急性梗阻性化膿性膽管炎

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是由於膽管梗阻和細菌感染，膽管內壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血循環，造成以肝膽系統病損為主，合併多器官損害的全身嚴重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴重表現形式。1983年，中華外科學會在重慶召開的膽石症專題討論會上，建議將此種情況稱之為急性重症膽管炎（AFC）。

基本介紹

• 英文名稱：acute  obstructive suppurative cholangitis；AOSC
• 就診科室：肝膽外科
• 常見病因：膽管梗阻和細菌感染
• 常見症狀：腹痛、發熱、黃疸，感染性休克

病因

本病的特點是在膽道梗阻的基礎上伴發膽管急性化膿性感染和積膿，膽道高壓，大量細菌內毒素進入血液，導致多菌種、強毒力、厭氧與需氧菌混合性敗血症、內毒素血症、氮質血症、高膽紅素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴重併發症。

臨床表現

1.多有膽道疾病或膽道手術史，出現腹痛、發熱、黃疸等急性症狀。但由於膽道梗阻部位有肝內與肝外之別，腹痛與黃疸的程度差別很大，而急性膽道感染的症狀則為各類膽管炎所共有。

2.由於嚴重膽道化膿性炎症、膽道高壓、內毒素血症、膿毒敗血症，患者表現為持續弛張熱型，黃疸日漸加重，表示肝功能受到損壞，神志改變、脈快而弱，有中毒症狀。

3.病情向嚴重階段發展，微循環障礙，水、電解質及酸鹼平衡失調，患者表現為感染性休克，血壓下降，少尿，內環境穩態逐漸失去代償，各主要臟器發生功能障礙。

4.主要為多器官系統衰竭，肝、腎、心、肺、胃腸、凝血等相繼或交替出現功能受損，構成嚴重的組合。如果病情進一步發展，膽道梗阻與膽道高壓不解除，則危及患者生命。

依據典型的Charcot三聯征及Reynold五聯征，AFC的診斷並不困難。但應注意到，即使不完全具備Reynold五聯征，臨床也不能完全除外本病的可能。

檢查

1.實驗室檢查

多有血白細胞計數顯著增多，常達20×l0/L，其上升程度與感染嚴重程度成正比，分類見核左移；膽道梗阻和肝細胞壞死可引起血清膽紅素、尿膽紅素、尿膽素、鹼性磷酸酶、血清轉氨酶、γ-谷氨醯轉肽酶、乳酸脫氫酶等升高。如同時有血清澱粉酶升高，表示伴有胰腺炎。血小板計數減少和凝血酶原時間延長，提示有彌散性血管內凝血（DIC）傾向。此外，常可有低氧血症、代謝性酸中毒、低血鉀、低血糖等。血細菌培養陽性，細菌種類與膽汁中培養所得一致。門靜脈和周圍靜脈血中內毒素濃度超過正常人數10倍（正常值小於50pg/ml）。

臨床測定血小板量及AGG對判定病情程度和預後評價具有重要意義。

2.B超

可顯示膽管擴大範圍和程度以估計梗阻部位，可發現結石、蛔蟲、大於lcm直徑的肝膿腫、膈下膿腫等。

3.胸、腹X線片

有助於診斷膿胸、肺炎、肺膿腫、心包積膿、膈下膿腫、胸膜炎等。膽腸吻合手術後反流性膽管炎的患者，腹部X線片可見膽道積氣。上消化道鋇餐示腸膽反流。腹X線片還可同時提供鑑別診斷，如排除腸梗阻和消化道穿孔等。

4.CT掃描

AFC的CT圖像，不僅可以看到肝膽管擴張、結石、腫瘤、肝臟增大、萎縮等的徵象，有時尚可發現肝膿腫。若懷疑急性重症胰腺炎，可作CT檢查。

5.經內鏡逆行膽管引流（ERBD）、經皮肝穿刺引流（PTCD）

既可確定膽道阻塞的原因和部位，又可做應急的減壓引流，但有加重膽道感染或使感染淤積的膽汁溢漏進腹腔的危險。

6.磁共振膽胰管成像

可顯示肝內膽管樹的全貌、阻塞部位和範圍。圖像不受梗阻部位的限制，是一種無創傷性的膽道顯像技術。

鑑別診斷

應與急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔或出血、急性壞疽性闌尾炎、食管靜脈曲張破裂出血、重症急性胰腺炎，以及右側胸膜炎、右下大葉性肺炎等鑑別。

併發症

常並發多系統器官衰竭,血清總膽紅素的水平是影響多系統器官衰竭發生的重要因素。當血清總膽紅素>160μmol/L時，單器官衰竭往往向多系統器官衰竭發展。

治療

1.非手術療法

（1）有休克者應首先治療休克，並注意防治急性腎衰竭。

（2）糾正代謝性酸中毒，根據血生化檢查結果，輸入適量的碳酸氫鈉。

（3）選用廣譜抗生素靜脈內滴注，然後根據膽汁及血液的細菌培養及抗生素敏感度測定結果加以調整。

（4）給予鎮痛藥和解痙劑，糾正脫水，靜脈給予大劑量維生素C及維生素K1等。

（5）情況允許時可做纖維十二指腸鏡及鼻膽管引流術。

經過上述緊急處理者，病情可能趨於穩定，血壓平穩、腹痛減輕、體溫下降。待全身情況好轉後，再擇期施行手術。

2.手術治療

手術的基本方法為膽總管切開引流術。並發膽囊積膿及結石者，可同時取出膽石並作膽囊造口引流術，待病情改善後，再做第二次手術。手術時宜先探查膽總管，取出膽管內的結石，放置T形引流管。若肝管開口處梗阻，則必須將其擴大或將狹窄處切開。儘量取出狹窄上方的結石，然後將引流管的一臂放至狹窄處上方肝管內，才能達到充分引流的目的。

預防

1.一級預防

該病的一級預防主要是針對肝膽管結石及膽道蛔蟲的防治。

2.二級預防

該病的二級預防主要是早期診斷、早期治療。根據反覆發作的膽道病史，有高熱、寒戰、黃疸、全身中毒症狀及腹膜炎體徵，結合B超檢查，診斷不難。一旦確診，就應積極抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素、補充血容量、糾正酸中毒，防治膽源性敗血症，同時準備急診手術。手術原則是解除梗阻、減壓膽道、通暢引流，力求簡單快速。對高齡、全身情況差的患者，可先行PTCD或經鼻膽管引流，待一般情況改善後再行手術。術後仍應行積極的全身支持療法和抗感染措施。

3.三級預防

AFC早期即可出現中毒性休克和膽源性敗血症，應及時治療，否則病死率極高。