tourette綜合徵

基本介紹

• 西醫學名：Tourette綜合徵
• 英文名稱：Tourette syndrome
• 所屬科室：內科 - 神經內科
• 主要病因：遺傳因素
• 傳染性：無傳染性

發病原因與發病機制

發病機制目前尚不明了，遺傳因素可能是其病因，認為與下列因素有關：

1．紋狀體系統中多巴胺（DA）傳導過度或DA受體（DR）超敏 套用DR拮抗劑能夠有效控制抽動症狀，反之套用苯丙胺（amphetamine）可使抽動症狀明顯惡化。

2．DA代謝產物高香草酸（HVA）含量明顯降低且降低的程度與症狀的嚴重度有關。血漿色氨酸水平和腦脊液中5-HT代謝產物5-羥色胺酸（5-HTP）含量明顯降低，抽動的程度與5-HT代謝產物5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）濃度變化有關。表明在TS中存在5-HT代謝異常。有報導在患者腦屍檢中發現大腦皮質區cAMP濃度降低，提示可能繼發影響神經信號傳遞而出現神經功能紊亂。

3．過度營養作用 在腦發育早期，由於興奮性胺基酸和性激素的過度營養作用，引起興奮性神經元持續去極化，興奮性胺基酸和性激素可能使得細胞內鈣離子超載，基底節和邊緣系統某些部位的神經元異常增加及神經元突觸的過度派生，而產生一系列臨床症狀。TS大多數發生在青春期前，男性多於女性，提示主要和雄激素的作用有關。

臨床表現

多在2～15歲間起病，平均為7歲，男多於女。

動作性抽動

是本病早期的主要臨床症狀，一般首發於面部，表現為眼、面肌迅速、反覆不規則的抽動，如眨眼、鼻子抽動、“扮鬼臉”，以後出現其他部位的運動性抽動，如甩頭、點頭、頸部快速而短促的伸展、聳肩，症狀可逐漸向上肢、軀幹或下肢發展，出現肢體或軀幹短暫的、暴發性的不自主運動，如上肢投擲運動、踢腿、下跪、屈膝、頓足或軀幹彎曲、扭轉動作等。有的患者甚至無目的地打人（自己或別人），觸摸自己或別人的身體，以及怪異地模仿他人的動作。抽動的頻率疏密不等，頻繁者一日可達十幾次甚至幾百次。

發聲性抽動

發生率為79%～98.5%，常出現在病程的1～2年，可以為單純性發聲性抽動，也可以發出怪異的聲音，表現為喉部乾咳樣聲響，如“嘿嘿”、“啊哼”聲，或發出令人難以承受的如犬吠聲、咕噥聲、“咂舌”等聲響。鼻部抽動則出現頻繁的噴鼻、氣喘、哽咽聲等。當不自主發聲性抽動呈現為咒罵狀時即為穢語症。患者多具有良好的自知力，但難以自我控制。發聲性抽動時常在與人交談中發生，尤其在講話的停頓處容易出現。患者有時可以短時間內自我抑制抽動，而激動、緊張則使其加重，睡眠中消失。當患者受情感的影響或涉及與人格和性有關的內容時，抽動出現的頻率尤其高。1/3患者為了掩蓋其發聲性抽動的症狀，常以某些特殊方式變換其表達的語言，結果適得其反使所講的語言呈現口齒不清，語音強弱不均等特點。某些患者惟恐其語意表達不清而出現語言重複，產生了臨床上的重複性語言。病初出現的抽動可能與不適的思維感受有關，以後進展至無任何意識參入的情況下孤立發生的特點。

行為紊亂

見於30%~60%的病例，輕者表現躁動不安、過分敏感、易激惹或行為退縮；重者則呈現難以擺脫的強迫行為，常常自身難以抗拒地重複某一動作，例如反覆洗手、數數字及檢查門鎖等行為。有些患者表現出心煩意亂、多動、情緒不穩、坐立不安，稱之注意力缺乏多動症​（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）。也有些患者存在破壞行為，表現出突然發生不能自制的衝動行為，如過度挑釁行為，甚至可以有暴力行為和自傷行為。例如咬傷自己的嘴唇和面頰、用頭撞擊堅硬物體等。約75%患者存在學習問題，學習能力下降，對閱讀、書寫、作文等感知困難表現尤為突出，甚至不能完成正常的學業。學習問題與ADHD​有關。

輔助檢查

頭顱CT/MRI顯示部分患者腦組織有輕微的結構異常，如基底節不對稱、左側尾狀核較右側大、側腦室輕度增大，MRI有時可見雙側尾狀核、豆狀核的平均體積較正常者縮小。單光子發射斷層掃描（SPECT）顯示部分患者顳、額、基底節等部位存在局部腦血流灌注減低，正電子發射斷層掃描（PET）也發現相應部位腦的葡萄糖利用率降低。腦電圖檢查可表現為高幅慢波、棘波、棘慢綜合波等，動態腦電圖異常率可達50%，但對診斷無特異性。

診斷與鑑別診斷

診斷依據

本病診斷可參照美國《精神疾病診斷統計手冊》第四版（DSM-IV）的診斷標準：（1）在疾病期間有時存在多種運動抽動和一或多種發聲抽動，但不一定必須同時發生（抽動是突發、迅速、反覆發作、無節律性、刻板的運動或發聲）；（2）抽動一天發生多次，在長於1年的時間內幾乎每日都有發作或間歇出現，在此期間從未有連續超過3個月的無抽動發作；（3）18歲前發病；（4） 疾病不是由於藥物（如：興奮劑）或常見疾病（如：Huntington病或病毒感染後腦炎）的直接生理學作用所致。

鑑別診斷

1. 習慣性痙攣：多見於5~10歲的男孩，為不良習慣或模仿他人的行為，一般無聲音痙攣症狀，無行為紊亂，表現單一而局限，時間短，可自行消失。

2. 小舞蹈病​：亦見於兒童，但症狀表現為舞蹈樣動作、隨意運動不協調、肌張力降低、肌力減退，一般不出現發聲性抽動，同時有風濕活動的實驗室證據。

疾病治療

藥物治療聯合心理疏導是治療本病的有效措施。主要藥物有氟哌啶醇、舒必利、硫必利、利培酮等，應從小劑量開始，逐漸增加至有效劑量，症狀控制後，應逐漸減量，並維持一段時間（3個月或更長），可使許多患兒恢復正常。其他藥物有哌咪清、可樂定、丁苯那嗪、丙戊酸鈉、氯硝西泮及三環類抗抑鬱藥或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等。

氟哌啶醇

小劑量每日0.25mg開始，數日後為2或3次/日，逐漸增量至症狀緩解，大部分患者在每日2mg或稍高劑量時就能取得較好療效，尤其對抽動症狀的控制較好。維持劑量應持續一段時間（通常為1~3個月）。對於氟哌啶醇的用藥劑量，應視患者的具體情況而定，不同個體對其反應不盡相同，中國人的用量明顯低於國外的推薦劑量。大劑量套用易產生錐體外系不良反應，如肌張力增高、動作徐緩、流涎等。可以加用安坦對抗其不良反應。

可樂定

除了對抽動有明顯療效外，對抽動伴發的ADHD也有效。開始劑量為0.05mg睡前服用，每隔數日加量0.05mg，直至抽動得到滿意控制而無明顯不良反應。大部分患者可用到0.1mg，每日3次。當可樂定單一用藥療效不佳時，加用氟奮乃靜或氯硝安定會有助於控制症狀。常見不良反應有疲勞、口乾、過敏、眩暈、頭痛和失眠。當藥效不理想需要換用其他藥物時應該逐漸減量，每隔數日減少0.05mg，避免出現該藥物潛在的戒斷現象如心動過速、高血壓等。

泰必利

具有與氟哌啶醇相似的作用，但其不良反應較少。小劑量開始50~100mg/日，分3次口服，逐漸加量至症狀改善。

4．舒必利：0.1~0.2g，每日3次，對抽動症狀有效。另外，也可用匹莫齊特（哌迷清），0.5mg/日開始，逐漸加量至8～9mg/日。

丙戊酸鈉

通過抑制GABA轉氨酶和谷氨酸脫羧酶，增加腦內GABA含量對於抽動症狀有一定治療作用。一般口服劑量每日30～40mg/kg。

利培酮

作為治療精神分裂症​的一線藥物，近有作者認為利培酮有望取代或部分取代氟哌啶醇和可樂定而成為治療TS的有效藥物。劑量從0.25mg/日開始，逐漸遞增，每隔2天遞增1次，每次遞增0.25~0.5mg/日，治療劑量1~3mg/日，有效者繼續服原治療劑量4周，以後逐漸遞減至治療劑量的1/3～1/2作為維持劑量。

有作者報導其他可以改善抽動症狀的藥物有氯硝西泮、丁苯那嗪和鈣通道拮抗劑。

伴有難以擺脫的強迫行為

在抗抽動藥物治療的基礎上，可以加用氟西汀20mg晨服。氯丙咪嗪、氟伏沙明和納洛酮治療強迫觀念和行為也同樣有效。

心理和行為治療

套用催眠療法、鬆弛訓練、生物反饋治療等心理和行為方法治療TS都有一定的療效。

其他

伴有眼瞼痙攣或頸部痛性肌張力障礙性抽動的患者局部注射A型肉毒毒素可使抽動症狀得到明顯的改善。

疾病預後

本病雖是一種慢性疾病，但預後良好，大多數患者可用藥物控制發作，約3%患者可自行緩解。在用藥及時控制抽動症狀的同時配合心理疏導，減輕其心理負擔，糾正不良行為，對TS的預後十分有益。家庭、社會的影響對患者疾病的轉歸起著十分重要的作用，改善家長的教育方式，減少患者社交中可能會遇到的各種負面壓力也是一個不容忽略的問題。許多臨床回顧總結表明在藥物治療的同時，調動患者自身的能動性，使得醫患之間相互溝通和理解，建立良好的醫患關係，通過生理-心理-社會這一新的醫學模式的綜合治療可取得滿意的療效。

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