惡性腦膠質瘤

腦膠質瘤系發生於腦最常見的一類腫瘤。依其細胞構成不同又可分為星形母細胞瘤、星形細胞瘤、多形性膠質母細胞瘤、少突膠質細胞瘤、神經母細胞瘤、室管膜母細胞瘤、室管膜細胞瘤等。此類腫瘤生長部位、惡性程度不同。惡性腦膠質瘤是臨床上常見的一類顱腦腫瘤，其發病率在顱腦腫瘤中高達60%。

基本介紹

• 中文名：惡性腦膠質瘤
• 外文名： malignant glioma
• 科室：神經外科

定義

顱內良性膠質瘤是指生長在顱內某一部位（多在腦神經組織外），細胞分化良好，生長緩慢，多能根治的腫瘤。而顱內惡性膠質瘤則相反（大都生長在腦神經組織內），細胞分化不良，生長迅速，難以根治。有些顱內良性腫瘤，由於位置深在，其周圍有許多重要結構，發現時體積已很大，手術不能全部切除，預後不良。而有些部分的所謂顱內惡性腫瘤，由於生長在不很重要的腦組織中，幾乎能全部切除，手術後也能生存較長時間，甚至能治癒。有極個別的腦瘤，開始為良性，以後轉變成惡性。顱內膠質細胞瘤、轉移瘤及侵入瘤多為惡性。惡性膠質瘤亦稱腦癌，是生長於顱內的惡性腫瘤。

病因及常見疾病

腦膠質瘤是由於大腦和脊髓膠質細胞癌變所產生的、最常見的原發性顱腦腫瘤，影響腦組織功能，早期可表現為刺激症狀如局限性癲癇，後期表現為神經功能缺失症狀如癱瘓，對人類健康事業造成巨大威脅。

鑑別診斷

臨床表現：主要為顱內壓增高症狀及相應部位的壓迫症狀，如頭痛、嘔吐、視力障礙、感覺障礙、偏癱、語言障礙、共濟失調等。診斷：CT、磁共振攝像有重要診斷意義，病理診斷方可確定其類型與性質。

檢查

根據現如今的WHO分型標準，膠質瘤被分為四種組織學等級。

膠質瘤Ⅰ級，例如毛細胞型星形細胞瘤是生長非常緩慢的腫瘤，若此型腫瘤得到完全切除，患者則有治癒的可能。

膠質瘤Ⅱ級(常見的有少突星形細胞瘤、星形細胞瘤等)。

侵襲性的Ⅲ級膠質瘤(間變性星形細胞瘤、間變性少突膠質細胞瘤等)處於中間臨床病變過程。

Ⅳ級膠質瘤(惡性膠質瘤)則具有高度的侵襲性(中位生存期為14.5～16.6個月)。

治療原則

手術切除為本，有些易復發。腦膠質瘤主要以浸潤性方式生長，擴散速度快，因此加重臨床治療困難，手術治療的關鍵是切除腫瘤的同時延長患者生存期，但手術難以將其全部切除，復發性極高，因此，惡性腦質瘤術後聯合化療是極為重要的。

分級

世界衛生組織將膠質瘤分為4級，惡性度從低度到高度。

1級為良性，2級為低度惡性，3級4級為高度惡性。

WHO一級膠質瘤

（毛細胞性星形細胞瘤）：手術是可以治癒性的。如果在術後影像上有殘餘腫瘤，則可行第二次手術切除整個腫瘤。放療和化療對此類腫瘤極其有限。

WHO二級膠質瘤

（低度惡性膠質瘤）：手術是非功能區腫瘤的最主要的治療手段。對於40歲以下的肉眼全切的病人，無需額外的其他治療。對於40以下的不全切除的腫瘤病人以及病人年齡大約40歲不管是否全切都應該進行放療。

WHO三級膠質瘤

（間變星形細胞瘤）：需要手術來達到組織病理診斷和減小腫瘤體積。病人應當進行放療和化療。

WHO四級膠質瘤

（多形性膠質母細胞瘤）：同樣需要手術來達到組織病理診斷和減小腫瘤體積。術後放療（劑量在60Gy左右）。化療手段包括卡莫司汀，聯合方案PCV（甲基苄肼，環己亞硝脲和長春新鹼），或者替莫唑胺用來對腫瘤生長進行控制。

分類

星形細胞瘤

為膠質瘤中最常見的一種，約占40%左右。病理分型為Ⅰ級（星形細胞瘤），Ⅱ級 （星形母細胞瘤），Ⅲ～Ⅳ級（多形膠母細胞瘤）。Ⅰ～Ⅱ級星形細胞瘤為低度惡性，起病緩慢，腫瘤在CT及MR的表現多為實性或囊性，邊界不清，腫瘤實性部分或囊性結節均可強化。臨床表現與病灶部位不同進行性地出現相應的症狀，並最後出現顱高壓的症狀。Ⅲ～Ⅳ級的多形膠母細胞瘤起病快速，為惡性度最高的腫瘤，多生長於大腦半球，因腫瘤生長迅速，腫瘤中心可有多處壞死及出血，CT及MR均明顯強化。周圍可伴大片腦組織的水腫。

惡性腦膠質瘤CT影像表現

髓母細胞瘤

為高度惡性腫瘤，好發於2-10歲的兒童，最少者可見於幾月余小兒，大多數來源於小腦蚓部向四腦室及延髓小腦半球生長，以額、頂、顳葉區為多見。病人主要表現為神經功能障礙。常無法徹底手術切除，且復發迅速。因阻塞腦脊液循環通道，發現時多已伴有腦積水，CT及MR可發現後顱窩占位，因CT對此部位顯示 不清，故推薦MR檢查。

惡性腦膠質瘤CT影像表現

少枝膠質瘤

為低度惡性腫瘤，偏良性，不少人亦稱其為良性腫瘤。生長慢，瘤內常可見鈣化斑塊

少枝膠質瘤

室管膜瘤

亦為膠質瘤的一種，原則與星形細胞瘤基本相同。

腦膠質瘤大多緩慢發病，自出現症狀至就診時間一般為數周至數月，少數可達數年。惡性程度高的和後顱窩腫瘤病史較短，較良性的或位於靜區的腫瘤病史較長。腫瘤若有出血或囊變，症狀會突然加重，甚至有類似腦血管病的發病過程。膠質瘤的臨床症狀可分兩方面，一是顱內壓增高症狀，如頭痛、嘔吐、視力減退、復視、精神症狀等；另一是腫瘤壓迫、浸潤、破壞腦組織所產生的局灶症狀，早期可表現為刺激症狀如局限性癲癇，後期表現為神經功能缺失症狀如癱瘓。

左額葉深部室管膜瘤

胚胎性腫瘤中樞神經系統 (CNS)包括惡性生殖細胞瘤、成神經管細胞瘤、原始神經外胚層腫瘤 (PNET)等 ,好發於兒童青少年

流行病學

腦幹腫瘤(腦幹膠質瘤)占顱內腫瘤的1.4%。主要為神經膠質瘤，其中以星形細胞瘤和極性成膠質細胞瘤較為多見，其次是少枝膠質細胞瘤、室管膜膠質瘤、髓母細胞瘤，此外還可見到血管瘤（包括血管網織細胞瘤）、囊腫、畸胎瘤、結核瘤、轉移性腫瘤等。兒童及青少年好發，特別是5~9歲兒童發病率最高。兒童病人常以分化較差的極性成膠質細胞瘤、髓母細胞瘤和室管膜瘤為多，成年病人則以星形細胞瘤為多。兒童患者病程短、進展快；常在較短時間（數周至數月）內即引起嚴重的腦幹症狀；成年患者病程長、進展慢，可數月甚至1年以上始出現嚴重的腦幹症狀。各種腫瘤在腦幹中分布的部位略有不同，星形細胞瘤可分布於腦幹的各部位，髓母細胞瘤和室管膜瘤則分布於導水管的被蓋部位和第四腦室底。

腦幹腫瘤(腦幹膠質瘤)的症狀可分為一般症狀和局灶性症狀兩類。一般症狀以後枕部頭痛為常見。兒童常有性格改變，不少病人伴有排尿困難。顱內壓增高常不是腦幹腫瘤的首發症狀。因此，對於進行性交叉性麻痹或多發性顱神經麻痹合併錐體束損害，無論有無顱內壓增高均應首先考慮腦幹腫瘤的可能。腦幹腫瘤的局灶性症狀隨腫瘤的部位而異，由於腫瘤的浸潤性生長，明確劃分具體部位如中腦或橋腦實際上是困難的。

症狀

腦幹腫瘤(腦幹膠質瘤)症狀：

中腦腫瘤

由於腫瘤極易阻塞導水管，故早期可出現顱內壓增高症狀。也有首發症狀為精神和智力改變，這可能與網狀結構受累有關。根據腫瘤侵襲部位不同，常表現有：①動眼神經交叉性偏癱綜合症——Weber綜合症，病變位於大腦腳底部，出現病側動眼神經麻痹，對側上、下肢體和面、舌肌中樞性癱瘓。②四疊體綜合症——Parrnaud綜合症，表現眼瞼下垂、上視麻痹、瞳孔固定、對光反應消失、會聚不能等。③Benedikt綜合症，表現為耳聾等、病側動眼神經麻痹、對側肢體肌張力增強、震顫等。

橋腦腫瘤

占全部腦幹腫瘤半數以上，多見於兒童。早期兒童常以復視、易跌跤為首發症狀；成年人則常以眩暈、共濟失調為首發症狀。90%以上病人有顱神經麻痹症狀，約40%病人以外展神經麻痹為首發症狀，隨著腫瘤發展出現面神經、三叉神經等顱神經損害和肢體的運動感覺障礙。常表現有Millard-Gubler綜合症——橋腦半側損害，包括面神經交叉癱，若病變位於橋腦下半部偏一側時致病側周圍性面癱伴對側肢體偏癱。

延髓腫瘤

首發症狀常為嘔吐，易被誤診為神經性嘔吐或神經官能症，特別是成年患者。病人可有不同程度頭昏、頭痛，然後較早出現後組顱神經麻痹的症狀，如吞咽困難、進食嗆咳、講話鼻音、伸舌不能等。腫瘤累及雙側時則出於真性延髓麻痹症群，同時伴有雙側肢體運動、感覺障礙及程度不等的痙攣性截癱，病程早期可有呼吸不規則，晚期可出現呼吸困難或衰竭。

臨床上常表現的延髓半側損害有：①舌下神經交叉癱（Jackson綜合症）；②吞咽、迷走交叉癱（Avellis綜合症）；③Schmidt綜合症——病側Ⅸ~Ⅶ顱神經麻痹及對側半身偏癱；④延髓背外側綜合症（Wallenberg綜合症）等。

診斷

膠質瘤的診斷，根據其生物學特徵、年齡、性別、好發部位及臨床過程進行分析，在病史及體徵基礎上，採用電生理、超音波、放射性核素、放射學及核磁共振等輔助檢查，定位正確率幾乎是100%，定性診斷正確率可在90%以上。

腦膠質瘤由於腫瘤呈浸潤性生長，與腦組織無明確分界，難以徹底切除，手術治療的原則是在保存神經功能的前提下儘可能切除腫瘤。早期腫瘤較小又位於適當部位者可爭取全部切除。位於額葉的腫瘤，可作腦葉切除。當額葉或顳葉腫瘤範圍較廣不能全部切除時，可同時切除額極或顳極作內減壓術。腫瘤位於運動、言語區而無明顯偏癱、失語者，宜注意保存神經功能，適當切除腫瘤，避免發生嚴重後遺症。腦室腫瘤宜從非功能區切開腦組織進入腦室，儘可能切除腫瘤，解除腦梗阻。位於丘腦、腦幹的膠質瘤，除小的結節性或囊性者可作切除外，一般作分流術，緩解增高的顱內壓後，進行中醫藥綜合治療。

腦膠質瘤的特點及治療現狀

膠質細胞瘤的生長特點為浸潤性生長，與正常腦組織無明顯界限，多數不限於一個腦葉，向腦組織外呈指狀深入破壞腦組織，偏良性者生長緩慢，病程較長，惡性者瘤體生長快，病程短。

國內外對於膠質瘤的治療普遍為手術、中醫藥、放療、化療、X刀、和γ刀。

膠質瘤手術

手術治療基於膠質瘤的生長特點，理論上手術不可能完全切除，生長在腦幹等重要部位的腫瘤有的則根本不能手術，所以手術的治療目的只能局限於以下5個方面①明確病理診斷，②減少腫瘤體積降低腫瘤細胞數量，③改善症狀緩解高顱壓症狀；④延長生命並為隨後的其他綜合治療創造時機；⑤獲得腫瘤細胞動力學資料，為尋找有效治療提供依據。依據生長位置及生長特點，約50%無法全切，為了避免手術後功能損害，即使為全切術，在原發部位仍會有腫瘤殘存，所以很難根治，復發率很高。根據我院長時間的，隨訪和調查膠質瘤3、4級復發最快的一個月左右，慢的多半年。

1、2級一般的復發1-2年。

膠質瘤放療

放射治療幾乎是各型膠質瘤的常規治療，但療效評價不一，除髓母細胞瘤對放療高度敏感，室管膜瘤中度敏感外，其他類型對放療均不敏感，有觀察認為放療與非放療者預後相同。此外射線引起的放射性壞死對於腦功能的影響亦不可低估。X-刀、γ-刀—均屬放射治療範疇，因腫瘤的部位、瘤體大小（一般限於3厘米以下）及瘤體對射線的敏感程度，治療範疇局限，認為膠質瘤，特別是性質惡性的星形Ⅲ-Ⅳ級或膠質母細胞瘤均不適合採用R-刀治療。

膠質瘤化療

原則上用於惡性腫瘤，但化療藥物限於血腦屏障及藥物的毒副作用，療效尚不肯定，常用治療的腦膠質瘤幾種西藥有效率均在30%以下。

化療方案

惡性膠質瘤並不是一個均一的群體，同種病理類型不同病人對同一化療方案的療效不一樣，膠質瘤中某些遺傳特徵的改變與其對化療的敏感性密切相關。如何識別出化療有效人群，對提高化療療效，避免盲目/無效化療具有重要意義。比較肯定與臨床療效相關的分子有：O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶(O6-methylguanine-DNA methyltransferase , MGMT)和染色體1p/19q雜合性缺失（loss of heterozygosity, LOH）。在化療前先檢測腫瘤組織中MGMT和染色體1p/19q的表達，據檢測結果選擇化療方案有望提高化療的有效性。

據MGMT表達不同指導的惡性膠質瘤個體化化療

(1) MGMT強陽性(++)和陽性(+)表達患者化療方案

這類患者由於存在由MGMT介導的耐藥因素，不宜用亞硝脲類藥物單藥或TMZ五天方案化療。可選用不含亞硝脲和TMZ的化療方案，如VM26+DDP；亞硝脲類藥物或TMZ聯合其他藥物化療，DDP在亞硝脲類藥物或TMZ給藥前24小時給予可降低MGMT轉錄；由於TMZ有自身耗竭MGMT的作用，可選用TMZ較長時間持續用藥方案。

(2) MGMT可疑陽性(±)和陰性(-)表達患者化療方案：

這類患者選擇化療藥物的範圍相對比較廣，可結合年齡、卡氏評分、病理級別、腫瘤組織中其他分子指標如PCNA、PTEN、TOPOII、GST等的表達，選用亞硝脲類或替莫唑胺單藥或與其他藥物聯合用藥方案，也可選用不含亞硝脲類或替莫唑胺方案。

雜合性缺失與少突膠質瘤治療方案選擇

染色體1p/19q雜合性缺失的少突膠質瘤患者對化療敏感，預後好，生存期長，手術後先行PCV方案或TMZ組成的方案化療，放療可推遲，作為復發時的挽救治療。單1p LOH的少突膠質瘤患者也對化療敏感，但化療療效持續時間及生存期相對短，需放化療結合治療，手術後可先行化療，化療結束後儘快行放療。1p/19q均無LOH，尤其伴有PTEN突變、10q LOH、EGFR擴增、CDKN2A 缺失和環狀強化的患者預後非常差，建議6周同期放化療，然後序貫周期化療。

分子靶向藥物治療

用於膠質瘤化療臨床研究的分子靶向藥物較多。常用的有靶向血小板衍生的生長因子受體（platelet-derived growth factor receptor , PDGFR）的小分子酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼（imatinib）、靶向表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）的小分子酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼（gefitinib）、靶向血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）的重組人單克隆IgG1抗體貝伐單抗（Bevacizumab）等。

由於信號傳導通路的複雜性以及不同通路之間的互動作用，單一靶向藥物治療惡性膠質瘤作用有限。針對多個靶點的藥物，或有互補作用的不同靶向藥物的聯合，靶向藥物和細胞毒類藥物如替莫唑胺，以及放療的聯合治療將是提高療效的關鍵。

早期惡性膠質瘤能治好嗎

就治療現狀而言，惡性腦瘤仍是醫學上未被攻克的一大難題，但是這也並不等於得了惡性膠質瘤就被宣判了死刑，臨床上亦有不少治療後長期生存的病例。 　早期惡性膠質瘤能治好嗎？主要取決於是否及時採取了恰當的治療手段。早期惡性腦瘤癌腫較小，若部位合適，應行手術切除。若癌腫部位切除難度大，可先行放療，待癌腫變小後，再行手術切除。另外，西醫各治療手段均會對人體正常細胞造成不同程度的損傷，臨床上多主張聯合中醫藥治療，以起到增效減毒的作用。