《山東省防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》是山東省人民政府辦公廳制定的防治慢性疾病的規劃。
根據《國務院辦公廳關於印發中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)的通知》(國辦發〔2017〕12號)，結合我省實際，制定本規劃。
一、規劃背景
慢性病是嚴重威脅我省居民健康的一大類疾病，已成為影響全省經濟社會發展的重大健康問題。近年來，各級、各有關部門認真貫徹落實國家和省委省政府決策部署，紮實推進慢性病防控工作，取得了一定成效。全省累計創建17個國家級慢性病綜合防控示範區和45個省級慢性病綜合防控示範區，政府主導、部門協作、全社會參與的機制基本形成。建立健全慢性病監測工作體系，死因、腫瘤和心腦血管事件監測範圍均擴大到全省所有縣(市、區)，監測質量不斷提升。137個縣(市、區)全部啟動全民健康生活方式行動，創建健康支持性環境3100多個，選拔培育健康生活方式指導員1.5萬人，開展現場活動及媒體宣傳活動上萬次。開展腦卒中、心血管病、重點癌症等重點慢性病早期篩查，篩查和隨訪人數達110萬。實施省部聯合減鹽防控高血壓項目，居民人均每日食鹽攝入量由2011年12.5克降至2016年10.13克。但是，我省慢性病防治形勢仍然非常嚴峻。監測顯示，2016年山東省居民心腦血管疾病、癌症、呼吸系統疾病和糖尿病4種主要慢性病的早死機率為14.03%，18-69歲居民高血壓、糖尿病的患病率分別為21.05%和9.13%；居民超重率和肥胖率分別為35.38%、21.46%，血脂異常率為35.24%，經常鍛鍊率僅為19.02%。同時，慢性病防治體系還不健全，不能滿足人民民眾的健康需求。新形勢下，需要進一步調整完善防治策略，群防群控，全面推進慢性病綜合防治。
二、總體要求
(一)工作思路。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九大精神。堅持“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫並重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的衛生與健康工作方針，以控制慢性病危險因素為重點，以健康促進和健康管理為手段，將全民健康融入各項公共政策，減少可預防的慢性病發病、死亡和殘疾，促進全生命周期健康。
(二)基本原則。
堅持政府主導，動員全社會參與。完善政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制，調動社會各界的積極性和人民民眾的主動性，統籌各方資源，實施綜合防控。
堅持依法防控，完善健康治理體系。完善慢性病防治法律法規和政策保障，推動工作模式由以治病為中心向以健康為中心轉變，強化以保障居民健康為導向的公共管理與服務體系。
堅持綜合治理，最佳化健康環境。加強環境中慢性病相關危險因素控制，減少環境危害因素對慢性病影響。創建健康支持環境，營造有利於慢性病防治的社會環境，為居民踐行健康生活方式提供便利。
堅持以人為本，引導自律自主健康行為。倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念，促進民眾形成健康的行為和生活方式。將健康教育與健康促進貫穿於全生命周期，推動人人參與、人人盡力、人人享有。
(三)規劃目標。
到2020年，在全省基本建立慢性病防、治、管融合服務體系，主要慢性病危險因素監測與干預機制以縣為單位實現全覆蓋，慢性病防治政策措施進一步完善。30-70歲人群心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系統疾病和糖尿病的總死亡率降低10%。
到2025年，慢性病危險因素水平持續降低，實現全人群全生命周期健康管理，30-70歲人群因心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%，逐步提高人群健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔增長。
三、策略與措施
(一)加強慢性病危險因素控制，降低發病風險。
1.大力開展全民健康生活方式行動。實施“一評二控三減四健”(健康評估，控煙、控酒，減鹽、減油、減糖，健康心理、健康口腔、健康體重、健康骨骼)專項行動，引導居民踐行健康的生活方式。通過開展各類線上和線下專題推廣活動，廣泛宣傳開展專項行動的目的和意義，推動單位和個人廣泛參與專項行動。發揮醫療衛生機構的主陣地作用，完善健康服務設施，為居民踐行健康生活方式提供技術支持。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵引導、支持各類公益慈善組織、行業學(協)會、社會團體、商業保險機構、企業等積極參與健康諮詢和健康管理等相關工作，擴大行動覆蓋範圍。(省衛生計生委、省發展改革委、省教育廳、省體育局、省食品藥品監管局、山東保監局、省總工會、共青團省委、省婦聯負責。列第一位者為牽頭部門或單位，其他部門和單位按職責分工負責；無牽頭部門或單位的，以部門排序依次排列，按職責分別負責，下同)
2.強化慢性病防治知識宣傳教育。建立健全健康教育體系，將健康教育納入國民教育體系，普及健康科學知識，教育引導民眾樹立正確健康觀。充分利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育，根據不同人群特點開展有針對性的健康宣傳教育。充分發揮各類宣傳陣地作用，通過組織民眾樂於參與的活動推廣防病知識，積極創造有益於健康的氛圍。深入推進全民健康素養促進行動、健康中國行、中醫中藥中國行等活動，提升健康教育效果。衛生計生部門組織專家編制科學實用的慢性病防治知識和信息指南，由專業機構向社會發布，規範慢性病防治健康科普管理。到2020年、2025年，居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到80%和85%。(省衛生計生委、省教育廳、省體育局、省新聞出版廣電局負責)
(二)建設健康支持環境，降低環境因素對健康的影響。
1.營造健康飲食環境。制定發布具有不同地方特色、適合不同人群特點的膳食指南，引導居民形成科學的膳食習慣。落實菸草與酒類稅收政策，嚴格執行不得向未成年人出售菸酒的有關法律規定，減少居民有害飲酒。加強食品安全和飲用水安全保障工作，調整和最佳化食物結構，倡導膳食多樣化。倡導餐飲服務單位將健康飲食理念納入常規培訓內容，鼓勵和引導餐飲服務單位開展不同形式的健康知識和行為方式宣傳，降低菜品和主食中鹽、油、糖的使用量，主動向顧客推薦低鹽、低油、低糖的菜品和主食。開展食品行業從業人員培訓，鼓勵做好健康相關政策的宣傳貫徹，增強從業人員健康意識，不斷改進生產工藝，在食品生產加工過程中合理控制和減少鹽、油、糖的使用量，為居民提供健康食品。開展營養標籤宣傳貫徹，引導消費者科學選擇低鹽低油低糖的營養健康食品。(省住房城鄉建設廳、省水利廳、省農業廳、省衛生計生委、省環保廳、省地稅局、省國稅局、省食品藥品監管局負責)
2.打造良好健身環境。加快推進公共體育設施建設，努力實現體育健身設施以村為單位全覆蓋，縣級以上主城區建成15分鐘健身圈。健全公益性開放評估體系，探索建立中小型體育場館免費或低收費開放補助機制，提高各類公共體育設施開放程度和利用率，形成覆蓋城鄉、比較健全的全民健身服務體系。學校應當積極創造條件對體育場館區域進行物理隔離改造，在教學活動之外的時間向社會開放。發展壯大社會體育指導員和科學健身指導專業人員隊伍，推行國家體育鍛鍊標準，普及科學健身知識和健身方法，推動全民健身生活化。(省體育局、省教育廳負責)
3.建設健康生產生活環境。堅持綠色發展理念，強化環境保護和監管，落實大氣、水、土壤污染防治行動計畫，實施主要污染物排放總量控制，持續改善環境空氣品質和土壤環境質量，確保飲用水水源水質安全。建立環境與健康監測、調查、風險評估制度，降低環境污染對健康的影響。推動綠色清潔生產，改善作業環境，嚴格控制塵毒危害，強化職業病防治。(省環保廳、省住房城鄉建設廳、省水利廳、省衛生計生委、省安監局負責)
4.實施健康細胞工程建設。各級要以創建健康社區、健康學校、健康企業、健康機關(單位)、健康家庭、健康廣場(公園)、健康步道(街、路)為重點，以整潔宜居的環境、便民優質的服務、和諧文明的文化為主要內容，推進健康細胞工程建設，向社會公眾就近提供健康服務，創造有益於健康的環境，為居民踐行健康生活方式提供便利。要將健康細胞工程建設與衛生城鎮、健康城鎮、慢性病綜合防控示範區、健康促進縣(區)等創建活動結合起來，充分調動機關、企事業單位、社會組織、民眾參與健康相關工作的積極性、主動性和創造性。(省衛生計生委、省教育廳、省民政廳、省住房城鄉建設廳、省體育局、省安監局、省食品藥品監管局、省機關事務管理局、省總工會、團省委、省婦聯負責)
(三)加強醫防協作，建立以“健康為中心”的健康管理網路。
1.規範開展危險因素早期干預。引導居民藉助適宜的健康輔助檢測工具，開展主要健康指標檢測，評估自身健康狀況，從而主動針對自身危險因素採取干預措施，提升自我健康水平。實施運動促進健康行動計畫，推廣“體醫結合”的疾病管理與健康服務模式，發揮全民科學健身在健康促進和慢性病預防中的作用。充分發揮體育科研機構、全民健身中心(國民體質監測中心)和公共衛生機構對科學健身的指導作用，推進建設社會“運動處方”專業體系。不斷完善醫療衛生機構自助或半自助健康檢測服務設施，為居民提供健康檢測服務。提倡二級以上綜合醫院通過營養檢測和評價，對住院患者進行營養干預。推行在二級以上醫院開設戒菸門診、減重門診(肥胖門診)，在鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)設立社區營養室，為居民提供科學的危險因素干預指導。(省衛生計生委、省體育局負責)
2.實施重點慢性病早診早治。建立以健康查體、重點人群篩查和醫院機會性篩查為主要途徑的重點慢性病篩查與早診早治網路。90%以上的二級以上公立醫院提供心腦血管疾病和糖尿病等篩查服務，提高患者早期發現水平。全面實施35歲以上人群首診測血壓，將符合條件的癌症、腦卒中和冠心病等重大慢性病早診早治適宜技術按規定納入診療常規，促進重大慢性病早診早治。做好婦女健康知識的宣傳，提高婦女常見病篩查率和早診早治率，2020年實現農村和城鎮貧困婦女“兩癌”檢查全覆蓋。推動基層醫療衛生機構配備慢性病風險評估系統，早期發現慢性病患者及高危人群，並依託基本公共衛生服務項目和家庭醫生簽約服務，提供綜合、連續、動態的健康管理服務。(省衛生計生委、省婦聯、省財政廳負責)
3.規範慢性病診治。積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病等患者的分級診療，形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序，健全預防-治療-康復-長期護理服務鏈。優先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務範圍，鼓勵並逐步規範常見病、多發病患者到基層醫療衛生機構首診，對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。完善雙向轉診程式，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。省級推薦2-3家技術實力強的醫療機構申報高級卒中中心、胸痛中心。各級要根據醫療資源布局，推進卒中和胸痛中心建設，加強區域內卒中、胸痛防治。市、縣(市、區)要明確轄區具體承擔心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系統疾病、糖尿病等慢性病診治技術指導職能的醫療機構，建立專家指導團隊和培訓基地及基層培訓制度。全面實施臨床路徑管理，規範診療行為，最佳化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發病到就診有效處理的時間，推廣套用癌症個體化規範治療方案，降低患者死亡率。基本實現醫療機構檢查、檢驗結果互認。充分利用國家建設的醫療質量管理與控制信息化平台，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續改進醫療質量和醫療安全。(省衛生計生委負責)
(四)突出重點疾病防治，強化重點人群健康管理。
1.加強兒童青少年健康管理。結合學生查體和學生營養與常見病監測，完善學生健康檔案資料庫。開展超重、肥胖、血壓偏高等慢性病高危個體的篩查，對於超重或者肥胖的中小學生，由專業人員制定有針對性的個體化干預方案，及時向家長反饋相關信息，由學校和學生家長共同做好對高危個體的干預工作。健全以口腔醫院和綜合醫院為主體、基層醫療衛生機構為基礎、婦幼保健機構等其他醫療機構共同參與的口腔疾病防治服務網路，積極推廣兒童青少年口腔健康檢查、窩溝封閉、局部用氟和早期齲齒充填等口腔疾病預防適宜技術。(省教育廳、省衛生計生委負責)
2.加強職業人群健康管理。開展工作場所干預，將健康管理與單位文化建設相結合，利用大數據、移動技術等手段，研發慢性病健康干預適宜技術，探索開展集慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導於一體的職工健康管理服務。提倡用人單位建立促進健康生活方式的相關制度和激勵機制，開展職工健康教育和健身活動，定期組織健康查體，開展員工健康管理。鼓勵機關、企事業單位開展工間(健骨)操、太極拳、職工運動會、健步走、健康知識競賽等群體活動。(省衛生計生委、省安監局、省機關事務局、省總工會負責)
3.加強老年人健康管理。以建設國家醫養結合示範省為契機，促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區、機構養老緊密結合。深入養老機構、社區和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養老機構設定醫療機構，有條件的二級以上綜合性醫院和中醫醫院設定老年病科，增加老年病床數量，為老年人就醫提供優先便利服務。加快推進面向養老機構的遠程醫療服務試點。加快推進老年人家庭醫生簽約服務，開展健康查體、健康管理、家庭病床、養生保健等服務。(省衛生計生委、省民政廳負責)
(五)擴大健康危害因素監測，完善慢性病監測體系。
1.加強居民慢性病流行狀況和行為危險因素監測。依託省級政務雲平台建設山東省人口健康信息資源綜合平台，實時獲取醫院電子病例和基本公共衛生服務信息，整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監測信息，逐步實現省級慢性病監測信息平台、省人口健康信息資源綜合平台和基層衛生服務管理平台等相關係統互聯互通，形成慢性病全生命周期管理。健全死因、腫瘤、心腦血管事件和傷害登記報告制度，建立省、市、縣三級慢性病與營養監測信息網路報告機制，實現重點慢性病發病、患病、死亡和危險因素信息實時更新。省級建立信息發布制度，定期發布監測信息。各地要充分利用慢性病監測信息，開展社區診斷調查，基本摸清轄區內主要慢性病狀況、影響因素和疾病負擔，掌握慢性病流行規律及特點，確定主要健康問題，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據。(省衛生計生委、省經濟和信息化委、省公安廳、省民政廳負責)
2.加強環境相關危險因素監測和評估。加強水、土壤、空氣等環境介質和工作場所等環境質量、農產品質量安全監測，逐步實現跨行業跨部門跨層級的縱向報告和橫向交換，動態實施環境、食物等因素與健康的風險評估與預警。逐步建立健全環境與健康管理制度，開展重點區域、流域、行業環境與健康調查，建立覆蓋污染源監測、環境質量監測、人群暴露監測和健康效應監測的環境與健康綜合監測網路及風險評估體系。實施環境與健康風險管理，劃定環境健康高風險區域，開展環境污染對人群健康影響的評價，探索建立高風險區域重點項目健康風險評估制度。建立環境健康風險溝通機制。(省農業廳、省環保廳、省衛生計生委負責)
(六)健全慢性病防治工作體系機制，提升服務能力。
1.推進慢性病防、治、管融合發展。建立健全疾病預防控制機構、醫院和基層醫療衛生機構分工協作、優勢互補的合作機制。疾病預防控制機構負責開展慢性病及其危險因素監測和流行病學調查、綜合防控干預策略與措施實施指導和防控效果考核評價；醫院承擔慢性病病例登記報告、危重急症病人診療工作並為基層醫療衛生機構提供技術支持；基層醫療衛生機構具體實施人群健康促進、高危人群發現和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫療衛生服務。(省衛生計生委負責)
2.提升基層慢性病服務能力。以提高高血壓、糖尿病知曉率、治療率和控制率為核心，強化社區慢性病管理。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院設立自助或半自助健康檢測服務設施，逐步提供血糖血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務，開展重點慢性病早期篩查。鼓勵基層醫療衛生機構設立營養工作室，配備營養師、健康管理師，逐步將服務範圍由患病人群擴展到健康人群。結合家庭醫生簽約服務，整合居民健康檔案、健康查體等信息，開展社區診斷和居民個體健康評估，為居民提供個性化健康指導。推廣以社區為基礎的居民自我健康管理小組。(省衛生計生委、省發展改革委、省財政廳負責)
3.發揮中醫藥的優勢和作用。廣泛推廣運用中醫藥適宜技術，充分發揮中醫藥在慢性病預防、早期防治、急性期防治、康復治療等多個環節中的作用。發揮中醫“治未病”優勢，開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養生保健、體質辨識等諮詢服務。大力普及推廣中醫藥健康養生文化，提高中醫藥健康素養，開展中醫藥預防保健服務。(省衛生計生委負責)
四、保障措施
(一)強化組織領導。各級要將慢性病防治作為健康山東建設和深化醫藥衛生體制改革的重點內容，納入重要民生工程，確定工作目標和考核指標，制定本級慢性病防治規劃及實施方案，強化組織實施，建立健全慢性病防治工作協調機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題。以慢性病綜合防控示範區建設為抓手，培育適合不同區域特點的慢性病綜合防控模式。發揮示範區在強化政府主體責任、落實各部門工作職責、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服務等方面示範引領作用，帶動全省慢性病防治管理水平整體提升。(各相關部門負責)
(二)建立完善慢性病防治制度規範。統籌推進大健康治理體系建設，落實主體責任，形成政府、單位、公眾共治的慢性病防治體系。全面總結慢性病防治工作的經驗做法，參考借鑑國內外典型案例，將實踐證明有效的工作措施上升到制度規範層面，強化政府有關部門、社會和居民個體的健康責任。立足於開展慢性病防治工作的實際需求，積極推動制定健康監測、營養干預、健康危害因素控制等方面的法規規章和技術規範體系，為慢性病防治工作提供有力支撐。(省衛生計生委、省法制辦負責)
(三)落實部門責任。各有關部門要將慢性病防控納入本部門工作內容，組織制定本部門的規劃實施方案，履行部門職責。衛生計生部門要會同有關部門共同組織實施本規劃並開展監督評估，形成慢性病防治工作合力，推動工作任務落實。發展改革部門要將慢性病防治列入經濟社會發展規劃，加強慢性病防治能力建設。經濟和信息化部門負責支持食品醫藥生產加工企業技術改造，引導並支持食品醫藥加工企業淘汰落後的生產工藝。教育部門將營養、慢性病和口腔衛生知識納入中國小健康教育教學內容，監督、管理和保障中小學生校園鍛鍊的時間和質量；在托幼機構和學校集體食堂推行減鹽措施，推動學校低鹽食品加工。民政部門對符合醫療救助條件的慢性病患者及家庭做好醫療救助工作，協助有關部門做好對全民健康生活方式示範社區建設的指導協調工作。財政部門要按照政府衛生投入政策要求落實慢性病防治相關經費。人力資源社會保障部門積極完善基本醫療保險政策，做好基本醫療保險與公共衛生服務在支付制度上的銜接，逐步提高保障水平，減輕參保人醫療費用負擔；將健康膳食與慢性病防治知識納入中式烹調師、健康管理師等職業技能培訓內容。體育部門貫徹落實《全民健身條例》，積極推行《山東省全民健身實施計畫(2016-2020年)》，指導並開展民眾性體育活動，積極構建全民健身公共服務體系。科技、公安、住房城鄉建設、水利、農業、商務、環保、稅務、新聞出版廣電、安監、食品藥品監管、機關事務管理、工會、團委、婦聯等部門和單位要按照職能分工，做好慢性病預防控制工作。(各相關部門負責)
(四)完善慢性病保障政策。完善城鄉居民醫保門診慢性病保障政策，在基層醫療服務中，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質的商業保險機構開發與基本醫療保險銜接的商業健康保險產品，開展各類慢性病相關保險經辦服務，推進個人稅收優惠型健康保險發展。按規定對符合條件的患慢性病的城鄉低保對象、特困人員實施醫療救助。落實藥品保障，積極通過藥品價格談判等方法，合理降低採購價格。發揮社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，老年慢性病患者可以由家庭簽約醫生開具慢性病長期藥品處方，滿足患者用藥需求。(省民政廳、省人力資源社會保障廳、省商務廳、省衛生計生委、山東保監局負責)(五)加強科學研究。支持慢性病致病因素、發病機制、預防干預、診療康復、醫療器械、新型疫苗和創新藥物等研究，支持基因檢測等新技術、新產品在慢性病防治領域推廣套用。針對中醫藥防治具有優勢的慢性病病種，研究形成慢性病中醫臨床診療及健康干預方案並推廣套用。開展慢性病社會決定因素與疾病負擔研究，探索有效的慢性病防控路徑。促進網際網路與健康產業融合，充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內容，推進預約診療、線上隨訪、疾病管理、健康管理等網路服務套用。(省科技廳、省衛生計生委、省食品藥品監管局負責)
五、督導與評估
建立慢性病流行水平與慢性病防治效果評價機制，探索開展多維度綜合指數評價，完善評價體系和評價辦法，引導各地改善慢性病防治服務。省衛生計生委要會同有關部門對本規劃實施情況進行考核評估，2020年進行中期評估，2025年組織終期評估。各相關部門要各負其責，及時掌握工作進展，定期交流信息。各級要建立監督評價機制，組織開展規劃實施進度和效果評價，將規劃實施情況作為政府督查督辦的重要事項，推動各項規劃目標任務落實。(省衛生計生委、各相關部門負責)
