極長鏈醯基輔酶A脫氫酶（very long-chain acyl-CoA dehydrogenase，VLCAD）缺乏症是一種較罕見的遺傳代謝病，由於線粒體內長鏈脂肪酸β氧化障礙導致能量代謝缺陷，為常染色體隱性遺傳病。患者臨床表現複雜，可在新生兒至成年發病，導致心肌病、脂肪肝、腦病、肌病等多系統損害，急性期合併低酮症性低血糖、代謝性酸中毒等代謝紊亂，病死率很高。如能及時診斷，避免飢餓、疲勞及應激狀態，可能預防發病，改善預後，提高患者生存率和生活質量。
2018年5月11日，該疾病被列入國家衛生健康委員會等5部門聯合制定的《第一批罕見病目錄》。
基本介紹
- 中醫病名：極長鏈醯基輔酶A脫氫酶缺乏症
- 外文名：very long-chain acyl-CoA dehydrogenase、VLCAD
- 就診科室：兒科
- 是否遺傳：是
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,預防,
病因
由於編碼極長鏈醯基輔酶A脫氫酶的基因ACADVL突變導致線粒體極長鏈醯基輔酶A脫氫酶功能缺陷，長鏈脂肪酸不能被氧化分解，蓄積在細胞內，對心肌、骨骼肌、肝臟等組織產生毒性作用，低血糖、代謝性酸中毒等代謝紊亂進一步導致臟器損害。
臨床表現
個體差異顯著，有明顯異質性，根據起病年齡分為新生兒型、嬰兒型、晚髮型，根據臟器損害分為心肌病型、肝型、肌病型。
1.嚴重早發心臟和多臟器衰竭型
患兒常在新生兒和嬰兒早期發病，常有心肌受累，發病兇險，導致肥厚型和擴張型心肌病、心包積液、心律失常、肌無力、低血糖、呼吸困難、餵養困難、發紺、意識障礙，嚴重患兒猝死。一些患兒在感冒或使用退熱劑後發生急性肝性腦病，類似瑞氏綜合徵。
2.肝病和低酮性低血糖型
多在嬰兒後期或兒童期發病，常表現為反覆發作的低酮性低血糖，肝功能異常，脂肪肝，少數患者伴有心肌損害。患兒耐受飢餓的能力下降，空腹時可有出汗、顫抖、面色蒼白、嗜睡、暈厥等低血糖表現。常因發熱、腹瀉、疲勞、高脂肪飲食、藥物等誘發代謝危象，急性期死亡率很高。
3.遲發性間歇性肌病型
多在青少年至成年期發病，症狀輕，一般不伴有心肌病和低血糖。常在劇烈運動、感染、飢餓、酗酒、暴飲暴食後發生橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、代謝性酸中毒，甚至發生腎衰竭，可伴有肌無力、肌痛或肌肉痛性痙攣。
檢查
1.一般檢查
穩定期常見高尿酸血症、高脂血症、轉氨酶增高、肌酶增高，急性發作時可有低酮症性低血糖、代謝性酸中毒、肌紅蛋白尿，一些患者伴腎功能損害。
超聲檢查常見脂肪肝、心肌肥厚。心肌損害的患者心電圖異常。
2.血液醯基肉鹼譜檢測
長鏈醯基肉鹼升高，以肉豆蔻烯醯基肉鹼升高最明顯，游離肉鹼不同程度降低。
3.酶學檢查
皮膚成纖維細胞、外周血淋巴細胞、心肌和骨骼肌細胞極長鏈醯基輔酶A脫氫酶活性降低。
4.基因檢測
ACADVL等位基因突變，是確診的金標準。
5.組織病理學檢查
心肌、骨骼肌中有大量脂質沉積，肝臟脂肪變性，但缺乏特異性診斷價值。
診斷
患者臨床表現缺乏特異性，需要通過生化代謝和基因檢測診斷。
1.患者易發生低血糖，飢餓不耐受，易疲勞，心臟受累，肌痛，肌無力，應高度重視。病史調查中如果有不明原因猝死家族史，應及早檢查。
2.血液肉豆蔻烯醯基肉鹼水平升高，
3.ACADVL等位基因突變，可明確診斷。
鑑別診斷
極長鏈醯基輔酶A脫氫酶缺乏症與原發性肉鹼缺乏症、肉鹼棕櫚醯轉移酶Ⅱ缺乏症、長鏈3-羥基醯基輔酶A脫氫酶缺乏症、三功能蛋白缺乏症、肉鹼醯基肉鹼移位酶缺乏症、多種醯基輔酶A脫氫酶缺乏症症狀類似，需要通過生化代謝及基因分析鑑別。
治療
主要原則是避免長時間空腹，減少長鏈脂肪酸的攝入，補充中鏈甘油三酯，並對症治療。
1.避免空腹
嬰幼兒期需頻繁餵養，是一種簡單有效的措施，為機體提供足夠的能量，防止過多的脂肪分解，避免長鏈脂肪酸和醯基肉鹼蓄積引起毒性損害。新生兒患者一般間隔3小時餵奶1次；6個月以下嬰兒間隔4小時餵奶1次；6～12個月嬰兒夜間可間隔6～8小時餵奶；1～7歲的兒童白天進食間隔不超過4小時，夜間可延長10小時進食；而成人進食間隔不超過8小時為宜。夜間或緊張時補充生玉米澱粉，可加強對空腹的耐受能力。
2.合理飲食，補充中鏈甘油三酯
飲食結構應以碳水化合物為主，減少脂肪尤其是長鏈脂肪酸攝入，但必須保證必需脂肪酸的攝入，同時要提供足夠的蛋白質、維生素等營養素。1歲以內患兒宜選用最富含中鏈甘油三酯的配方奶，可逆轉心肌病型患者的心肌病理改變。
3.補充左卡尼汀
對於合併繼發性肉鹼缺乏症的患者，需小劑量補充左卡尼汀，將血液游離肉鹼水平維持在正常範圍，改善患者的心功能，穩定代謝狀況。但是左卡尼汀不宜過量，以免長鏈醯基肉鹼過度生成和蓄積，導致毒性損害。
4.對症治療
（1）出現低血糖症狀時，立即給予含糖飲料、葡萄糖水等含糖食物。進食困難時及時靜脈滴注葡萄糖，以糾正低血糖。
（2）對合併心肌損害的患者，選擇合適的抗心律失常藥治療心律失常。
（3）補充水分、鹼化尿液以保護腎功能，治療橫紋肌溶解。
預後
嚴重早發心臟和多臟器衰竭型患者發病早，病情重，病死率高。肝病及晚髮型患者如果能得到早期診斷和正確治療，可長期生存，正常就學就業，結婚生育。
預防
1.患者的父母及同胞應進行ACADVL基因分析，遺傳諮詢，父母再生育時通過胎兒基因分析可進行產前診斷。
2.成年患者在生育前應進行遺傳諮詢，女性患者孕期及哺乳期需密切監測代謝狀況、心功能及肝腎功能，保證營養。
3.新生兒篩查：通過足跟血胺基酸及醯基肉鹼譜分析，可在無症狀時期或疾病早期發現極長鏈醯基輔酶A脫氫酶缺乏症患者，早期干預，避免發病，保護臟器。
