江蘇省慢性病防治中長期規劃（2018-2025年）

《江蘇省慢性病防治中長期規劃（2018-2025年）》是江蘇省人民政府2018年發布的一則規劃。

規劃簡介

為加強慢性病防治工作，切實維護廣大人民民眾身體健康，深入推進健康江蘇建設，根據《國務院辦公廳關於印發中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）的通知》（國辦發〔2017〕12號）要求，結合我省實際，制定本規劃。

一、防治背景

本規劃所稱慢性病主要包括心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系統疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內分泌、腎臟、骨骼、神經系統等疾病。慢性病是嚴重威脅居民健康的一大類疾病，是影響經濟社會發展的重大公共衛生問題。近年來，我省以健康江蘇建設為統領，紮實開展綜合醫改，著力推進環境整治、菸草控制、體育健身、營養改善等工作，健康支持性環境持續改善，居民健康素養穩步提升，初步形成了慢性病綜合防治工作機制和防治服務網路，全省慢性病防治工作取得了積極進展。慢性病的發生和流行與經濟、社會、人口、行為、環境等因素密切相關，其影響因素的綜合性、複雜性決定了防治工作的長期性和艱巨性。隨著經濟社會快速發展和民眾生活水平不斷提高，工業化、城市化和人口老齡化進程加快，居民生活方式、生態環境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現，慢性病發病、患病和死亡人數不斷增多，疾病負擔日益沉重，已成為危害我省居民健康的主要疾病，必須切實加大慢性病防治工作力度。

二、總體要求

（一）指導思想。全面貫徹落實黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照黨中央、國務院和省委、省政府的決策部署，堅持新時期衛生與健康工作方針，以提高人民健康水平為核心，以“共建共享、全民健康”為主題，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素養，降低高危人群發病風險，提高患者生存質量，減少可預防的慢性病發病、死亡和殘疾，實現由以治病為中心向以健康為中心轉變，促進全人群全生命周期健康，提高居民健康期望壽命，為推進健康江蘇建設奠定堅實基礎。

（二）工作原則。堅持健康優先，健全政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制；堅持預防為主，強化醫防合作，加強行為和環境危險因素控制，為居民提供公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等一體化的慢性病防治服務；堅持共建共享，強化個人健康意識和責任，構建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式；堅持分類指導，根據不同地區、不同人群的特點，確定有針對性的防治目標和策略，實施有效防控措施，並注重發揮慢性病綜合防控示範區的典型引領作用，提升慢性病防治水平。

（三）工作目標。到2020年，慢性病防控環境顯著改善，降低因心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等重大慢性病導致的過早死亡率，力爭將重大慢性病過早死亡率降至11%以下。到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實現全人群全生命周期健康管理，持續降低重大慢性病過早死亡率。逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔。

江蘇省慢性病防治中長期規劃（2018－2025年）主要指標

主要指標	基線	2020年	2025年
心腦血管疾病死亡率（1/10萬）	251.8	下降10%	下降15%
總體癌症5年生存率（%）	31.7	提高5%	提高10%
高發地區重點癌種早診率（%）	48	55	60
70歲以下人群慢性呼吸系統疾病死亡率（1/10萬）	8.9	<8.9	<8.9
40歲以上居民肺功能檢測率（%）	7.1	15	25
高血壓患者管理人數（萬人）	564	600	650
糖尿病患者管理人數（萬人）	186	200	220
高血壓患者規範管理率（%）	55	65	70
糖尿病患者規範管理率（%）	55	65	70
35歲以上居民年度血脂檢測率（%）	29.8	32	35
65歲以上老年人中醫藥健康管理率（%）	57.5	65	80
居民健康素養水平（%）	18.9	24	27
全民健康生活方式行動縣（區）覆蓋率（%）	84	100	100
經常參加體育鍛鍊人數比例（%）	35	40	42
15歲以上人群吸菸率（%）	24.1	≤22	≤20
人均每日食鹽攝入量（克）	11	有效下降	下降15%
國家慢性病綜合防控示範區覆蓋率（%）	26	35	40

三、策略與措施

（一）加強健康教育，提升全民健康素養。

1．開展全民健康教育。加強社區、機關、企事業單位、學校、醫院和媒體協同的健康教育，普及健康知識，教育引導民眾樹立正確健康觀。把學生健康教育納入全民健康工作體系，健全工作機制，落實機構、隊伍、經費等保障措施。全省義務教育階段學校學生免費配發健康教育讀本。普通中國小每學期開設健康教育課不少於7課時。中等職業學校、普通高校普遍開設健康教育必修或選修課。衛生計生部門組織專家編制科學實用的慢性病防治知識和信息指南，由專業機構向社會發布，廣泛宣傳合理膳食、適量運動、戒菸限酒、心理平衡等健康科普知識，規範慢性病防治健康科普管理。創新健康教育的方式和載體，充分利用主流媒體和網際網路、移動客戶端等新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育，注重健康教育的針對性、精準性和實效性，深入推進全民健康素養促進行動、健康中國行等活動，提高居民健康素養水平和重點慢性病核心知識知曉率。

2．倡導健康生活方式。加強幼稚園、中國小營養均衡、口腔保健、視力保護等健康知識和行為方式教育，將綜合運動、飲食和行為習慣等內容的行為塑造融入學生在學校、家庭及社會的各種日常活動中，實現預防工作關口前移，使兒童青少年超重肥胖、視力不良等增長趨勢得到有效控制。鼓勵機關、企事業單位開展工間健身和職工運動會、健步走、健康知識競賽等活動，組織職工開展健康素養學習測評。推進全民健康生活方式行動，強化生活方式指導及干預，開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康體重、健康骨骼、健康口腔）等專項行動，以縣（市、區）為單位實現全覆蓋。推廣套用《中國居民膳食指南》指導日常飲食，推動居民健康飲食習慣形成和鞏固。合格碘鹽覆蓋率達到90%以上。推廣套用《全民健身指南》，發揮健身在慢性病防治中的積極作用。發揮中醫治未病優勢，大力推廣傳統養生健身法（如八段錦、太極拳等）。發展壯大社會體育指導員、健康生活方式指導員隊伍，通過開展宣傳教育和技能指導服務，增強民眾維護和促進自身健康的能力，形成健康自我管理、人際互助的社會氛圍。

（二）實施早診早治，降低高危人群發病風險。

1．促進慢性病早期發現。全面實施35歲以上人群首診測血壓，發現高血壓患者和高危人群，及時提供干預指導。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院逐步提供血糖血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務。提高健康指標自助檢測點的社區覆蓋率，鼓勵在公共場所設立健康指標自助檢測點。加強健康體檢規範化管理，健全學生健康體檢制度，推廣老年人健康體檢，推動癌症、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查。在癌症高發地區和高發人群中逐步推廣上消化道癌、宮頸癌、乳腺癌等重點癌症適宜篩查技術，開展早期篩查和規範化治療。將口腔健康檢查納入常規體檢內容，將肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規體檢內容。機關、企事業單位定期組織職工體檢，對健康體檢或篩查中發現的慢性病病人和高危人群，基層醫療衛生機構對其定期進行監測和隨訪，建立動態管理的電子健康檔案，加強指導管理，實施有針對性的干預，降低發病風險。

2．實施個性化健康干預。依託專業公共衛生機構和醫療機構，進一步完善由簡短戒菸干預服務、戒菸門診和戒菸熱線構成的戒菸服務網路，提高戒菸服務能力，將簡短戒菸干預服務納入常規診療。促進體醫融合，在有條件的機構開設運動指導門診，提供運動健康服務。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養生保健、體質辨識等諮詢服務。加強個人體重管理，對成人超重、肥胖者進行飲食和運動干預。結合各地免疫規劃政策，鼓勵糖尿病、慢阻肺等慢性病病人和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、齲病等口腔常見病干預力度，實施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施，12歲兒童患齲率控制在30%以內。重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導與干預。探索開展集慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導於一體的職工健康管理服務。

（三）強化規範診療，提高診療服務質量。

1．落實分級診療制度。推進家庭醫生簽約服務，優先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務範圍，通過個性化簽約、高標準履約、高質量服務，逐步擴大簽約服務人群範圍和覆蓋面，提高慢性病患者的健康管理服務水平。積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系統疾病等慢性病患者的分級診療，建立基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的就醫秩序，健全治療－康復－長期護理服務鏈。鼓勵並逐步規範常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的慢性病患者，為其提供轉診服務。完善雙向轉診程式，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。

2．提高診療服務質量。積極推動醫院與基層醫療衛生機構的縱向合作，組建多種形式、有序運行的縱向醫療聯合體，推動優質醫療資源下沉。建設醫療服務綜合監管平台，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續改進醫療質量和醫療安全。全面實施臨床路徑管理，規範診療行為，最佳化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發病到就診有效處理的時間，推廣套用癌症個體化規範治療方案，降低患者死亡率。基本實現醫療機構檢查、檢驗結果互認。

（四）加強隊伍建設，健全醫防合作機制。

1．加強慢性病防治機構和隊伍能力建設。探索建立適合本省實際的慢性病防控服務體系，依託現有資源，分期分批籌建心血管病、癌症、高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性呼吸系統疾病、口腔疾病、骨質疏鬆、精神疾病、心理健康等十大類省級慢性病防治中心或區域中心，充分發揮各中心在政策諮詢、標準規範制定、監測評價、人才培養、技術指導等方面作用。各設區市、縣（市）要明確具體的醫療機構承擔對轄區內各類慢性病防治的技術指導。二級以上醫院要配備專業人員，履行公共衛生職責，做好慢性病防控工作。基層醫療衛生機構要根據工作實際，加快推進家庭醫生簽約服務和分級診療制度建設，提高公共衛生服務能力，滿足慢性病防治需求。

2．構建慢性病防治結合長效工作機制。堅持防治結合，強化醫防協作，推進慢性病防、治、管整體融合發展。疾病預防控制機構、綜合醫院和專科醫院、基層醫療衛生機構要建立健全分工協作、優勢互補的“三位一體”合作機制。疾病預防控制機構負責開展慢性病及其危險因素監測和流行病學調查、綜合防控干預措施實施指導和防控效果考核評價；醫院承擔慢性病病例登記報告、危重急症病人診療工作並為基層醫療衛生機構提供技術支持；基層醫療衛生機構具體實施人群健康促進、高危人群發現和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫療衛生服務。推動體醫結合，把運動鍛鍊、運動處方作為慢性病防治的重要手段。進一步明確政府、醫療衛生機構和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善健康管理服務內容和服務流程。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業、公益慈善組織、商業保險機構等參與慢性病高危人群風險評估、健康諮詢和健康管理。

（五）完善保障政策，減輕民眾疾病負擔。

1．完善醫保和救助政策。完善城鄉居民醫保門診統籌等相關政策，探索基層醫療衛生機構對慢性病患者按人頭打包付費。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質的商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，開展各類慢性病相關保險經辦服務。按規定對符合條件的患慢性病的城鄉低保對象、特困人員實施醫療救助。鼓勵基金會等公益慈善組織將優質資源向貧困地區和農村延伸，開展對特殊人群的醫療扶助。

2．保障藥品供應。進一步完善基本藥物目錄，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接。發揮社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物供應的可及性。老年慢性病患者可以由家庭簽約醫生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。發揮中醫藥在慢性病防治中的優勢和作用。

（六）加大政策支持，營造健康生活環境。

1．完善相關政策。全面落實《江蘇省愛國衛生條例》中公共場所控煙規定，加大控煙執法及監管力度。全面禁止菸草廣告、促銷和贊助，加大控煙宣傳，努力營造公共場所無菸環境。嚴格執行不得向未成年人出售菸酒的有關法律規定，減少居民有害飲酒，加強食品安全和飲用水安全保障工作，推進營養改善行動，調整和最佳化食物結構，倡導合理膳食，推行營養標籤，引導企業生產銷售、消費者科學選擇營養健康食品。

2．建設健康環境。推動綠色清潔生產，改善作業環境，嚴格控制塵毒危害，強化職業病防治，整潔城鄉衛生，最佳化人居環境，加強文化、科教、休閒、健身等公共服務設施建設。建設健康步道、健康主題公園等運動健身環境，提高各類公共體育設施開放程度和利用率，形成覆蓋城鄉、比較健全的全民健身服務體系，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發展理念，強化環境保護和監管，落實大氣、水、土壤污染防治行動計畫，實施污染物綜合控制，持續改善環境空氣品質、飲用水水質和土壤環境質量。建立健全環境與健康監測、調查、風險評估制度，降低環境污染對健康的影響。推動慢性病綜合防控示範區創新發展，以國家慢性病綜合防控示範區建設為抓手，結合衛生城鎮創建和健康城鎮建設要求，與分級診療、家庭醫生簽約服務相融合，全面提升示範區建設質量，並發揮示範引領作用，帶動區域慢性病防治管理水平整體提升。

（七）統籌社會資源，創新健康服務業發展。

1．動員社會力量參與。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫療、體檢、養老和養生保健機構以及社會團體、基金會等社會組織、商業保險機構、網際網路企業等通過競爭擇優的方式，參與所在區域醫療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務，創新服務模式，促進覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系發展。建立多元化資金籌措機制，拓寬慢性病防治公益事業投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區康復等領域。

2．促進醫養融合發展。促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區、機構養老緊密結合。深入養老機構、社區和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養老機構設定醫療機構，有條件的二級以上綜合醫院和中醫醫院設定老年病科，增加老年病床數量，為老年人就醫提供優先便利服務。加快推進面向養老機構中醫療機構的遠程醫療服務試點。鼓勵基層醫療衛生機構與老年人家庭建立簽約服務關係，開展上門診視、健康查體、健康管理、養生保健等服務。

（八）完善監測評估體系，推廣適宜技術套用。

1．完善監測評估體系。推進區域健康信息平台建設，整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監測信息，實現互聯互通，逐步實現腫瘤等重點慢性病發病、患病、死亡和危險因素信息實時更新，定期發布慢性病相關監測信息。加強對學生常見病的流行特徵和主要危險因素的監測，科學評估學生的健康狀況。以設區市為單位，摸清本地區主要慢性病狀況、影響因素和疾病負擔。運用大數據等技術，加強信息分析與利用，掌握慢性病流行規律及特點，確定主要健康問題，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據。加強水、土壤、空氣等環境介質和工作場所等環境質量、農產品質量安全監測，逐步實現跨行業跨部門跨層級的縱向報告和橫向交換，動態實施環境、食物等因素與健康的風險評估與預警。

2．推廣新技術和適宜技術套用。加強慢性病防治套用研究和轉化醫學研究，推進慢性病致病因素、發病機制、預防干預、診療康復等研究，支持基因檢測等新技術、新產品在慢性病防治領域推廣套用。結合慢性病防治需求，遴選成熟有效的慢性病預防、診療、康復保健適宜技術，加快成果轉化和套用推廣。開展慢性病社會決定因素與疾病負擔研究，探索有效的慢性病防控路徑。積極參與國內外慢性病防治交流與合作。發展智慧健康產業，充分利用移動網際網路、雲計算、大數據、物聯網等信息技術豐富慢性病防治手段和工作內容，推進預約診療、線上隨訪、疾病管理、健康管理等網路服務套用，探索慢性病健康管理服務新模式。

四、保障措施

（一）強化組織領導。各地要將慢性病防治作為健康江蘇建設和深化醫改的重點內容，納入重要民生工程，確定工作目標和考核指標，制定本地區慢性病防治規劃及實施方案，強化組織領導，建立健全慢性病防治工作協調機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題。

（二）落實部門責任。衛生計生部門要會同有關部門共同組織實施本規劃並開展監督評估。發展改革部門要將慢性病防治列入經濟社會發展規劃，加強慢性病防治能力建設。財政部門要按照政府衛生投入政策落實相關經費。人力資源社會保障部門要進一步完善慢性病相關醫保政策和支付方式，發揮醫保控費作用。經濟和信息化、教育、科技、民政、環保、住房城鄉建設、農業、水利、商務、食品藥品監管、新聞出版廣電、體育、安監、中醫藥等部門要各司其職、各負其責，形成慢性病防治工作合力。

（三）加強人才培養。完善有利於人才培養使用的政策措施，加強健康教育、健康管理、醫療、公共衛生、護理、康復及中醫藥等領域人才培養。加強對醫學生慢性病防治相關知識和能力的教育培養，支持高校設立健康促進、健康管理等相關專業，加強有針對性的繼續醫學教育，著力培養慢性病防治複合型、實用型人才。完善專業技術職稱評定製度，促進人才成長發展和合理流動。

（四）營造良好氛圍。各地各部門要廣泛宣傳黨和國家關於維護促進人民健康的重大戰略思想和方針政策，宣傳實施慢性病綜合防控戰略的重大意義、目標任務和策略措施。要加強正面宣傳、輿論監督、科學引導和典型報導，增強社會對慢性病防治的普遍認知，形成全社會關心支持慢性病防治的良好氛圍。

五、督導與評估

省衛生計生委要會同有關部門定期交流信息，及時掌握工作進展，聯合開展督查和效果評價，2020年對規劃實施情況進行中期評估，2025年組織規劃實施的終期評估。各地要建立監督評價機制，組織開展規劃實施進度和效果評價，將規劃實施情況作為政府督查督辦的重要事項，推動規劃目標任務的落實。