掌骨骨折

多由直接暴力如打擊或擠壓傷所造成，可以為單一或多個掌骨骨折。骨折類型以橫斷和粉碎者多見，因扭轉和間接暴力亦可發生斜形或螺旋形骨折。治療上既要充分固定又要適當早期活動，有利於手功能的恢復。

基本介紹

• 西醫學名：掌骨骨折
• 所屬科室：外科 - 骨科

疾病簡介

多由直接暴力如打擊或擠壓傷所造成，可以為單一或多個掌骨骨折。骨折類型以橫斷和粉碎者多見，因扭轉和間接暴力亦可發生斜形或螺旋形骨折。

治療原則

既要充分固定又要適當早期活動，有利於手功能的恢復。對於未受傷手指絕對不能固定，以保證其他手指的活動。骨折必須正確復位，不能有成角、旋轉、重疊移位。每個手指單獨屈曲時指尖均指向舟骨結節。如復位後屈曲手指、其指尖指向來舟骨結節的橈或尺側，則說明骨折有旋轉或側方成角畸形，必須予以糾正，否則骨折癒合後將造成握拳時的交叉手指。開放性骨折，首先要爭取傷口一期癒合，同時注意對骨折的正確整復。對掌、指骨及腕骨骨折、脫位，大部分用閉合復位外固定療法。手術的指征：開放性骨折、脫位和骨折脫位的病例，一期清創復位，內固定，閉合傷口。關節面有移位的、不易復位的或不穩定骨折伴或不伴半脫位和脫位者；不易復位的不穩定的骨幹骨折；關節側副韌帶的完全性撕脫骨折，造成關節不穩定者，特別是韌帶附著於關節面的大塊或在關節面上撞擊的骨折塊；側副韌帶止點的完全性撕脫，造成關節不穩定，特別是拇指掌指關節、食指掌指關節橈側，示、小指近側指間關節受累時；不易復位的不穩定的脫位或骨折脫位；為了取出異物或在關節內的游離骨塊，由於它可能造成感染、竇道或關節面不平；閉合性損傷合併手部間隔綜合徵，為了防止軟組織缺血、壞死造成手內在肌攣縮而需減壓的同時作骨折內固定；不易復位或不穩定的骨骺板分離。

外固定時間

無移位的穩定的掌、指骨骨折．外固定10一14天即可作輕度的主動活動。而無移位的關節內骨折，在固定2周開始活動時，最好經常通過x線檢查密切觀察關節面平整情況。穩定的指骨骨折、脫恢復位後，固定2周。掌骨骨折及不穩定的指骨骨折固定3周去外固定後2—3周內用健側手捏住患指骨折部位，作主動活動。對於切開復位內固定者，如內固定堅強、穩定，則術後不用外固定，否則做1-2周的外固定。

內固定方法

1．克氏針內固定 適用於近、中節指骨初掌骨橫斷骨折。克氏針內固定的技術方法從操作的簡單性、準確性和對骨折的穩定性三方面來評價，以切開逆行交叉針固定為宜。切開逆行交叉克氏針內固定技術的注意事項：①指骨骨折選用直徑為0.89-1.14mm的針、掌骨骨折選用直徑為1.37mm的針，針的兩端均為尖的菱形。②骨折平面至少距關節25px，骨折類型為橫斷或短斜。③克氏針與骨幹的角度以30°- 45°為宜。④克氏針不能通過關節和伸屈肌腱。⑤在遠側端逆行打克氏針時，為了防止克氏針在髓腔內壁滑動，可用粗的注射針頭作引導，針頭的斜面要對向骨皮質的內壁。在逆行打入兩根克氏針後，將骨折對位．此時將針順行打入近側端。在第二根克氏針打入時，助手一定要將骨折部作縱向推擠，以免第二根針通過近端骨皮質時，因反作用力的因素而導致骨折端的分離。⑧術中最好在手術台上拍攝x線片，以證實骨折對位及克氏針位置是否恰當。⑦克針尾部留在皮外，並彎成鉤狀，以免術後因腫脹而使針尾滑入皮內，造成感染。對於多發掌骨骨折作克氏針內固定時，還要考慮到掌橫弓的排列。每一掌骨用1根克氏針作髓內固定，在骨折線的遠端另用1根克氏針橫行固定相鄰之掌骨。若第二至五拿骨均有骨折時，則第二至三掌骨與第四至五掌骨分別用克氏針橫行固定，這樣既增加了骨折部的穩定性，又兼顧了掌橫弓的排列。

2．鋼絲內固定 適用於近、中節指骨和拿骨骨幹橫斷骨折。在骨折線的兩端平行地用克氏針鑽孔後、用26號、28號鋼絲作環狀擰緊，對橫斷骨折的穩定性比克氏針好，且能使骨折端緊密接觸，克服克氏針內固定可能出現的斷瑞間隙。但它的不足之處是暴露範圍廣，需作兩次手術取出鋼絲1枚克氏針斜形固定加鋼絲內固定。

3．微型鋼板、螺絲釘內固定 直的鋼板適用於掌骨及近節指骨幹損形或短斜面骨折；“L”型或“T”型鋼板適用於關節內骨折；手指近側指間關節或拇指指間關節的髁骨折可用一個螺絲釘內固定；掌、指骨幹大斜面或螺旋骨折，其骨折線長度為骨幹直徑2倍以上者用兩枚螺絲釘內固定。近節指骨的直徑與螺絲釘的直徑比例以25：1為合適。。對於皮膚有捻挫傷或多發骨折，由於軟組織損傷較嚴重，手術暴露的範圍太廣，容易增加感染的機會。

4．Herbert螺絲釘內固定 是一種松質骨加壓固定的新型螺絲訂，由Herbert設計，於1977年開始套用在臨床上，於1984年首次發表。該螺絲釘的特點為兩端有螺紋，中間無螺紋，頭部無螺帽、直徑為4mm，長度為16—30mm，分成幾個規格。原設計套用於腕舟骨骨折，因為腕骨的表面有很大的部分為軟骨，其他內固定要損傷關節面，只有克氏針造成的損傷最小，但穩定性差，而Herbeert螺絲釘可以埋入軟骨下，起到加壓作用，並允許早期活動關節，外固定平均使用4同，有的甚至可不用外因定，亦不必做二次手術取出螺絲釘。目前其適應證已擴大至頭狀骨骨折，手指末節指骨幹橫斷骨折，指骨熙大塊骨折以及三角骨、鉤骨、大多角骨骨折等。

外固定支架

國內外有多種形式，其功能不外乎固定、牽引、骨延長及加壓。有的還具有在持續牽引狀態下的活動裝置。

第一掌骨骨折

解剖

第一掌骨有許多肌肉、肌腱附著，使第一掌骨外展的有拇長展肌、招短伸肌，內收的有拇收肌，背伸的有拇長伸肌，屈曲內旋的有拇短屈肌、拇短展肌、拇對掌肌和拇長屈肌，因此在第一掌骨幹及基底部骨折後造成向背、橈成角畸形，遠端並有內旋畸形。

分類

第一掌骨骨折包括掌骨頸、乾及基底三類，其中主要是第一掌骨基底骨折。根據Green的分類：①Bennett骨折，第一掌骨基底半脫位，基底的掌尺側緣骨折塊保留在正常位置上。由於拇長展肌的作用使第一掌骨向近側移位並內收。Rolando骨折，第一掌骨基底“T”或“Y”型骨折，與大多角骨的關係可以正常，亦可有半脫位，它還包括基底背側唇和掌側緣骨折。②單純基底關節囊外骨折。又分為橫斷和斜形兩種。④骨骺分離。

受傷機制

分間接暴力和直接暴力兩種。間接暴力較多見。當握拳擊物時，若拇指在其他手指的外面，由於拇指的學指關節和指間關節突出在外面，擊物時，拇指失去保護，當出擊方向偏橈側時，容易造成第一掌骨基底骨折。若捏拳時，拇指被手指保護在掌心時，就不容易受傷。

治療

第一掌音基底骨折復位容易，固定難。復位及外固定的要點、首先是在掌指關節屈曲情況下的第一掌骨外展，若掌指關節過伸，必然導致第一掌骨內收。其次骨折部位不能使用壓墊。由於該部位皮膚菲薄，局部使用壓墊容易造成皮膚的壓迫性回聲。復位方法：以左第一掌骨基底骨折為例，術者以右手的中、環指的近節夾住患者拇指近節的過端後屈曲中、環、小指，這祥就能緊緊地夾住患者的拇指，並使掌指關節處於屈曲位進行牽引。在持續牽引下將食指置於思者拇掌骨頭的掌側向背例推擠．並以拇指按壓患者骨折部以糾正骨折的向背向橈側成角，以達到解剖復位 。對於穩定的第—掌骨基底橫斷骨折，復位後單純使用石膏托固定在患拇掌指關節屈曲、第一掌骨外展對掌位4周。對於Bennett骨折和Rolando骨折採用orthofix小型外固定架固定維持已整復的骨折位置，且不影響拇指掌指關節的活動，平均牽引時間為4周。它尤其適用於Rolando骨折和Bennet骨折。Bennett骨折還可採用手法復位、經皮克氏針內固定，切開復位、克氏針內固定或加壓螺絲釘內固定。Rolando骨折則可採用加壓鋼板螺絲釘內固定。

其他掌骨骨折

分為掌骨頸骨折、掌骨幹骨折及掌骨基底骨折。又稱為拳擊骨折，多見於第五掌骨，其次為第二掌骨，往往由傳達暴力引起，骨折線大多為橫斷。由於骨間肌、蚓狀肌的牽拉作用而使拿骨頭向掌側傾斜，骨折向背成角畸形，而掌指關節過伸。因為掌指關節側副韌帶附著於掌骨頭的偏背側，所以當掌指關節處於伸直位牽引時，以側副韌帶掌骨頭附著點為軸，進一步造成掌骨頭的向掌側旋轉．這樣非但不能整復骨折反而使畸形進一步加重。正確的復位方法是先將掌指關節屈曲90°，使側副韌帶處於緊張狀態，然後屈曲近側指間關節．利用近節指骨基底關節面托住攀骨頭，沿近節指骨縱軸向背側推擠，另一手的拇指按壓骨折線的近刨，作一相對方向的擠壓而達到復位。而復位後必須置於掌指關節屈曲90°，指間關節伸直的生理位，U型支具固定4周。若固定位置在掌指關節和近側指間關節均屈曲90。，容易造成近側指間關節屈曲攣縮，尤其是外固定的外形和手指的位置表里不一時，更可能造成近側指間關節背側皮膚壓迫壞死，且骨折位置不滿意，掌指關節活動受限，所以不固定指間關節。 掌骨頸骨折的向背成角畸形，第四、五掌骨在30°-35°以上，第二、三掌骨在20°以上者需復位糾正。少數病例需切開復位、克氏針內固定，用1根克氏針從掌骨頭進針(關節近側)，經骨折線至骨幹斜行固定，並使掌指關節儘量屈曲。3周后拔除克氏針，在固定期問各關節均可作輕度的活動或可以使用微型鋼板固定，但最好不打開關節囊，鋼板要用骨膜包被，以免影響伸肌腱的滑動。

掌骨幹骨折

多由直接暴力如打擊或擠壓傷所造成，可以為單一或多個掌骨骨折。骨折類型以橫斷和粉碎者多見，因扭轉和間接暴力亦可發生斜形或螺旋形骨折。由於屈指肌和骨間肌、蚓狀肌的牽拉，骨折向背例成角。 對於掌骨幹穩定性骨折，通過手法復位後，可用小夾板外固定。在臂叢神經阻滯麻醉下，在碗關節輕度背伸下，牽拉患指，糾正重疊畸形，術者在掌骨骨間隙擠壓並糾正其側方移位，最後屈曲掌指關節，用拇指置於手掌推擠掌骨頭及骨折遠端向背側，其他四指置於手背骨折的近側段，以糾正向背成角畸形，如果穩定，可以使用支具固定，一般固定4—6周，但要每周複查X線片，如有移位需手術切開。 對閉合性不穩定性掌骨幹骨折、多發掌骨幹骨折或手部腫脹嚴重的穩定性骨折以及開放性骨折，為了使其能早期進行功能練習，防止關節僵硬，以切開復位、內固定為宜。開放性骨折的內固定主要選用克氏針內固定，從掌骨頭打人，為了加強其穩定性還加用1根克氏針橫行固定相鄰掌骨的遠側部分，即可防止旋轉畸形，並維持遠側掌橫弓，對於第二、三學骨，因腕掌關節基本上無活動，因此縱行克氏針可固定至其近端之腕骨。若第二至五掌骨均有骨折，其橫行固定之克氏針要用兩根，才能維持掌橫弓。閉合性拿骨幹骨折切開復位時，單個掌骨骨折用縱s形切口，而多個掌骨骨折時用橫S形切口或兩個縱形切口。切開皮膚後注意保留兩根手背淺靜脈，以免術後患手腫脹。內固定器材可選用微型鋼板、克氏針或鋼絲等。

掌骨基底骨折

常合併有腕掌關節骨折脫位的，需要手術復位，而單純掌骨骨基底骨折無明顯移位者只需作支具外固定4周即可。