應激相關障礙是指由於強烈或持久的心理社會因素直接作用而引起的一組功能性精神障礙。該組疾病的特點是：心理社會因素是直接原因；臨床表現與精神刺激因素密切 相關；病因消除或改變環境後，大多數患者精神症狀應相繼消失；預後良好，無人格方面的缺陷等。 應激相關障礙分為急性應激障礙、創傷後應激障礙與適應障礙三大類。
其中，創傷後應激障礙是應激相關障礙中臨床症狀最嚴重、預後最不好、 可能有腦損害的一類應激障礙。
基本介紹
- 中文名：反應性精神障礙，心因性精神病
- 外文名：stress-related disorders
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易感因素
應激相關障礙的易感因素可分為個體內在的 (如遺傳特徵、年齡、性別、HPA軸功能異常、前額葉和杏仁核或海馬的神經可塑性異常、精神障礙的家族史或既往史、軀體健康狀況不良、不良的心理應對方式等)與個體外在的因素（如社會支持系統不良、 童年的精神創傷、創傷前後其他負性生活事件的疊加作用等）。
急性應激障礙
介紹
急性應激障礙礙（acute stress disorder, ASD)，又稱為急性應激反應，是指以急劇、嚴重的精神刺激作為直接原因，患者在受刺激後立即（通常在數分鐘或數小時內）發病，表現有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性，或者為精神運動性抑制，甚至木僵。如果應激源被消除，症狀往往歷時短暫，一般在幾天至一周內完全恢復，預後良好，緩解完全。
本病可發生於任何年齡，但多見於青年人。多數報導指出，男女患者接近，兩性患病率在統計學上無明顯差異。
急性應激障礙出現與否以及嚴重程度，不僅與應激事件有關，而且與個體的人格特點、 對應激源的認知和態度、應對方式以及當時軀體健康狀態等密切相關。有關急性應激障礙的流行病學研究很少。僅有個別調查發現，嚴重交通事故後的發生率為13%~14%；暴力傷害後的發生率大約為19%；集體性大屠殺後的倖存者中發生率為 33%。
臨床表現
急性應激障礙患者可以出現變化多端、形式豐富的症狀，大多數患者初期為“茫然” 階段或“麻木”，並伴有一定程度的意識範圍狹窄、意識清晰度下降、定向困難、不能理會外界的剌激等，偶爾會有片言碎語，但是言語零亂不連貫，令人難以理解；有些患者出現精神運動性抑制，包括對周圍環境的退縮，目光呆滯，表情茫然，呆若木雞，情感遲鈍、少語少動，甚至可達亞木僵或木僵狀態，呼之不應，對外界剌激毫無反應，事後不能回憶應激性事件，這是常見的臨床表現。有些患者會出現精神運動性興奮，表現為喊叫，過度亂動或情感爆發，甚至出現衝動傷人及毀物行為，內容常涉及心因與個人經歷， 並伴有自主神經功能紊亂症狀，如心動過速、震顫、出汗、面色潮紅等。這些症狀往往在24~48小時後開始減輕，一般不超過一周。如果症狀存在時間超過4周，應該考慮診斷為 “創傷後應激障礙”。
ASD的終身患病率研究很少，有報導車禍倖存者中為13%~14%，大屠殺目擊者中為33%，暴力犯罪受害者中19%適應性障礙的發生率也缺少流行病學報導，國外有報導適應性障礙的患者占精神科門診的5%~20%。
診斷與鑑別
治療與干預
- 心理行為治療：讓患者儘快擺脫創傷環境、避免進一步的刺激是首要的；在患者能夠接觸的情況下，建立良好的醫患關係，與患者溝通交談，對患者進行解釋性心理治療和支持性心理治療可能會取得很好的效果；要幫助患者建立自我的、有力的心理應激應對方式，發揮個人的緩衝作用，避免過大的傷害；不要避免和患者討論應激性事件，而應該讓患者詳細地回憶事件的經過，患者的所見所聞和所作所為。這樣的討論將有助於減少有些患者可能存在的對自身感受的消極評價。要告訴患者，在大多數情況下，人們面臨緊急意外時，不大可能做得更令人滿意。
- 藥物治療：主要是對症治療的，在急性期也是需要採取的主要措施之一。對表現為激越性興奮或急性精神病性症狀的患者，應當給予適當的抗精神病藥物。若患者有抑鬱或焦慮症狀，可給予合適的抗抑鬱藥物或抗焦慮藥物。藥物劑量以中、小量為宜，療程不宜過長。 適當的藥物可以使患者症狀較快地獲得緩解，便於心理治療的開展和奏效。
創傷後應激
介紹
創傷後應激障礙（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD），簡稱PTSD，也稱延遲性心因性反應， 是由於受到異乎尋常的威脅性、災難性心理創傷，導致延遲出現和長期持續的精神障礙。 這類事件包括戰爭、嚴重事故、地震、被強暴、被綁架等等。幾乎所有經歷這類事件的人都會感到巨大的痛苦，常引起個體極度恐懼、害怕、無助之感。
在我們的日常用語中，許多超出意料的事件都可以稱為“創傷性”的，如離婚、失業或考試失敗。但是，有關研究發現，大約只有0.4%的事件具有“創傷性”意義。最近的研究提示，所謂“創傷性體驗”應該具備兩個特點：第一，對未來的情緒體驗具有創傷性影響。例如，被強姦者在未來的婚姻生活或性生活中可能反覆出現類似的體驗；第二，是對軀體或生命產生極大的傷害或威脅。當 然，個體人格特徵、個人經歷、社會支持、軀體健康水平等也是病情和病程的影響因素。
PTSD的患病率研究比較多，然而，採用的診斷標準不同，方法不同和樣本特徵不同，結果患病率也不同。據統計，美國 PTSD的人群總體患病率為1%~14%，平均為 8%，個體終身患病危險性達3%~58%。德國研究人群總體患病危險性為1. 3%，而阿爾及利亞研究結果顯示高達37.4%，同時PTSD患者的自殺危險性亦高於普通人群，高達19%。而戰爭老兵、火山爆發和犯罪暴力旁觀者的PTSD患病率為3%~ 58%。經歷創傷性事件後發生PTSD的可能性隨著事件的特殊性而不同。如美國底特律社區創傷調查顯示，經歷創傷的人中9. 2%發生PTSD，但是在強姦、被俘、酷刑或綁架後的人群中50%發生 PTSD。在暴力受害女性中PTSD發生率為 25. 8%，明顯高於非暴力受害女性的PTSD發生率 9. 4%。
我國目前還缺乏普通人群的大樣本調查資料， 在特殊群體中，國內報導1998年張北地震受災群體3個月和9個月內PTSD的發生率分別為 18. 8%和24. 2%;唐山大地震所致孤兒PTSD的 發生率為23% ；湖南某地礦難的104名倖存者中，2 個月後PTSD發病率達50%，2年後患病率依然有26.8%。而中國河北（2007)資料顯示創傷後應激障礙的時點患病率為0. 35%，終身患病率 為 0. 85%。 雖然患病率差異比較大，但不同的研究資料一致顯示PTSD的終身患病率女性是男性的2倍，而且發病年齡也不同。如KeSSler(1995年）報導男性 45~54歲是PTSD發生率高的年齡，而女性是 25~34歲為高發年齡。這種性別差異並不意味著女性本身更容易患PTSD，可能歸因於通過增加女性風險的其他因素，比如更可能被強姦或者性侵犯，女性情感障礙更高的發病率，還有創傷事件所致的恐懼，威脅及對創傷事件的自我體驗等具體方面都可能影響女性PTSD的發生。
病因和發病
1.遺傳因素研究表明，PTSD患者家族史中精神疾病發病率是經歷同樣事件未發病或無此經歷者的3倍，所患精神疾病以焦慮症、抑鬱症、重性精神病和反社會行為為主。
2.神經內分泌研究表明，PTSD患者腎上腺皮質激素水平降低，且與患者父母患 PTSD間具有顯著相關性。
3.神經生化對災難性事件記憶的建立與氨基丁酸（GABA)系統的下調有關。
4.腦結構及功能變化影像學研究顯示，PTSD患者其海馬體積縮小；大腦白質發生非特異性損害。
5.家庭、社會心理因素童年期創傷，如受歧視、性虐待、被遺棄等均使PTSD的發病率增高。其中家庭暴力是PTSD普遍重要的病前易感因素。它可導致受害兒童發生 PTSD或成為PTSD高危個體。另外，生活在相對隔絕並受歧視、虐待的社會環境中的成 人也同樣易感PTSD。與之相反，良好的家庭和社會支持（精神和經濟上的）則是免於發展成PTSD的保護因素。
該病的發生大多與公共突發事件有關，常導致社會醫藥資源的過 度消耗，影響善後處理，使事件發生後生活的重建造成很大困難與阻礙，成為嚴重損害勞動能力的十大精神疾病之一。
臨床表現
PTSD特徵性的表現是在重大創傷性事件發生後，患者有各種形式的反覆發生的闖入性地出現以錯覺、幻覺（幻想）構成的創傷性事件的重新體驗，稱為閃回（flash back)。此時，患者仿佛又完全身臨創傷性事件發生時的情景，重新表現出事件發生時所伴發的各種情感。患者面臨、接觸與創傷性事件有關聯或類似的事件、情景或其他線索時，常出現強烈的心理痛苦和生理反應。 患者在創傷性事件後，頻頻出現內容非常清晰的、與創傷性事件明確關聯的夢境(夢魘）。在夢境中，患者也會反覆出現與創傷性事件密切相關的場景，並產生與當時相似的 情感體驗。患者常常從夢境中驚醒，並在醒後繼續主動“延續”被“中斷”的場景，並產生強烈的情感體驗。
在創傷性事件後，患者對與創傷有關的事物採取持續迴避的態度。迴避的內容不僅包括具體的場景，還包括有關的想法、感受和話題。患者不願提及有關事件，避免相關交談，甚至出現相關的“選擇性失憶”。患者似乎希望把這些“創傷性事件”從自己的記憶中“抹去”。 在創傷性事件後，許多患者還存在著“情感麻搏”的現象。患者給人以木然、淡漠的感覺，與人疏遠、不親切、害怕、罪惡感或不願意和別人有情感的交流。患者難以對任何事物產生興趣，感到與外界疏遠、隔離，甚至格格不入，難以接受或者表達細膩的情感， 對未來缺乏思考和規劃，聽天由命，甚至覺得萬念俱灰、生不如死，嚴重的則採取自殺行為。此外，有些患者則出現睡眠障礙、易激惹、容易受驚嚇、做事不專心等警覺性過高的症狀。 多數患者在創傷性事件後的數天至半年內發病，一般在1年內恢復正常，少數患者可持續多年，甚至終生不愈。
診斷與鑑別
診斷要點如下：遭受異乎尋常的創傷性事件或處境（如天災人禍）；反覆重現創傷性體驗（病理性重現），可表現為不由自主地回想受打擊的經歷，反覆出現有創傷性內容的噩夢，反覆發生錯覺、幻覺，反覆出現觸景生情的精神痛苦；持續的警覺性增高，可出現人睡困難或睡眠不深、易激惹、注意集中困難、過分地擔驚受怕；對與刺激相似或有關的情景的迴避，表現為極力不想有關創傷性經歷的人與事， 避免參加能引起痛苦回憶的活動，或避免到會引起痛苦回憶的地方，不願與人交往，對親 人變得冷淡，興趣愛好範圍變窄，但對與創傷性經歷無關的某些活動仍有興趣。對與創傷 經歷相關的人和事選擇性遺忘，對未來失去希望和信心；在遭受創傷後數日至數月後，罕見延遲半年以上才發生。 鑑別診斷需要排除情感障礙、其他應激障礙、神經症等疾病。
治療
1.心理治療：對於PTSD初期，主要採用危機干預的原則和技術，側重提供支持，幫助患者提高心理應對技能，表達和宣洩相關的情感，及時治療對良好的預後具有重要意義。 慢性和遲發性PTSD的心理治療中，除了特殊的心理治療技術外，為患者爭取最大的社會和心理支持是非常重要的。家屬和同事的理解，可以為患者獲得最大的心理空間。
PTSD的心理治療可分為三大類：
- 焦慮處理：教給患者各種技巧，更好地應對 PTSD的症狀，主要的技術有：放鬆訓練（系統的肌肉放鬆）、呼吸訓練（學習緩慢的腹 式呼吸）、正性思維（用積極的想法替代消極想法）、自信訓練（學會表達感受、意見和願 望）、想法終止（默念“停”來消除令人痛苦的想法）；
- 認知治療：幫助患者通過改變各 種不合理的假設、信念來改善情緒和功能。如相當比例創傷性事件的倖存者有強烈的自 責：強姦的受害者可能責怪自己不夠小心，災害的倖存者可能感到自己未能盡力，對親友 的傷亡負有責任；
- 暴露療法：讓患者面對與創傷有關的特定的情境、人、物體、記憶或 情緒，暴露可以通過想像實現，也可以是真正進入於某種情境，如在車禍後重新乘車或駕駛。反覆的暴露可使患者認識到他/她所害怕和迴避的場所已經不再危險，假如患者能夠堅持足夠長的時間不逃避，害怕的情緒就會逐漸消退。
2.藥物治療
藥物治療是治療各個時期PTSD最常見的選擇。根據患者症狀特點， 選用的藥物包括：抗抑鬱劑、抗焦慮劑、抗驚厥藥物、鋰鹽等。除非患者有過度興奮或暴力行為，一般不主張使用抗精神病藥物。
PTSD的首選治療尚無一致意見，比較肯定的是心理治療合併藥物治療的效果更佳。
適應障礙
適應障礙（adjustment disorder)是指在明顯的生活改變或環境變化時產生的、短期的和輕度的煩惱狀態和情緒失調，常有一定程度的行為變化等，但並不出現精神病性症 狀。典型的生活事件有：居喪、離婚、失業或變換崗位、遷居、轉學、患重病、經濟危機、退休等，發病往往與生活事件的嚴重程度、個體心理素質、心理應對方式等有關。
患者中男女兩性無明顯差異；任何年齡皆可發病，但多見於成年人。
臨床表現
發病多在應激性生活事件發生後的1~3個月內出現，臨床表現多種多樣，包括抑鬱心境、焦慮或煩惱，感到不能應對當前的生活或無從計畫未來，失眠、應激相關的軀體功能障礙（頭疼、腹部不適、胸悶、心慌），社會功能或工作受到損害。有些患者可出現暴力行為，兒童則表現為尿床、吸吮手指等。以抑鬱為主者，表現為情緒不高、對日常生活喪失興趣、自責、無望無助感，伴有睡 眠障礙、食慾變化和體重減輕，有激越行為。以焦慮為主者，則表現為焦慮不安、擔心害怕、神經過敏、心慌、呼吸急促，窒息感等。以品行障礙為主者，常見於青少年，表現為逃學、鬥毆、盜竊、說謊、物質濫用、離家出走、性濫交等。 兒童適應性障礙主要表現為尿床、吸吮手指等退行性行為，以及無故腹部不適等含糊的軀體症狀。
診斷與鑑別
診斷要點如下：
1、有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環境或社會地位的改變（如移民、出國、 入伍、退休等）。
2、有理由推斷易感個性、生活事件和人格基礎對導致精神障礙均起著重要作用。生活事件發生前患者精神狀態正常，很多其他人都能順利處理此類事件而無任何異常，可患者卻有社會適應能力差的證據。
4、存在見於情感性精神障礙（不包括妄想和幻覺）、神經症、應激障礙、軀體形式障礙、品行障礙的各種症狀，但不符合上述障礙的診斷標準。
5、社會功能受損。
6、精神障礙開始於心理社會刺激（但不是災難性的或異乎尋常的）發生後1個月內， 符合診斷標準至少1個月。應激因素消除後，症狀持續一般不超過6個月。
治療
適應障礙的病程一般不超過6個月，隨著時間的推移，適應障礙可自行緩解，或者轉化為特定的更為嚴重的其他精神障礙。因此，適應障礙治療的根本目的要放在幫助患者提高處理應激境遇的能力，早日恢復到病前的功能水平，防止病程惡化或慢性化。
治療重點以心理治療為主，心理治疔主要是解決患者的心理應對方式和情緒發泄的途徑問題。治療首先要評定患者症狀的性質與嚴重程度，了解誘因、患者人格特點、應對方式等因素在發病中的相對作用，應注意應激源對患者的意義，主要採取個別指導、家庭治療和社會支持等方式。支持性心理療法、短程動力療法、認知行為療法等都可酌情選用。
需要提出的是，對於幼兒來說，主要不是治療幼兒本人，而是指導父母。
藥物治療只用在情緒異常較為明顯的患者。藥物治療的作用是加快症狀的緩解，為心理治療提供合適的環境。可根據具體的情況採用抗焦慮藥物和抗抑鬱藥物等。以低劑量、 短療程為宜。在藥物治療的同時，心理治療應該繼續進行，特別是對那些恢復較慢的患者更為有益。
