放射性直腸炎

放射性直腸炎（Radiation Proctitis，RP）是指盆腔惡性腫瘤患者在接受放射治療時或者在放療後引起的直腸併發症，直腸黏膜可發生糜爛、潰瘍或出血。臨床表現為腹痛、腹瀉、便血及黏液膿血便等，嚴重影響患者的生存質量。按照發病的緩急，放射性直腸炎有急性和慢性之分。急性放射性直腸炎大多數出現在放療後1-2周，主要表現為腹瀉、里急後重、排便疼痛及黏液便、便血等。約80%患者在放療過程中出現急性腹瀉。慢性者大多發生於放療後數月至數年，表現為直腸狹窄，排便困難，甚至腸梗阻。針對放射性直腸炎沒有特效藥物或治療方法，現有藥物總體療效欠佳，重點在於預防。

基本介紹

• 別稱：放射性直腸炎
• 中醫病名：腸澼
• 英文名稱： Radiation Proctitis 
• 就診科室：肛腸科 腫瘤科
• 多發群體：宮頸癌術後放療的中老年婦女
• 常見發病部位：直腸
• 常見病因：放療損傷正常直腸黏膜
• 常見症狀：直腸出血，可伴肛門直腸灼痛、里急後重
• 傳染性：無
• 是否進入醫保：是

病因

盆腔惡性腫瘤套用放射性鐳、鈷、銫等進行照射治療，這些放射性元素對癌有抑制作用的同時，對正常組織也有損害，當其損害直腸黏膜時，可造成放射性直腸炎。所以因放射治療造成的放射性直腸炎是臨床較常見的。

發病機制

急性放射性直腸炎常發生於放療後1-2周。隨著劑量的增加，腸黏膜可發生充血水腫，血管通透性增加，使液體滲入腸腔；常規照射4-5周，腸上皮細胞(隱窩上皮細胞和絨毛上皮細胞)受損壞死而進行性大量丟失，吸收功能隨之降低，水分、電解質和蛋白質也進一步丟失。急性者可發生腸蠕動增強和腸痙攣，表現為腹痛和水樣腹瀉，有時可有黏液便。慢性者大多發生於放療後數月至數年，主要是細胞外基質大量沉積和成纖維細胞過度增生，導致閉塞性動脈內膜炎、黏膜下纖維化和新生血管形成，表現為直腸狹窄、排便困難，甚至腸梗阻。

臨床表現

出血，為鮮紅或暗紅色，多在排便時流出，一般是少量出血，偶爾大量出血。破潰後有壞死組織脫落排出，有臭味，肛門直腸部酸痛或灼痛，以後因括約肌受刺激而出現里急後重。

1.早期症狀：由於神經系統對放射線的反應，早期即可出現胃腸道的症狀。一般多出現在放療開始後1～2周內。噁心、嘔吐、腹瀉、排出粘液或血樣便。累及直腸者伴有里急後重。持久便血可引起缺鐵性貧血。便秘少見。偶有低熱。腹痛型則提示小腸受累，乙狀結腸鏡檢查可見黏膜水腫、充血，嚴重者可有糜爛或潰瘍。

2.晚期症狀：急性期的症狀遷延不愈或直至放療結束6個月至數年後始有顯著症狀者，均提示病變延續，終將發展引起纖維化或狹窄。此期內的症狀，早的可在放療後半年，晚的可在10年後甚至30年後才發生。

診斷

診斷標準

1.直腸部位受分次照射或等效一次照射，直腸累積吸收劑量範圍:45Gy～60Gy。

2.盆腔器官腫瘤，採用腔內照射或外照射(近、遠距離照射)治療或直腸局部大劑量意外照射後數日出現里急後重，排粘液便、腹痛等，數周甚至在半年內，臨床上出現腸道功能紊亂(便秘或腹瀉)，不同程度的腹痛、便血、肛門刺痛、大便時墜痛等直腸反應。

3.纖維腸鏡檢:黏膜水腫、充血、出血灶、糜爛乃至壞死。

臨床分度:

Ⅰ度：腹痛、肛門刺痛、稀便、偶爾便血;黏膜充血、出血點、黏膜淺表糜爛

Ⅱ度：里急後重、便急、排便頻繁、稀便、大便時墜痛、常有便血;黏膜糜爛脫屑、潰瘍形成

Ⅲ度：里急後重、便秘、稀便交替、大便時肛門刺痛、血便;腸壁深度潰瘍壞死

鑑別診斷

1、潰瘍性結腸炎

2、偽膜性腸炎

3、急性缺血性腸炎

治療

無創治療主要包含口服藥物、直腸給藥及氣壓治療。

谷氨醯胺：谷氨醯胺在維持腸道黏膜正常結構和功能、提高腸道免疫力等方面發揮十分著重要的作用。放療過程中套用谷氨醯胺可明顯減少放射性腸炎的發生率。

抗炎製劑：5-氨基水楊酸可通過清除氧自由基、抑制前列腺素的合成以及改變腸道菌群來抗炎。

抗氧化劑：包括維生素A、E和C，輻射時可保護正常細胞。

腸黏膜保護劑：保護黏膜，減輕放療損傷。

調節腸道菌群類藥物：放射性直腸炎患者因長期存在腹痛、腹瀉、便秘、黏液膿血便等症狀，且絕大部分患者存在腸道菌群失調從而加重以上症狀，因此調節腸道菌群失調的治療至關重要。現如今國內張發明團隊的糞菌移植技術可有效重建患者整體腸道菌群，維持腸道穩態，在臨床診療過程中發現其對放射性直腸炎有一定的療效，相關的臨床試驗研究正在開展。

灌腸：激素具有抗炎作用並抑制花生四烯酸，同時抑制細胞因子產生，阻止組胺釋放和穩定細胞膜，但是作用有限。丁酸鈉也可用來灌腸從而緩解急性直腸炎症狀。瑞巴派特灌腸可有效改善腸道黏膜損傷。短鏈脂肪酸灌腸也對放射性直腸炎有益。

高壓氧治療（Hyperbaric Oxygen Therapy，HBOT）：高壓氧通過改善組織血供、氧供，改善腸管炎性反應，在治療放射性腸炎方面療效顯著，是放射性腸炎治療的重要手段。

沙利度胺：近來有研究表明，沙利度胺對放射性直腸炎患者有止血作用。

有創治療主要包括福馬林化學燒灼，內鏡與氬離子凝固術治療及外科手術治療等，常用於治療嚴重的放射性直腸炎並發頑固性出血、腸道狹窄及腸管瘺等。

福馬林化學燒灼：福馬林對治療放射性直腸炎的頑固性出血安全有效。福馬林通過化學燒灼使蛋白質凝固變性，阻斷受射線損傷的組織進一步出血。為了精確定位，保護周圍正常組織，通常建議在內鏡的引導下進行治療，如操作不當，可引起腸道、肛門挾窄、肛門失禁等。

內鏡與氬離子凝固術治療：對於放射性直腸炎腸黏膜重度糜爛、潰瘍、頑固性便血，內鏡與氬離子凝固術治療也是常用的治療手段。內鏡治療有很好的發展前景，包括內鏡下使福馬林溶液、釔一鋁石榴石雷射、鈦氧磷酸鉀雷射和氬離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）。此外，射頻消融、冷凍消融等治療方法也有報導。

間充質幹細胞療法：從骨髓中分離間充質幹細胞（MSC）。它們是多能祖細胞並在各種結締組織的維持和再生中發揮重要作用。MSC療法被認為在細胞外基質中起重塑作用，亦可促血管生成和進行炎症調節。

外科手術治療：通常外科手術是在以上治療均不理想的情況下，考慮使用的最後一種辦法。在患者出現頑固性的出血、穿孔、狹窄及瘺管形成時，需要手術治療。腸管狹窄所致的腸梗阻是最常見的手術治療指征。

綜上所述：現如今非手術治療是放射性直腸炎的一線治療方法，尤其是內鏡下治療（使用APC氬離子凝固術），而對於難治性或已發生嚴重梗阻的患者，則考慮選擇手術治療。間充質幹細胞注射治療的有效性仍需進一步研究證實。菌群移植技術為當前醫學界研究熱點且對放射性直腸炎有一定療效，也不失為治療的一個選擇。但現如今仍沒有特效藥物或方法治療放射性直腸炎，現有治療總體療效欠佳，我們在積極尋找治療良方的同時還應將重點放在疾病預防上。

預防

【預防】

宮頸癌鐳療時，鐳置器應充分固定，避免移位，勿向陰道後壁傾倒。外照射時盆腔二照射間距不少於4～6cm。鐳療次數由3～4次轉為2次為佳。有採用後裝治療機，設計特製直甩撐開器，可使直腸前壁和陰道容器分離1.5厘米，以減少直腸射線的照射量。有放射性直腸炎表現者應暫停放療並行其他治療。

【預後】

在放射性腸炎各種類型中，放射性小腸炎的預後較放射性結腸、直腸炎差。2/3輕症患者可在4～18個月內好轉或痊癒。有人認為廣泛的盆腔手術如再放療則病變組織血供不良，其預後常較差。據國外報導，嚴重的腸道放射性損傷的死亡率為22%。

注意：

症狀較輕的急性放射性直腸炎通常具有自限性，放療中止或者減少放射線劑量後，症狀可以自行緩解。必要時可以口服止瀉藥，使用激素類及水楊酸類藥物灌腸，極少部分需要手術治療，依據損傷程度，儘量選擇無創治療。凡已經確診為慢性放射性直腸炎的患者，除治療必需之外，嚴禁再作直腸鏡檢查。長期便血，出現貧血現象，根據臨床症狀，行對症處理、抗炎止血、潤腸通便等治療。飲食以富含營養易消化，少纖維素的食物為主。必要時臥床休息減少疲勞。