基本介紹
- 中文名：後顱窩血腫清除術
- 外文名：Removal of hematoma from posterior fossa
- 別名：顱後窩血腫清除術
手術名稱,別名,分類,ICD編碼,基本信息,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
手術名稱
後顱窩血腫清除術
別名
顱後窩血腫清除術
分類
神經外科/顱腦損傷手術/顱腦閉合傷手術
ICD編碼
01.3902
基本信息
顱後窩血腫比較少見，約占顱腦損傷的0.2%，占顱內血腫的2.6%。顱後窩血腫既可發生在硬腦膜外，亦可發生在硬腦膜下和腦內，但以硬腦膜外血腫最為多見，並可伴發橫竇上方的枕部血腫（騎跨性血腫）。損傷多由枕部著力所引起，並伴有枕骨骨折，骨折線常跨越橫竇或竇匯。硬腦膜外血腫出血多來自橫竇、竇匯、腦膜血管、乙狀竇等。硬腦膜下血腫主要來源於小腦表面的血管或注入橫竇的靜脈，亦可來源於橫竇和竇匯的損傷。小腦內血腫多因小腦半球挫傷所引起。血腫以單側者多見，但亦可見於雙側。各種類型的顱後窩血腫如所示。顱後窩血腫約有1/3合併其他部位的顱內血腫，尤以對沖部位額葉底硬腦膜下血腫最為多見，應予注意。
適應症
顱後窩的容積較小，對占位性病變的代償功能有限，加之血腫鄰近腦幹，故一旦診斷確定顱後窩血腫，除出血量<10ml，病人狀態良好者外，都應儘早進行手術將血腫清除。
禁忌症
對於血腫量<10ml，病人意識清楚，無顱高壓表現者，可在嚴密觀察下行保守療法。
術前準備
1.術前必須有正確的定位診斷。近年來由於影像檢查技術的進步，CT、MRI、DSA等臨床套用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關係術前應詳加分析，以便選擇合適的手術入路，爭取獲得最好的顯露，儘可能地避開顱內重要結構，增加手術的安全性和爭取良好的效果。
2.皮膚準備，手術前先用肥皂及水洗淨頭部，剃光頭髮。
3.手術前禁食。
麻醉和體位
採用氣管內插管全身麻醉。病人取側臥位或側俯臥位。
手術步驟
1.切口 如為單側硬腦膜外或腦內血腫，可行同側枕下中線旁垂直切口。如血腫位於中線或雙側以及硬腦膜下血腫時，則行正中垂直切口，切口應超過枕外粗隆，或枕下弧形切口。遇騎跨性血腫時，可用向幕上延伸的中線旁切口，或將正中垂直切口在幕上做向病側延伸。
2.將枕下肌肉向兩側邊電凝邊剝離，用顱後窩牽開器牽開切口，探查有無骨折線存在。
3.先在枕骨鱗部靠近骨折線處鑽孔，並用咬骨鉗逐漸擴大使之形成一骨窗。亦可先在血腫周圍做多處鑽孔，而後再用咬骨鉗將各骨孔間咬斷，將枕骨做游離骨瓣切除。骨窗大小可按血腫的範圍而定。
4.見到硬腦膜外血腫後，清除血腫的方法與幕上硬腦膜外血腫相同。
5.清除血腫後要徹底止血。對硬腦膜上的出血，電凝止血即可。如為橫竇損傷，止血方法參照靜脈竇損傷的處理。
6.如清除硬腦膜外血腫後，見硬腦膜下呈藍色且張力仍高時，則應將硬腦膜呈放射狀切開進行探查，如發現硬腦膜下血腫或小腦內血腫，則予以清除。
7.硬腦膜是否需要縫合，應根據血腫清除術後小腦的腫脹程度而定。為了防止術後腦腫脹對腦幹的壓迫，多採用不縫合的枕下減壓術。
8.仔細止血後，縫合切口。
術中注意要點
1.要注意橫竇損傷後形成的硬腦膜外騎跨性血腫，不可僅將幕下血腫清除而將幕上血腫遺漏。
2.在未準確判斷是否為非主側橫竇之前，不可輕易用橫竇結紮法止血。
術後處理
除一般常規處理外，最好置腦室引流。
併發症
術後通常最早出現亦最嚴重的併發症是顱內出血。常見的原因是術中止血不徹底。並發顱內出血的病人，或術後遲遲不清醒，或清醒後出現淡漠、嗜睡、頭痛、嘔吐、癲癇發作或再昏迷等。顱後窩狹小，術後出血、水腫，其後果嚴重，故術中止血應特別仔細。椎動脈、小腦下後動脈腦幹支和基底動脈損傷者，腦幹缺血，後果更為嚴重。因此，術後無特殊原因長時間不清醒或意識好轉後又逐漸惡化，並出現顱內壓增高徵象如緩脈、血壓升高，或出現新的神經症狀者，應引起重視，要高度警惕顱內出血的可能。有條件時應及時做CT檢查，一旦確診應立即手術清除血腫。手術愈早，後果愈好。
任何腦部手術，幾乎不可避免地均要發生腦水腫，但其程度和範圍有所不同。術中儘量減少損傷是最主要的預防方法。術後頭位抬高，保持呼吸道通暢，保證供氧，套用脫水藥物、激素、大劑量維生素C和細胞活化劑，保持水電解質平衡，防止高熱、癲癇，必要時降溫治療，均有助於減輕腦水腫。
硬腦膜和肌肉縫合不嚴，術區包紮不緊，可致腦脊液漏或假性囊腫，可致顱內和（或）術口感染、術口不癒合，處理十分困難。一旦發現，應及時縫合漏口。
