膽道梗阻（obstruction of biliary tract）指膽汁排出道的任何一段因膽管腔內病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等疾病，造成膽汁排泄不暢，甚至完全堵塞的膽管機械性梗阻。表現為黃疸，伴上腹隱痛，發冷發熱，腹痛性質一般為脹痛絞痛為主，有時絞痛為顯著症狀，既往有反覆發作的病史，一般都呈急性和亞急性的症狀出現。治療應注意肝臟功能變化。
基本介紹
- 英文名稱：biliary tract obstruction
- 就診科室：消化內科、普外科
- 常見發病部位：膽管
- 常見病因：膽管結石、膽道蛔蟲症、膽管狹窄、膽管腫瘤等
- 常見症狀：腹部絞痛，黃疸
病因及常見疾病,鑑別診斷,檢查,治療原則,
病因及常見疾病
膽道梗阻是外科急腹症中死亡率較高的一種疾病，多數繼發於膽管結石和膽道蛔蟲症。但膽管狹窄和膽管腫瘤等病變有時亦可繼發此症。上述疾病造成膽管阻塞，膽汁鬱積，以及繼發細菌感染。致病菌幾乎都來自腸道，經乏特壺腹或經膽腸吻合口的通道逆行進入膽道。細菌亦可通過血行或淋巴通道進入膽道。致病菌主要為大腸桿菌，克雷白菌，糞鏈球菌和某些厭氧菌。
在原有結石等阻塞性疾病的基礎上發生膽管感染，膽管黏膜充血水種，加重膽管的梗阻，膽汁逐漸變成膿性，膽管內的壓力不斷增高，梗阻近側的膽管逐漸擴大。在含有膿性膽汁的膽管高壓的作用下，肝臟可腫大，肝內小膽管及周圍的肝實質細胞亦可發生炎性改變。肝細胞產生大片壞死，可形成肝內多發性小膿腫。膽管也可因感染化膿造成潰瘍和膽道出血。由於膽管內高壓造成肝內毛細膽管破潰，膿性膽汁甚至膽栓即由此經肝內血竇進入血循環，造成菌血症和敗血症。少數還可發生肺部膿性栓塞。在後期，可發生感染性休克、肝腎功能衰竭或瀰漫性血管內凝血等一系列病理生理性變化，此即為急性梗阻性化膿性膽管炎或稱急性重症膽管炎。這些病理改變一旦發生，即使手術解除了膽管高壓，但在肝實質和膽管仍會留下損害。
鑑別診斷
引起梗阻性黃疸的疾病大體分兩類即良性疾病和惡性疾病。
1.良性疾病
以膽道結石為最常見，其次還有膽道炎症性狹窄（如十二指腸乳頭狹窄，急慢性膽管炎等），膽道良性腫瘤（如膽總管囊腫等）。這些良性病變黃疸的出現，其突出的伴隨症狀為上腹隱痛，發冷發熱，腹痛性質一般為脹痛絞疼為主，有時絞疼為顯著症狀，既往有反覆發作的病史，一般都呈急性和亞急性的症狀出現。
2.惡性疾病
包括各種發生於膽總管部位的原發和轉移癌，常見的有膽管癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等。惡性腫瘤的病變一般都呈慢性過程，為無痛性黃疸，不引起患者重視，往往就醫很晚，大都在1～2個月左右，伴隨症狀一般不典型，胰頭癌往往以右上腹痛為突出的症狀，但疼痛較輕，一般都是以隱痛、鈍痛為主，而膽管癌則以腹脹、消化不良、食慾下降為主要症狀，十二指腸乳頭癌早期可以黑便、貧血等上消化道出血症狀為主。這些非特異性症狀不引起患者重視，同時也誤導醫生的診斷，從而延誤病情，應當引以為戒。另外還有少見的膽囊管結石壓迫膽總管引起梗阻性黃疸（Mirizzi綜合徵）。
檢查
膽道梗阻常用檢查：
1.經皮經肝膽道造影術；
2.膽道鏡檢查；
3.靜脈膽道造影；
4.膽道造影；
5.心電圖。
治療原則
一般為解痙止痛抗感染治療，必要時手術治療。要注意以下情況：
1.注意肝臟功能變化
AFC往往引起肝臟功能的嚴重損害，目前監測方法尚不能及早發現肝功能衰竭，多在出現精神症狀、肝性腦病後才作出診斷，因此必須高度重視各種性狀，準確地記錄每天膽汁量以及顏色、濃度等的變化。由於肝細胞、毛細膽管受損害，膽汁分泌與重吸收都受影響，有時膽汁量多，每天可多達4000～7000ml，顏色淡，可引起大量水與電解質丟失，進一步加重肝臟負擔。使用生長抑素可明顯減少膽汁分泌量。膽管外引流後，腸道內膽鹽明顯減少，不能有效地抑制細菌繁殖和內毒素，而大量內毒素經門靜脈至肝內，可進一步加重肝臟的損害，口服膽鹽可明顯減少腸道內細菌及內毒素。加強腸道滅菌和清潔也十分重要，卡那黴素可抑制腸道細菌，使肝內的內毒素量明顯減少。
2.防止腎衰竭
由於感染、中毒、脫水、電解質失調以及高膽紅素血症常導致腎臟的損害。腎臟不具有較大儲備力，一旦發生衰竭，救治亦比較困難，因此應注意預防腎功能衰竭和對腎臟的監護。應在充分補足液體量的同時間斷套用利尿藥，以利於排除毒性物質、“沖洗”沉積於腎小管內的膽栓。當少尿或無尿時，應給予大劑量呋塞米（速尿）（400～500mg/d）以及酚妥拉明（苄胺唑啉）、普萘洛爾（心得安），也可用微量泵持續靜脈泵入多巴胺。多尿期更應注意利尿藥的合理使用，應逐漸減少藥量，並及時補充水及電解質的丟失。
3.預防呼吸衰竭
呼吸衰竭早期臨床上也無簡便易行的觀察指標，一旦症狀明顯，肺功能障礙處於不可逆狀態，往往缺乏有效治療措施。必要時可用呼吸道持續正壓呼吸（PEEP），以提高組織的氧供應。
