肝腎疾病類：腎功能不全，肝硬化、肝功能不全；

3.心腦血管及糖脂代謝疾病類：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級及以上)，腦血管疾病(腦梗死、腦出血)，高血壓病(3級)，糖尿病且伴有併發症；

4.肺部疾病類：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

5.其他：系統性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血，潰瘍性結腸炎。

三是特定高額藥品費用的既往症約定：被保險人在保險契約生效日前如已患如下嚴重既往症，並因此疾病或其併發症導致在保險期間內發生特定高額藥品費用，不在賠付範圍，嚴重既往症包含：

1.腫瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤) ，骨巨細胞瘤；

2.其他：克羅恩病、多發性硬化、潰瘍性結腸炎。

案例推演

比如39歲市民A先生，2020年11月支付59元參加了“河源市民保”。2021年1月份在河源市人民醫院首次確診為肺癌，立即進行住院治療，累計發生治療費用50萬元。在河源市基本醫療保險和大病保險報銷17萬元後，A先生仍需個人承擔33萬元，其中基本醫療保險範圍內自付住院醫療費用8萬元，住院個人自費12萬元，純自費特藥泰聖奇（阿替利珠單抗）13萬元。隨後A先生向保險公司申請理賠。“河源市民保”賠付A先生14.25萬元，其中住院醫療費用賠付4.5萬元，特藥泰聖奇（阿替利珠單抗）直賠9.75萬元。整體來看，A先生花費59元，獲得了14.25萬元的賠付。

社會意義

“河源市民保”的推出有效滿足人民民眾更加多元化、多層次的健康保障需求，特別是面對重大疾病需要使用特殊藥品等自費藥品時，避免因個人負擔過重而導致因病致貧、因病返貧。