手部骨關節損傷

手部骨關節損傷主要包括掌骨骨折和指骨骨折，簡稱掌指骨骨折。可由外傷等原因引起，治療主要需要充分固定，又要適當早期活動，有利於手功能的恢復。

基本介紹

• 西醫學名：手部骨關節損傷
• 所屬科室：外科 -

治療原則

既要充分固定又要適當早期活動，有利於手功能的恢復。對於未受傷手指絕對不能固定，以保證其他手指的活動。骨折必須正確復位，不能有成角、旋轉、重疊移位。每個手指單獨屈曲時指尖均指向舟骨結節。如復位後屈曲手指、其指尖指向來舟骨結節的橈或尺側，則說明骨折有旋轉或側方成角畸形，必須予以糾正，否則骨折癒合後將造成握拳時的交叉手指。開放性骨折，首先要爭取傷口一期癒合，同時注意對骨折的正確整復。對掌、指骨及腕骨骨折、脫位，大部分用閉合復位外固定療法。手術的指征：開放性骨折、脫位和骨折脫位的病例，一期清創復位，內固定，閉合傷口。關節面有移位的、不易復位的或不穩定骨折伴或不伴半脫位和脫位者；不易復位的不穩定的骨幹骨折；關節側副韌帶的完全性撕脫骨折，造成關節不穩定者，特別是韌帶附著於關節面的大塊或在關節面上撞擊的骨折塊；側副韌帶止點的完全性撕脫，造成關節不穩定，特別是拇指掌指關節、食指掌指關節橈側，示、小指近側指間關節受累時；不易復位的不穩定的脫位或骨折脫位；為了取出異物或在關節內的游離骨塊，由於它可能造成感染、竇道或關節面不平；閉合性損傷合併手部間隔綜合徵，為了防止軟組織缺血、壞死造成手內在肌攣縮而需減壓的同時作骨折內固定；不易復位或不穩定的骨骺板分離。

外固定時間

無移位的穩定的掌、指骨骨折．外固定10一14天即可作輕度的主動活動。而無移位的關節內骨折，在固定2周開始活動時，最好經常通過x線檢查密切觀察關節面平整情況。

穩定的指骨骨折、脫恢復位後，固定2周。掌骨骨折及不穩定的指骨骨折固定3周去外固定後2—3周內用健側手捏住患指骨折部位，作主動活動。

對於切開復位內固定者，如內固定堅強、穩定，則術後不用外固定，否則做1-2周的外固定。

內固定方法

1．克氏針內固定 適用於近、中節指骨初掌骨橫斷骨折。克氏針內固定的技術方法從操作的簡單性、準確性和對骨折的穩定性三方面來評價，以切開逆行交叉針固定為宜。切開逆行交叉克氏針內固定技術的注意事項：①指骨骨折選用直徑為0.89-1.14mm的針、掌骨骨折選用直徑為1.37mm的針，針的兩端均為尖的菱形。②骨折平面至少距關節25px，骨折類型為橫斷或短斜。③克氏針與骨幹的角度以30°- 45°為宜。④克氏針不能通過關節和伸屈肌腱。⑤在遠側端逆行打克氏針時，為了防止克氏針在髓腔內壁滑動，可用粗的注射針頭作引導，針頭的斜面要對向骨皮質的內壁。在逆行打入兩根克氏針後，將骨折對位．此時將針順行打入近側端。在第二根克氏針打入時，助手一定要將骨折部作縱向推擠，以免第二根針通過近端骨皮質時，因反作用力的因素而導致骨折端的分離。⑧術中最好在手術台上拍攝x線片，以證實骨折對位及克氏針位置是否恰當。⑦克針尾部留在皮外，並彎成鉤狀，以免術後因腫脹而使針尾滑入皮內，造成感染。

對於多發掌骨骨折作克氏針內固定時，還要考慮到掌橫弓的排列。每一掌骨用1根克氏針作髓內固定，在骨折線的遠端另用1根克氏針橫行固定相鄰之掌骨。若第二至五拿骨均有骨折時，則第二至三掌骨與第四至五掌骨分別用克氏針橫行固定，這樣既增加了骨折部的穩定性，又兼顧了掌橫弓的排列。

2．鋼絲內固定 適用於近、中節指骨和拿骨骨幹橫斷骨折。在骨折線的兩端平行地用克氏針鑽孔後、用26號、28號鋼絲作環狀擰緊，對橫斷骨折的穩定性比克氏針好，且能使骨折端緊密接觸，克服克氏針內固定可能出現的斷瑞間隙。但它的不足之處是暴露範圍廣，需作兩次手術取出鋼絲1枚克氏針斜形固定加鋼絲內固定。

3．微型鋼板、螺絲釘內固定 直的鋼板適用於掌骨及近節指骨幹損形或短斜面骨折；“L”型或“T”型鋼板適用於關節內骨折；手指近側指間關節或拇指指間關節的髁骨折可用一個螺絲釘內固定；掌、指骨幹大斜面或螺旋骨折，其骨折線長度為骨幹直徑2倍以上者用兩枚螺絲釘內固定。近節指骨的直徑與螺絲釘的直徑比例以25：1為合適。。對於皮膚有捻挫傷或多發骨折，由於軟組織損傷較嚴重，手術暴露的範圍太廣，容易增加感染的機會。

4．Herbert螺絲釘內固定 是一種松質骨加壓固定的新型螺絲訂，由Herbert設計，於1977年開始套用在臨床上，於1984年首次發表。該螺絲釘的特點為兩端有螺紋，中間無螺紋，頭部無螺帽、直徑為4mm，長度為16—30mm，分成幾個規格。原設計套用於腕舟骨骨折，因為腕骨的表面有很大的部分為軟骨，其他內固定要損傷關節面，只有克氏針造成的損傷最小，但穩定性差，而Herbeert螺絲釘可以埋入軟骨下，起到加壓作用，並允許早期活動關節，外固定平均使用4同，有的甚至可不用外因定，亦不必做二次手術取出螺絲釘。目前其適應證已擴大至頭狀骨骨折，手指末節指骨幹橫斷骨折，指骨熙大塊骨折以及三角骨、鉤骨、大多角骨骨折等。

外固定支架

國內外有多種形式，其功能不外乎固定、牽引、骨延長及加壓。有的還具有在持續牽引狀態下的活動裝置。

指骨骨折

末節骨折

未節骨折在手部骨折中最常見．一般伴有挫傷，多為擠壓傷，當指甲從甲根部掀起者95%以上有末節指丹骨折。臨床上可分為四種類型；①縱形，一般無移位：②橫斷型，有移位傾向：⑤指骨粗隆骨折，多粉碎：④基底骨折．包括骨販分離和撕脫骨折。未節指骨中部橫斷有移位或分離的骨折，需作切開復位、Herbert螺絲釘內固定或克氏針內固定。兒童末節指骨骨骺分離的機制是伸肌腱處於緊張狀態時，遠側指間關節突然屈曲而引起，骨幹向前移位，急診時主張手法復位外固定，而延誤者則切開復位、克氏針內固定。

末節指骨基底背例撕脫骨折伴有錘狀指者，如骨塊>關節面1/3或有半脫位者，可用1枚細克氏針通過骨折塊固定6周，另l枚克氏針通過關節固定3—4周后，改用短鋁板固定遠例指間關節於伸直佐，晚間固定．白天主動練習關節活動，直到12周。如骨折塊小，而無半脫位者手法復位、伸直位固定雖能獲得骨折癒合，但關節面不平，易發生創傷性關節炎。不能用過伸位固定，由為遠側指間關節越過伸，其骨折塊越向背、近側移位。如伸直位固定後骨折塊復位不良則應及早手術，抽出鋼絲內固定，外固定3周。

末節指骨粗隆骨折是未節骨折類型中最常見的一種，往往伴有指甲和甲床的損傷。如指甲已掀起需拔甲或已經脫離者則在渭創時可將粗隆部骨折碎片切除，並用7/0無創血管吻合針線修復甲床。如為單純甲緣與甲床輕度分離者．可用皮針將指端皮膚與甲緣縫合、骨折不作內、外固定，並鼓勵病人早期將手指指端在桌面上作縱向叩擊，以促進骨折癒合。

拇、示指粗隆和骨幹骨折不癒合、畸形癒合的病人，最常見的不適為不能拾起小螺絲和回形針、大頭針，不能正常地使用鋼筆或鉛筆，冬天指端痛。而甲下血腫者易發生指甲生長異常，遠側指問關節活動受限在骨幹型中約占30%，在基底型約占25%。 根據骨折線情況分為非粉碎性和粉碎性兩類。非粉碎性骨折又分為：①基底橫斷骨折；②骨幹中部橫斷骨折；②指骨頸橫斷骨折；④骨幹斜形骨折；⑤螺旋骨折。粉碎性骨折分為未侵犯關節和侵犯關節的兩種。

總的來說閉合性骨折的效果比開放性好。對於閉合性穩定骨折，以手法復位、背例鋁板伸直怔固定為宜，對於閉合性不穩定骨折如斜形、螺旋形骨折，則可採用切開復位、堅強內固定方法並配合早期練習關節活動。指骨頸橫斷骨折以及老年骨折患者效果差，主要是近側指問關節屈曲攣縮。

非粉碎性骨折中的基底橫斷、骨幹中部橫斷和指骨頸橫斷骨折屬於穩定性骨折．其移位主要是向掌側成角。閉合性骨折手法復位時，在掌指關節屈曲情況下，牽引患指使骨斷端分開，術者一手固定骨折近端，用遠端對近端的原則進行復位。復位後檢查息指屈曲時是否指尖指向舟骨結節，以排除旋轉和側方成角畸形，然後用丁字鋁板固定腕關節於功能位，掌指關節屈曲90。、指間關節伸直位2周。對於粉碎性未侵犯關節的閉合性骨折，生理位外固定3周。

骨幹斜形骨折和螺旋形骨折由於復位後不穩定，故可行切開復位、克氏針或螺絲釘內固定，術後根據內固定堅強程度作手指生理位固定1周或不作外固定而早期練習手指關節活動。

非粉碎性關節內骨折的治療以切開復位、內固定，早期練習活動為主。 對於近側指間關節或掌指關節的骨折脫位，不論用手法復位、外固定，各種材料的切開

復位、內固定，效果均不滿意。1986年Schenck提出在持續牽引狀態下作早期間隙性被動活動的方法，取得滿意的效果。

中、近節骨折後的外固定位置很重要，傳統酌功能位外固定容易運成近側指間關節屈曲攣縮。生理位固定可維持掌指關節和近側指間關節傭副韌帶的緊張度，防讓側副韌帶的攣縮而造成近例指問關節的屈曲攣縮．同樣，由於掌指關節屈曲90。後，指淺屈肌腱處於鬆弛狀態，亦不會因指淺屈肌肌、腱的牽拉而出現骨折端的再移位。

指骨骨折尤其是近節指骨骨折，另一個影響功能的因素是屈肌腱粘連，如同手指第二區屈肌腱斷裂修復後容易發生肌腱粘連一樣，骨折後出血進入屈肌腱鞘內，再加上復位後必要的固定，就容易發生屈肌腱粘連。因此，在去除外固定後應積極地主動練習手指的伸、屈活動。為了解除病人對活動影響骨折癒合的顧慮，可用健手捏住骨折部後進行練習。對於手指屈曲位固定的病例，去外固定後，若近側指間關節不能主動伸直，屈曲幅度亦很小時，說明有屈肌腱粘連，這時可用一手捏住近節指骨骨折部位，另一手將近側指間關節被動伸直，往往在這時能聽到和感覺到有肌腱粘連被撕裂開的聲音或感覺，這時傷指的主動伸、屈活動會有明顯的改善。

第一掌骨骨折

解剖

第一掌骨有許多肌肉、肌腱附著，使第一掌骨外展的有拇長展肌、招短伸肌，內收的有拇收肌，背伸的有拇長伸肌，屈曲內旋的有拇短屈肌、拇短展肌、拇對掌肌和拇長屈肌，因此在第一掌骨幹及基底部骨折後造成向背、橈成角畸形，遠端並有內旋畸形。

分類

第一掌骨骨折包括掌骨頸、乾及基底三類，其中主要是第一掌骨基底骨折。根據Green的分類：①Bennett骨折，第一掌骨基底半脫位，基底的掌尺側緣骨折塊保留在正常位置上。由於拇長展肌的作用使第一掌骨向近側移位並內收。Rolando骨折，第一掌骨基底“T”或“Y”型骨折，與大多角骨的關係可以正常，亦可有半脫位，它還包括基底背側唇和掌側緣骨折。②單純基底關節囊外骨折。又分為橫斷和斜形兩種。④骨骺分離。

受傷機制

分間接暴力和直接暴力兩種。間接暴力較多見。當握拳擊物時，若拇指在其他手指的外面，由於拇指的學指關節和指間關節突出在外面，擊物時，拇指失去保護，當出擊方向偏橈側時，容易造成第一掌骨基底骨折。若捏拳時，拇指被手指保護在掌心時，就不容易受傷。

治療

第一掌音基底骨折復位容易，固定難。復位及外固定的要點、首先是在掌指關節屈曲情況下的第一掌骨外展，若掌指關節過伸，必然導致第一掌骨內收。其次骨折部位不能使用壓墊。由於該部位皮膚菲薄，局部使用壓墊容易造成皮膚的壓迫性回聲。復位方法：以左第一掌骨基底骨折為例，術者以右手的中、環指的近節夾住患者拇指近節的過端後屈曲中、環、小指，這祥就能緊緊地夾住患者的拇指，並使掌指關節處於屈曲位進行牽引。在持續牽引下將食指置於思者拇掌骨頭的掌側向背例推擠．並以拇指按壓患者骨折部以糾正骨折的向背向橈側成角，以達到解剖復位 。

對於穩定的第—掌骨基底橫斷骨折，復位後單純使用石膏托固定在患拇掌指關節屈曲、第一掌骨外展對掌位4周。

對於Bennett骨折和Rolando骨折採用orthofix小型外固定架固定維持已整復的骨折位置，且不影響拇指掌指關節的活動，平均牽引時間為4周。它尤其適用

於Rolando骨折和Bennet骨折。

Bennett骨折還可採用手法復位、經皮克氏針內固定，切開復位、克氏針內固定或加壓螺絲釘內固定。Rolando骨折則可採用加壓鋼板螺絲釘內固定。

其他掌骨骨折

分為掌骨頸骨折、掌骨幹骨折及掌骨基底骨折。又稱為拳擊骨折，多見於第五掌骨，其次為第二掌骨，往往由傳達暴力引起，骨折線大多為橫斷。由於骨間肌、蚓狀肌的牽拉作用而使拿骨頭向掌側傾斜，骨折向背成角畸形，而掌指關節過伸。因為掌指關節側副韌帶附著於掌骨頭的偏背側，所以當掌指關節處於伸直位牽引時，以側副韌帶掌骨頭附著點為軸，進一步造成掌骨頭的向掌側旋轉．這樣非但不能整復骨折反而使畸形進一步加重。正確的復位方法是先將掌指關節屈曲90°，使側副韌帶處於緊張狀態，然後屈曲近側指間關節．利用近節指骨基底關節面托住攀骨頭，沿近節指骨縱軸向背側推擠，另一手的拇指按壓骨折線的近刨，作一相對方向的擠壓而達到復位。而復位後必須置於掌指關節屈曲90°，指間關節伸直的生理位，U型支具固定4周。若固定位置在掌指關節和近側指間關節均屈曲90。，容易造成近側指間關節屈曲攣縮，尤其是外固定的外形和手指的位置表里不一時，更可能造成近側指間關節背側皮膚壓迫壞死，且骨折位置不滿意，掌指關節活動受限，所以不固定指間關節。 掌骨頸骨折的向背成角畸形，第四、五掌骨在30°-35°以上，第二、三掌骨在20°以上者需復位糾正。少數病例需切開復位、克氏針內固定，用1根克氏針從掌骨頭進針(關節近側)，經骨折線至骨幹斜行固定，並使掌指關節儘量屈曲。3周后拔除克氏針，在固定期問各關節均可作輕度的活動或可以使用微型鋼板固定，但最好不打開關節囊，鋼板要用骨膜包被，以免影響伸肌腱的滑動。

掌骨幹骨折

多由直接暴力如打擊或擠壓傷所造成，可以為單一或多個掌骨骨折。骨折類型以橫斷和粉碎者多見，因扭轉和間接暴力亦可發生斜形或螺旋形骨折。由於屈指肌和骨間肌、蚓狀肌的牽拉，骨折向背例成角。 對於掌骨幹穩定性骨折，通過手法復位後，可用小夾板外固定。在臂叢神經阻滯麻醉下，在碗關節輕度背伸下，牽拉患指，糾正重疊畸形，術者在掌骨骨間隙擠壓並糾正其側方移位，最後屈曲掌指關節，用拇指置於手掌推擠掌骨頭及骨折遠端向背側，其他四指置於手背骨折的近側段，以糾正向背成角畸形，如果穩定，可以使用支具固定，一般固定4—6周，但要每周複查X線片，如有移位需手術切開。 對閉合性不穩定性掌骨幹骨折、多發掌骨幹骨折或手部腫脹嚴重的穩定性骨折以及開放性骨折，為了使其能早期進行功能練習，防止關節僵硬，以切開復位、內固定為宜。開放性骨折的內固定主要選用克氏針內固定，從掌骨頭打人，為了加強其穩定性還加用1根克氏針橫行固定相鄰掌骨的遠側部分，即可防止旋轉畸形，並維持遠側掌橫弓，對於第二、三學骨，因腕掌關節基本上無活動，因此縱行克氏針可固定至其近端之腕骨。若第二至五掌骨均有骨折，其橫行固定之克氏針要用兩根，才能維持掌橫弓。閉合性拿骨幹骨折切開復位時，單個掌骨骨折用縱s形切口，而多個掌骨骨折時用橫S形切口或兩個縱形切口。切開皮膚後注意保留兩根手背淺靜脈，以免術後患手腫脹。內固定器材可選用微型鋼板、克氏針或鋼絲等。

掌骨基底骨折

常合併有腕掌關節骨折脫位的，需要手術復位，而單純掌骨骨基底骨折無明顯移位者只需作支具外固定4周即可。