為進一步加強本市慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）防治工作，降低疾病負擔，提高居民健康期望壽命，根據《“健康中國2030”規劃綱要》《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》《國民營養計畫（2017-2030年）》和《“健康上海2030”規劃綱要》，結合本市慢性病流行和防治狀況，制定本規劃。
基本介紹
- 中文名：上海市防治慢性非傳染性疾病中長期規劃（2018-2030年）
- 發布日期：2018-8-28
- 發布文號：滬府辦發〔2018〕28號
- 發布機構：上海市人民政府辦公廳
規劃正文,政策解讀,編制背景,編制思路,
規劃正文
一、規劃背景
慢性病是指以心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因複雜、健康損害大、醫療費用昂貴和社會危害嚴重等特點。由於人口深度老齡化，以及疾病譜、生態環境、生活方式不斷變化，本市面臨較大的慢性病防治挑戰，慢性病疾病負擔較重。慢性病已經成為嚴重威脅本市居民健康、影響經濟社會發展的公共衛生問題。
近年來，市各相關部門積極落實市政府辦公廳轉發的《上海市預防與控制慢性非傳染性疾病中長期規劃（2001-2015年）》，發揮健康促進委員會和公共衛生工作聯席會議等平台作用，結合部（委）市合作共建慢性病綜合防控示範市、國家慢性病綜合防控示範區建設，有效建立“政府主導、部門協作、社會動員、全民參與”的慢性病綜合防控工作機制，推進慢性病綜合防治策略，落實環境整治、菸草控制、體育健身、營養改善等措施，健康支持性環境持續改善，居民健康素養逐步提升，慢性病綜合防治成效顯現。
二、指導思想、基本原則和發展目標
（一）指導思想
深入貫徹黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持新時期衛生與健康工作方針，落實健康中國建設和健康上海建設總體部署，持續推進“共建共享、全民健康”的戰略。以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環境為重點，以健康促進和健康管理為手段，推進健康科技創新，不斷提升居民健康素養，減少可預防的慢性病發病、死亡和殘疾，推動健康服務策略從以治病為中心向以健康為中心轉變，全方位、全周期維護和保障居民健康。不斷提高居民健康水平和生命質量，改善健康公平，為上海建設“五個中心”、卓越的全球城市和具有世界影響力的社會主義現代化國際大都市奠定健康基礎。
（二）基本原則
——堅持政府主導，部門協作。充分發揮政府平台作用，落實政府慢性病綜合防治主導責任，構建各部門齊抓共管、協同合作的慢性病綜合防治大平台，將健康融入相關公共政策制定實施的全過程，通過公共政策提高居民健康福祉。
——堅持以人為本，預防為主。強化居民個人健康責任，將健康教育與健康促進貫穿於全生命周期，促進居民養成健康的生活方式，提高公眾健康自主管理能力和水平。強化慢性病早期篩查和早期發現，發揮中醫藥治未病優勢，推動慢性病防治重心從疾病治療向健康管理轉變。
——堅持社會參與，共建共享。鼓勵和引導企業、社會組織、社區力量參與慢性病綜合防治，提升社會對慢性病防治的重視程度，調動社會參與的積極性，營造全社會共同參與、共建共享的良好環境。
——堅持創新驅動，技術支撐。加強科學研究和成果轉化，促進生命科學、生物醫藥、信息等新技術在慢性病全程服務與管理中的套用和推廣，豐富慢性病綜合防治手段，創新慢性病防治服務與管理模式。
（三）發展目標
到2020年，基本建成與上海經濟社會發展水平相適應、與現代化國際大都市功能定位相匹配的慢性病綜合防治體系。實施慢性病綜合防治策略和措施，慢性病防治環境顯著改善，因慢性病造成的過早死亡率降至10%以下。
到2025年，建成完善的慢性病綜合防治體系，慢性病主要危險因素得到有效控制，慢性病防治管理水平和服務能力達到國際先進水平，實現全人群全生命周期健康管理，因慢性病造成的過早死亡率穩定在10%以下。
到2030年，慢性病綜合防治體系持續鞏固，慢性病防治管理水平與服務能力持續提升，因慢性病造成的過早死亡率降至9%以下。居民健康期望壽命明顯提高，慢性病疾病負擔得到有效控制。
三、策略與措施
（一）持續完善慢性病綜合防治體系
1.完善監測與評估體系
建立健全環境與健康監測、調查、風險評估制度。建立水、土壤、空氣等環境介質、工作場所等環境質量和農產品質量安全監測網路。建成完善的覆蓋全生命周期的慢性病綜合防治監測體系，進一步完善出生登記、腫瘤登記、心腦血管急性事件登記和死因登記報告制度，持續開展慢性病及其危險因素監測、青少年行為危險因素監測、營養和健康狀態追蹤調查、老齡化和成人健康追蹤調查等動態監測，推進與臨床診療、健康體檢、國民體質監測、健康素養監測等信息的整合利用。健全慢性病防治綜合評價指標體系。
2.健全社會綜合干預體系
充分發揮教育、民政、住房城鄉建設管理、交通、農業、環保、規劃國土資源、宣傳、衛生計生、市場監管、體育、綠化市容和安全監管等部門的作用，建立和完善有利於慢性病防治的社會綜合干預體系，形成部門協作機制，共同推進有利於健康的政策和標準的制定，確保各項干預措施落實。強化環境保護體系，打造優良的生態環境和人居環境。構建城市慢行交通系統，推廣綠色出行。健全全民健身服務體系，推動全民健身和全民健康深度融合。以全民健康生活方式行動、健康場所建設和健康自我管理小組為依託，健全慢性病行為危險因素干預體系。鼓勵企業和社會組織參與慢性病防治,形成社會共防共治慢性病的格局。
3.最佳化醫防融合全程服務體系
深化鞏固疾病預防控制機構、醫療機構、社區衛生服務中心和公眾“四位一體”的醫防融合慢性病防治服務模式。健全疾病預防控制機構、醫療機構和社區衛生服務中心的協同合作機制，疾病預防控制機構負責慢性病及其危險因素監測和流行病學調查、綜合防控干預策略與措施實施指導、防控效果考核評價；醫療機構承擔慢性病規範診療和病例登記報告，開展臨床預防和健康教育，為社區衛生服務中心提供技術支持；社區衛生服務中心發揮“守門人”作用，依託家庭醫生簽約服務制度，促進慢性病分級診療，向居民提供融基本醫療服務與基本公共衛生服務為一體、中西醫適宜技術方法融合、精細化的全程健康管理；公眾作為健康第一責任人，在各級醫療衛生機構和“上海市健康管理雲”平台支持下，開展自主健康管理。
4.建立康復照護體系
建立和完善康復照護服務體系，完善醫療機構與康復機構、養老機構合作機制，銜接醫療、康復和照護服務，促進慢性病全程服務管理與居家養老、社區養老、機構養老緊密結合，向居民提供生活照料、健康管理、醫療康復、養生保健、安寧療護等健康和養老服務。整合最佳化康復資源，鼓勵和引導社會力量參與康復、養老服務，鼓勵社會力量舉辦醫養結合服務機構。以心腦血管疾病、癌症、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和骨關節疾病為重點，推進機構康復、社區康復和居家康復有序銜接。推廣社區康復適宜技術，提高社區康復服務能力，逐步豐富社區康復服務內涵。推進社區心理諮詢服務。充分發揮中醫藥在康復領域的作用。
（二）全面實施重點預防與控制措施
1.加強健康教育和健康促進
（1）普及慢性病綜合防治知識。建立健全健康教育體系，普及健康科學知識和中醫藥養生保健理念與方法，教育引導居民樹立正確健康觀，增強居民對個人健康負責意識。廣泛宣傳合理膳食、適量運動、戒菸限酒和心理平衡等健康科普知識，規範慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒體和新媒體開展面向全人群、形式多樣的慢性病防治宣傳教育。不斷拓展健康宣教陣地，與著名景觀、生態發展相結合，形成具有上海城市特色的健康促進氛圍。深入推進全民健康素養促進行動、健康中國行和中醫中藥中國行等活動，提升健康教育效果。到2020年和2030年，居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到60%和70%。
（2）倡導健康文明的生活方式。推進全民健康生活方式行動，開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動，開發推廣健康適宜技術和支持工具，增強居民維護和促進自身健康的能力。創新和豐富預防方式，貫徹零級預防理念，全面加強幼稚園、中國小健康知識和行為方式教育。推廣融入中醫治未病理念的健康工作和生活方式，鼓勵機關、企事業單位開展工間健身、職工運動會、健步走、中醫傳統運動和健康知識競賽等活動，依託村（居）委會組織志願者、社會體育指導員和健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自主健康管理。
2.實施早診早治和綜合干預
（1）促進慢性病早期發現。最佳化重點慢性病早診早治流程，在社區衛生服務中心和二、三級醫療機構全面開展35歲首診測血壓，實施糖尿病、大腸癌、腦卒中等社區篩查。逐步研製推廣慢性阻塞性肺疾病和慢性腎病等重點慢性病社區篩查。在高危人群中逐步推廣乳腺癌和宮頸癌等癌症篩查和早診早治工作，開展肺癌和上消化道癌等重點癌症社區篩查試點和評估。加強重點慢性病臨床機會性篩查。加強健康體檢規範化管理，健全學生和老年人健康體檢制度，制定相關慢性病健康體檢指南，倡導個性化健康體檢服務。推動將肺功能檢測、骨密度檢測和便隱血檢測等項目納入適宜人群常規健康體檢內容。建立居民健康檔案與老年人健康體檢、職工健康體檢等數據的共享機制。鼓勵在社區、醫院、企事業單位和公共場所開展自助檢測。
（2）實施慢性病綜合健康干預。針對慢性病主要危險因素開展人群控煙、限酒、營養、運動、心理諮詢、中醫養生保健和體質辨識等健康干預。推廣無煙場所建設，加強公共場所控煙執法。開設戒菸門診和提供戒菸諮詢服務，提高戒菸干預能力。實施社區慢性病營養及運動干預，推廣營養及運動干預處方。在適宜人群中，推廣接種肺炎、流感、人乳頭瘤病毒疫苗等有利於慢性病防控的疫苗。開展老年人慢性病管理的指導與干預，促進功能維持，提高生活質量。促進兒童青少年早期健康行為養成，預防青少年吸第一支煙，控制肥胖等慢性病相關危險因素。推動開展職業人群全程健康管理。
3.落實以社區為平台的全程健康管理
明晰和強化各級各類醫療衛生機構在全程健康管理中的職責和要求，針對不同人群、慢性病發生髮展的不同階段提供包括健康教育、風險評估、篩查干預、規範診療、隨訪管理以及急診救治、康復等服務在內的分級、連續、全程的服務與管理。充實完善家庭醫生簽約服務慢性病健康管理內容，實施人群分類健康管理，面向健康人群、高危人群和慢性病患者提供有針對性的基本健康管理服務。推動套用中醫藥治未病適宜技術，推廣“中西醫融合、‘防治康’結合”治未病服務。建立完善全程健康管理質量控制、評估反饋、績效管理和激勵機制。
4.提升慢性病診療規範化服務水平
發揮慢性病綜合防治服務體系、醫療聯合體、中醫專科專病聯盟和醫療質量控制中心作用，持續提升醫療機構和社區衛生服務中心慢性病規範診療能力。對家庭醫生團隊提供全面的技術支持和系統培訓，推廣套用慢性病診療指南及臨床路徑。加強社區衛生服務中心主要慢性病及其併發症檢測能力的標準化建設，規範開展血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、簡易肺功能和便隱血等檢測服務。提升基層醫療機構中醫藥服務能力和醫療康復服務能力。健全市級醫療機構、區級醫療機構、社區衛生服務中心之間的雙向轉診機制，完善轉診標準和流程，依託信息化實施及時、有序的轉診，推動實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的慢性病分級診療，提高主要慢性病規範治療率和控制率，降低復發率和致殘率。
（三）健全健康政策支持體系
1.不斷完善科學運動支持性政策
完善全民健身和全民健康融合發展政策，最佳化全民健身公共服務體系，將公共體育服務設施納入城鄉規劃，發展居民身邊的體育健身組織，促進各類體育場所向社會開放。推廣“人人運動、人人健康”和“社區主動健康計畫”，推動體育健身融入生活。探索科學運動指導模式，建設社區健身健康促進服務中心，為居民提供全面全程的健身健康服務。落實“學生校園體育鍛鍊1小時”政策，適當增加兒童青少年戶外活動時間。
2.加快完善營養促進支持性政策
推動營養地方立法和公共政策體系完善。研究建立本市營養健康指導委員會，加強營養健康政策和標準等的技術諮詢和指導。建立完善營養相關地方標準體系，制定以食品安全為基礎的營養健康標準。制定兒童青少年營養促進健康策略，推廣學校營養午餐食譜，積極推動中國小校不在校園內售賣含糖飲料。研究制定並推廣社區、單位食堂、餐飲及外賣機構等營養促進機構標準、餐飲及預包裝食品營養標識、健康食譜等。推動限制食品中反式脂肪酸、糖、油和鹽等含量。
3.持續最佳化健康環境支持性政策
制定和完善有利於最佳化健康環境的政策，落實大氣、水、土壤污染防治行動計畫的任務與要求，實施主要污染物總量控制，持續改善環境空氣、飲用水水源和土壤環境質量。加強職業場所和公共場所等環境治理。完善城鄉生產、生活和生態空間規劃，全面推行垃圾分類減量和無害化處理，改善河道水環境，提高城鄉居住環境質量。制定有助於城市慢行系統建設和綠色出行的政策。全程監管食品藥品，提高安全質量標準，構建安全的食品藥品環境。加強地方特色食品的食品安全地方標準制定。制定和實施更嚴格的控煙政策，持續深入推進無煙上海建設，實現學校、醫院、政府機關和室內公共場所全面禁菸。制定有利於職業人群健康的政策、標準和技術指南，減少職業相關慢性病的發生。深化健康促進場所建設，完善健康企業、學校、醫院和社區等分類標準，健全健康自我管理小組的組織和管理機制，實施分級分類管理。
4.積極落實健康保障支持性政策
進一步完善醫療保障體系，完善醫保個人賬戶資金自願購買商業健康保險政策。完善長期護理保險制度，實施康復護理處方。研究建立政府購買第三方慢性病全程健康管理服務和評估機制，鼓勵社會力量參與提供基本公共衛生服務；探索引入競爭機制，滿足居民個性化健康管理需求。保障藥品生產供應，完善基本藥物目錄，提高藥物的可及性。實施慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。加強慢性病合理用藥與藥物不良反應監測。
（四）強化科學研究和信息支撐
1.加強科研和成果推廣
完善科研投入機制和激勵機制，系統加強慢性病防治科研布局。進一步加強臨床醫學研究中心和協同創新網路建設，完善重大慢性病研究體系，完善慢性病防治重點專項。以信息、生物和醫學科技融合發展為引領，開展慢性病防治基礎研究、套用研究和轉化醫學研究，推動成果轉化和適宜技術套用。統籌優勢力量，推進慢性病致病因素、發病機制、預防干預、診療康復、醫療器械、新型疫苗和創新藥物等研究，支持新技術、新產品在慢性病防治領域推廣套用。加強抗癌創新藥物研發，推動基因診斷、靶向治療等新技術新方法的臨床轉化套用。重點支持危險因素干預、早發現早診斷和綜合管理等適宜技術研究。加強多學科交叉研究和聯合攻關。加強環境與健康研究。開展肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、慢性腎病和骨關節疾病等疾病防治適宜技術研究和套用評估。開展慢性病中醫健康干預研究。
2.加強信息化建設和大數據套用
以慢性病監測、篩查、診斷、治療和管理為重點，促進醫療機構診療信息與公共衛生管理信息的全面互聯互通與高效共享。加強健康醫療大數據研究與套用，推動慢性病流行病學學科發展與研究，分析掌握慢性病流行規律和特點，確定主要健康問題和慢性病防治優先領域，為制定防治政策提供循證依據。大力推動“上海健康信息網”和“上海市健康管理雲”平台建設與套用，支撐疾病預防控制機構、醫療機構、社區衛生服務中心和公眾“四位一體”的慢性病防治服務模式，促進公眾自主健康管理。
（五）創新發展健康服務業
1.推動科技創新成果套用
促進生命科學、生物醫藥新技術的轉化套用，推進慢性病防治適宜技術的研究和套用。加強人工智慧在慢性病防治領域的套用研究，探索在疾病風險評估、慢性病臨床輔助診斷系統、糖尿病視網膜病變等影像識別篩查和健康監測等方面的套用。促進網際網路與健康產業融合，探索慢性病健康管理服務新模式。完善移動醫療、健康管理標準規範，推動移動網際網路、雲計算、大數據、物聯網與健康相關產業的深度融合，充分套用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內容，推進疾病諮詢、預約診療、線上隨訪、疾病管理、健康管理和自主管理等網路服務套用，實現醫療服務線上與線下的資源整合，提供優質、便捷的醫療衛生服務。
2.動員社會力量參與防治服務
鼓勵、引導和支持社會力量舉辦的醫療、健康體檢、康復、養老和中醫養生保健機構以及基金會等公益慈善組織、商業保險機構、行業協會（學會）和網際網路企業等通過競爭擇優的方式，參與所在區域醫療服務、健康教育、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務。探索建立多元化資金籌措機制，努力拓寬慢性病防治公益事業投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務、社區康復和中醫養生保健等領域。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業、社會組織、商業保險機構等參與慢性病高危人群風險評估、健康諮詢和健康管理，培育以個性化服務、會員制經營、分級化管理、整體式推進為特色的健康管理服務產業。
四、保障措施
（一）加強組織領導，落實部門職責
各級政府將落實規劃作為健康上海建設和深化醫藥衛生體制改革的重點內容，結合健康城市建設、國家慢性病綜合防控示範市/區建設，制定規劃實施方案，確定工作目標和考核指標，加強人財物保障，有序推進規劃實施。充分發揮各級健康促進委員會和公共衛生工作聯席會議等議事協調平台的作用，各部門和各單位切實履行慢性病防治職責，制定並實施切實可行、操作性強的配套政策，加強部門聯動，落實各項防治措施。
（二）加強人才培養，提升服務水平
完善有利於人才培養和使用的政策措施，加強健康教育、健康管理、醫療、公共衛生、護理、康復及中醫藥等領域不同層次的人才培養。加強醫教協同，深化院校教育改革，加強對醫學生慢性病防治相關知識和能力的教育培養，支持高校設立健康促進、健康管理等相關專業，加強有針對性的醫學繼續教育，著力培養慢性病防治複合型、實用型人才。完善專業技術職稱評審制度，促進人才成長發展和合理流動。加強慢性病學科、防治機構和隊伍建設，實施公共衛生人才梯隊建設計畫。加強基層全科醫師和社區護士培養，充實社區衛生服務中心慢性病防治力量。推動老年護理服務學科建設，加強老年護理人員培訓，規範老年護理服務行為。適時推進慢性病防治相關職業的開發，發揮醫務社工在慢性病防治領域的作用。
（三）加強督導評估，確保規劃落實
市衛生計生委會同有關部門制定本規劃實施分工方案。相關部門各負其責，及時掌握工作進展，定期交流信息，聯合開展督查和效果評價。採取自查、抽查、第三方外部評估相結合的形式，對規劃實施年度評估、中期評估、終期評估。年度評估主要評價有關部門和機構落實慢性病防治工作計畫的情況。中期評估於2020年和2025年開展，評價階段目標所提出的指標完成情況。根據年度和中期評估結果，適時調整目標和策略。2030年，組織規劃實施的終期評估，評價規劃目標的總體實現情況，並根據實現情況，制定下一輪規劃。
政策解讀
編制背景
2001-2015年，本市制定實施了全國首個省級防治慢性病中長期規劃，本市慢性病綜合防治體系逐步完善，健康支持性環境持續改善，早診早治等慢性病綜合防治策略措施穩步實施。但是，由於人口老齡化程度提高，以及疾病譜、生態環境、生活方式改變，本市慢性病防治仍然面臨巨大的挑戰。2017年，國務院辦公廳印發《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》和《國民營養計畫（2017-2030年）》等，明確提出“顯著改善慢性病防控環境，降低因慢性病導致的過早死亡率”目標，要求各地組織實施健康教育、早診早治和規範診療等策略，落實促進醫防協同、完善保障政策、營造健康支持性環境和創新驅動健康服務業發展等措施。
編制思路
本市《規劃》編制在全面貫徹落實《“健康中國2030”規劃綱要》、《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》、《國民營養計畫（2017-2030年）》和《“健康上海2030”規劃綱要》慢性病防治要求的基礎上，結合上海實際，主要堅持以下三項原則：
一是“基於國家標準、高於國家標準”。即立足本市建設卓越全球城市發展目標，對標國際慢性病綜合防治目標和能力水平，以國家規劃要求為基礎，提出本市規劃目標、策略和指標要求。為便於規劃落實和評估，本市將指標分為效果、早發現和管理、危險因素控制和支持環境四類，並在國家規劃16項預期性指標基礎上增加了11項指標。
二是“以目標、問題和需求為導向”。即針對本市慢性病防治政策支持、體系建設、服務管理模式和能力水平等方面存在的問題或不足，結合公眾對綜合防治服務多層次、多元化需求，確定系統性、針對性的綜合防治措施和要求。
三是“注重政策融合與銜接”。即將慢性病綜合防治策略與推進公立醫院改革、社區衛生服務綜合改革和疾病預防控制體系建設等醫藥衛生體制改革重點工作相融合，與落實分級診療制度和家庭醫生簽約服務制度等工作相銜接。
