後顱窩開顱術是醫學術語，一種常見於一般神經外科手術技術。
基本介紹
- 中文名：後顱窩開顱術
- 別名：顱後窩開顱術；顱後窩顱骨切開術
分類,ICD編碼,開顱術,套用解剖,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
分類
ICD編碼
1.2403
開顱術
開顱術套用於各種顱腦部疾病和損傷的治療。從公元前的環鑽術開始，經過長期不懈的研究改進，已達到相當完善的地步，幾乎已經沒有任何部位的顱內結構是神經外科醫生所不能達到的。這不僅是由於外科技術操作的提高，而且也是近年來外科手術器械、新的技術設備不斷改進，止血方法日益完善，顯微外科技術的推廣套用，麻醉方法及術中各項生命體徵的監測，防治腦水腫，降低顱內壓等綜合措施進步的結果。
開顱術基本上分為兩大類，即骨窗開顱和骨瓣開顱。骨窗開顱是咬除部分顱骨入顱，術後留有骨缺損。顱後窩手術、顳肌下減壓、開放性損傷清創術屬於此類。骨瓣開顱是做一帶肌肉骨膜蒂的骨瓣或游離骨瓣，將骨瓣翻開入顱，手術結束時放回骨瓣縫合固定，術後不留有骨缺損。大多數小腦幕上手術屬於此類。
套用解剖
施行開顱手術，外科醫生必須熟悉病變的準確定位和進入手術部位的解剖結構。頭顱可分為顱頂部（穹隆部）和顱底部。顱頂部：為眉間、眶上緣、顴弓、外耳孔、乳突基部、上項線和枕外粗隆聯線以上部分。顱頂軟組織平均厚0.5～0.6cm，額頂枕區由5層組織構成，即皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和顱骨骨膜。皮下脂肪層被許多腱膜纖維所穿越分隔，這些腱膜纖維隔將皮膚和帽狀腱膜緊密的聯結起來，頭皮的主要動、靜脈和神經即穿行於此層。此3層不易分開，術中常同時切開。帽狀腱膜前連額肌，後連枕肌，均為皮膚肌，是形成頭皮軟組織張力的主要組織，縫合創口時必須縫合此層。帽狀腱膜下層為疏鬆組織，術中分離頭皮軟組織與顱骨時即由此層分開。顱骨骨膜與顱骨外面間除骨縫部分外，連結較松，術中可由顱骨上分離。
顱頂兩側顳區，皮下脂肪組織疏鬆（特別在前部），帽狀腱膜在此區變薄，形成顳淺筋膜，其下為顳筋膜，顳筋膜分為兩層，上方緊密附麗於顳上線，下方兩層分離，分別附於顴弓內外面，兩層間有筋膜間脂肪組織。再下層即為顳肌及供應顳肌的血管和神經。顳肌起自顳上線及其以下的顳骨骨面，向下在顴弓深面達下頜骨喙突。顳肌下即為骨膜。
顱頂軟組織血管豐富，所有血管均自下而上向頂部呈放射狀走行，相互間形成緻密的吻合網。頭皮神經乾也伴隨血管走行，手術時直線切口方向應呈放射狀，瓣狀切口皮瓣基部向下，應包含至少有1支主要供血動脈。
顱頂骨為扁平的膜狀骨，各由外板、板障和內板3層組成。各顱骨間形成顱縫，熟悉這些顱縫的表面位置，對於手術切口的選用和開顱有重要意義。確定顱縫的大概方法如下：
1.眉間 雙眉弓內側之間的中點。
2.枕外粗隆 後枕部中線處突出的骨結。
3.矢狀線 為眉間與枕外粗隆間的連線，是上矢狀竇和大腦縱裂的表面標誌。成人在此線上距眉間13cm處是矢狀縫前端，嬰兒即為前囟。
4.人字縫尖 成人枕外粗隆上6.5cm處為矢狀縫後端與人字縫的交界點。由前囟點至人字縫尖點間的矢狀線即為矢狀縫。
5.翼點 是額、頂、顳及蝶骨大翼四骨會合處。在顴弓中點垂直線與眶上緣水平線交點處，位於額骨角突後方3.5cm，顴弓上緣上方4cm處。連前囟與翼點，大致代表一側冠狀縫的位置。
6.星點 是枕、頂和顳骨乳突部會合處，相當於人字縫下端，位於外耳道中心的後方3.5cm與上項線上1.5cm會合處。其深部即為橫竇與乙狀竇交接點。
利用上述各點線也可大致標記出大腦的主要溝裂。在矢狀線中點後1.25cm處與翼點連線代表該側大腦半球中央溝的位置。翼點與頂結節連線的前2/3段即為該側大腦外側裂的位置。
顱底部由不規則的軟骨化骨組成。顱底內面由前向後為階梯形的顱前窩、顱中窩和顱後窩，前高后低。顱前窩前為額骨垂直部，後以蝶骨小翼和蝶嵴與顱中窩為界。兩側為眶板，中央突起的骨嵴稱雞冠，為大腦鐮前端附著處。雞冠兩側低洼處稱嗅窩，容納兩側嗅球，其下為篩骨篩板，嗅神經由其上的篩孔入顱。顱中窩前界為蝶骨小翼和蝶嵴，後界為蝶鞍背和兩側岩骨嵴，兩側為顳鱗。顱中窩兩側凹窪對稱，容納大腦顳葉，中央為蝶骨體構成的蝶鞍，容納垂體。顱底的骨孔和骨縫大多位於顱中窩，包括視神經孔、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔和破裂孔。頸內動脈、第2～6顱神經、眼動脈和硬腦膜中動脈分別經此處裂孔出入顱腔。顳骨岩尖前上面有三叉神經壓跡，為三叉神經半月節所在處，此神經節位於內外兩層硬腦膜間形成的Meckel囊內。顱後窩前方為枕骨體形成的斜坡和顳骨岩部後面，後方為枕骨鱗部。枕鱗內面有十字形骨隆起，其水平線相當於外表面的上項線，中央交叉點為枕內粗隆，為竇匯所在區域。顱後窩體積小，容納腦幹和小腦，下方經枕骨大孔與椎管相通，上方藉小腦幕與大腦相隔，前部有卵圓形小腦幕裂孔（小腦幕切跡）與幕上顱腔相通。
顱底外表面以枕骨大孔前緣為界分為前後兩部分，前半部大部被面部諸骨覆蓋；後半部枕外粗隆、上項線以下部分稱枕下區，是手術通向顱後窩的途徑。
枕下區與頸部無明顯界限。皮膚為枕部皮膚的延續，皮下組織層厚而堅實，其下為頸淺筋膜。此筋膜在上端附麗於上項線和乳突，下方移行於項筋膜，深面形成各項部肌肉的筋膜鞘。頸筋膜下為肌肉層，這些肌肉被強固的項韌帶分為左右兩組。項韌帶附著於枕骨中線，上自枕外粗隆，下達枕骨大孔。在頸部附著於頸椎棘突。在枕頸區做正中切口時，在兩組肌肉間沿項韌帶進入，出血很少，因此處極少血管分布。枕下區肌肉分4層：最表層為斜方肌上部；第2層為頭夾肌、頸夾肌和肩胛提肌；第3層由頭半棘肌、項半棘肌和頭長肌組成；最深層為頭短肌群，即頭後大直肌、頭後小直肌、頭側直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。頭顱藉助由枕骨和寰椎、樞椎間聯合所形成的複雜的關節韌帶結構而固定在脊柱上。椎動脈由寰椎橫突孔穿出後，彎向後、內走行於寰椎後弓上之椎動脈溝內，在寰枕關節內側向前穿過寰枕筋膜入顱。因此，在咬除寰椎後弓時，自中線向每側咬除不得超過1.5cm，以免損傷椎動脈。枕部軟組織供血均來自枕動脈。靜脈自上向下形成3個靜脈叢，分別位於乳突後方，頭夾肌下面；枕骨寰椎間和寰椎與樞椎間。
腦膜：腦組織外有3層腦膜覆蓋，即硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜。
硬腦膜有兩層，中間為一層薄的網狀組織，血管和神經走行在此層。需要時可將此兩層分開。硬腦膜與顱頂骨間易於分離，其間有一潛在的硬腦膜外間隙。在顱底與骨粘連緊密，特別在骨嵴、骨孔處。硬腦膜內層在顱腔某些部位向顱腔內突起，形成硬腦膜結構，有大腦鐮、小腦幕、鞍隔和小腦鐮。小腦幕為幕狀突起，將顱腔分為幕上和幕下兩部分。小腦幕彎曲的前緣是游離的，與蝶鞍背圍成小腦幕切跡成小腦幕裂孔（Pacchioni孔），有腦幹通過。
在硬腦膜內層反折處形成靜脈竇，內襯以內皮細胞，收集來自腦、眼球、中耳和腦膜的靜脈血，尚經導靜脈和板障靜脈與顱骨和頭皮的靜脈系統相聯繫。靜脈竇壁薄，缺乏彈性，且受周圍組織牽拉，破裂時管腔不易回縮塌陷，止血困難。靜脈竇的血液基本上均回流入頸內靜脈。主要靜脈竇有：上矢狀竇、下矢狀竇、橫竇、乙狀竇、直竇、竇匯、海綿竇、岩上竇、岩下竇、枕竇和環竇。
蛛網膜：位於硬腦膜下，二者間為硬腦膜下腔。蛛網膜薄而透明，缺乏血管和神經，覆蓋於腦表面，不進入腦溝，但進入腦裂。蛛網膜與其下的軟腦膜在腦的凸出部和腦回上互相密接，而在凹陷處（如腦溝）則兩膜分離。兩膜之間即蛛網膜下腔，有大量細梁貫穿其間，內充以腦脊液。在大的腦裂和底面腦凹陷處，蛛網膜下腔擴大成為腦池。諸腦池間有蛛網膜分隔，呈分孔形或小梁形相互交通。
軟腦膜：緊貼腦表面，並深入腦的所有凹陷和溝裂，並在一定部位形成皺襞，與室管膜合併形成脈絡膜組織，進入腦室形成脈絡叢。
Kr?nlein顱腦結構定位：此法是用簡單的幾何學結構途徑，將大腦的主要溝回和硬腦膜動脈投影到頭顱表面。方法如下：
在頭皮上連結眉間與枕外粗隆畫出矢狀線，經眼眶下緣與外耳孔上緣劃一下水平線（AB線），與此線平行經眶上緣畫一上水平線（CD）。與上述兩水平線相垂直做3條垂直線：通過顴弓中點的為前垂直線（EF線），經下頜關節中點的為中垂直線（GH線）；經乳突基部最後一點的為後垂直線（IK線）。
後垂直線與矢狀線相交點（K）相當於大腦中央溝上端。連線K點與前垂直線（EF）和上水平線（CD）相交點M，即為中央溝在頭皮上的投影線（MK）。將MK線與上水平線（CD）交叉形成的銳角（KMD）等分，則其等分線（MN）即為大腦外側裂的投影，長度是在後垂直線之間（MS）。依此即可定出位於中央溝前和外側裂上的額葉、側裂下的顳葉和中央溝後的頂葉，枕葉在大腦外側面後方所占區域很小，可以不計。
前後垂直線與上水平線交點M和O，分別為腦膜中動脈的前支和後支的投影點。腦膜中動脈主幹的投影點為前垂直線與下水平線的交點部，即顴弓中點上緣。
適應症
後顱窩開顱術適用於：
1.顱後窩腫瘤 包括小腦、小腦橋腦角、第四腦室和枕骨大孔區等處腫瘤的切除。
2.顱後窩外傷性或自發性血腫。
3.顱後窩需手術的血管性疾病，如動脈瘤、動靜脈畸形等。
4.顱後窩的炎症或寄生蟲性占位病變，如小腦膿腫、第四腦室內囊蟲、蛛網膜粘連或囊腫等。
5.某些先天性疾病，如顱頸交界畸形。
6.某些梗阻性腦積水，如導水管阻塞，正中孔粘連，可行粘連分離或腦室-枕大池分流。
7.某些止痛手術，如三叉神經感覺根切斷，神經血管減壓和延髓三叉神經脊髓束切斷等。
禁忌症
1.病人全身情況不能耐受手術，如嚴重心、肺、肝、腎功能障礙。嚴重休克、水電解質平衡紊亂、嚴重貧血或營養不良者應暫緩手術。
2.有出血性素質，出血不易控制者。
3.嚴重高血壓，特別是腦型高血壓和嚴重腦血管硬化者。
4.全身或嚴重的局部感染急性期。
5.腦功能特別是腦幹功能衰竭，救治無望者。
6.頭部軟組織或鄰近組織感染。
術前準備
1.顱後窩容積較小，腦幹、後組顱神經及椎-基底動脈等重要結構術中不能損害或過分牽拉，故開顱時切口設計十分重要，術前必須精確定位，設計好手術入路，以滿足手術操作的需要。
2.枕下開顱下方要達到頸項部，皮膚準備必須包括全頭部、頸項部和雙肩部。
3.顱後窩病變常伴有明顯顱內壓增高和阻塞性腦積水，為便於手術的暴露和操作，常需先穿刺側腦室后角放液減壓。穿刺可在開顱時進行，也可在開顱術前進行，先放置引流管，外引流1～3天后再開顱。
麻醉和體位
顱後窩開顱術的麻醉以氣管插管全身麻醉為主。在神經根切斷，神經血管減壓時也可用局部浸潤麻醉，便於術中觀察療效。顱後窩手術因多用俯臥或側臥位，手術時間較長，操作多鄰近腦幹，影響呼吸功能的機會較多，故以氣管內插管全身麻醉較為安全。
體位一般用俯臥位或側臥位，個別情況下用坐位手術。不論何種體位，頭多應保持前屈，以增大枕下區手術野的暴露，特別在需咬除寰椎後弓時，如頭部後仰，寰椎深陷，手術十分困難，故用特製頭架較為適合。坐位手術更需特製的手術床或椅。
手術步驟
1.切口
顱後窩開顱的切口有正中線直切口，旁中線直切口，乳突後切口，鉤狀切口和倒鉤形切口。正中線直切口套用最多，適用於顱後窩中線部位和小腦半球病變。旁中線切口適用於一側小腦半球或橋小腦角病變，因需切開較厚的項肌，出血較多，故套用不廣。鉤形及倒鉤形切口以及乳突後的切口，適用於一側顱後窩病變。兩側的弓形切口損傷大，已很少套用。
選好體位後，以龍膽紫或亞甲藍劃出切口線。常規消毒，消毒範圍應上至額頂，下達雙肩，兩側達耳前及頸側部。鋪蓋單巾並用切口膜貼上或縫合固定於皮膚上，防止術中滑動。沿切口線以0.25%～0.5%普魯卡因（加腎上腺素）浸潤各層組織，在切口線兩側分點以長針頭刺至枕骨或近第1、2頸椎椎板，每處注入5～10ml普魯卡因，以減少術中出血，便於分離肌肉。
正中切開皮膚和皮下組織，電凝或結紮出血點。枕外粗隆以上從正中切開骨膜，在枕外粗隆處由其兩側繞過，留下粗隆處小塊菱形筋膜，以便手術結束時對位縫合。枕外粗隆下嚴格沿中線項韌帶切開，直達枕骨和寰椎後結節及樞椎棘突。用骨膜剝離器向兩側將附著於枕骨的肌肉及肌腱剝離推開。寰椎後結節上組織切開分離後，兩側沿後弓表面橫形切開骨膜，以剝離子剝開。樞椎棘突及兩側椎板上肌肉向外剝開。剝離過程中，電凝肌肉止血，粗隆下中線兩旁有導血管，以骨蠟止血。用自動牽開器將切口撐開。
2.顱骨開窗
顱後窩開顱多為骨窗開顱。先在一側枕骨鱗部鑽一孔。因位置傾斜，鑽頭不能與顱骨表面垂直，故下方需用骨撬擋好，以免向下滑脫。鑽穿顱骨後，改用咬骨鉗將枕骨逐步咬除。枕骨開窗面積應視手術暴露要求而定。向上可咬至枕外粗隆及橫竇下緣，兩側可咬至乳突後緣，向下咬開枕骨大孔後緣，必要時可將寰椎後弓咬去。但枕骨大孔後緣和寰椎後弓咬除寬度應限於每側距中線1～1.5cm，以防止損傷椎動脈，導致不良後果。
3.硬腦膜切開
硬腦膜切口視手術需要而定。一般均做瓣狀切開，向橫竇方向翻開，下方附加正中切開。顱後窩硬腦膜中線處有小腦鐮，內含枕竇，沿枕骨大孔緣有環竇。枕竇和環竇的發育程度因人而異，發育良好者切開時可能出血較多，需以電凝或縫合止血，或用銀夾夾閉。
4.顯露顱後窩結構
將硬腦膜瓣向橫竇方向翻開，顯出小腦下面、下蚓部、扁桃體、第四腦室下部、延髓和頸髓交界處等結構。
5.顱內操作
見各具體手術。
6.縫合創口
顱內手術結束後，除為減壓目的不縫合硬腦膜外，應儘量爭取縫合硬腦膜，硬腦膜張力大，縫合困難時可以筋膜修補。用粗絲線間斷嚴密縫合枕下肌肉，縫線必須貫穿肌肉全層或分層相互重疊縫合，不可留有空隙，以免形成腦脊液漏或假性囊腫。枕外粗隆處為肌肉與筋膜交匯點，最易發生漏口，必須嚴密縫合。項筋膜、皮下組織及皮膚分層間斷縫合。硬腦膜外可放置引流或另切小口引出，術後24～48h拔除。
術中注意要點
1.顱後窩開顱手術時間較長，體位多為俯臥或側臥，術中又易影響腦幹或後組顱神經，故保持呼吸功能十分重要。除多用氣管插管麻醉外，在近腦幹和四腦室底部操作時應特別注意防止腦幹和呼吸中樞損害。
2.顱後窩開顱過程中易出血的部位是 枕下肌肉，枕骨中線旁導血管和乳突後導血管，枕骨大孔和寰椎間的枕下靜脈叢。為減少出血，取枕下中線切口時，嚴格沿正中項韌帶切開，儘量避免切開肌肉。若取中線旁切口、鉤形或倒鉤形切口，切斷肌肉時可用電刀或用電凝止血；導血管處軟組織應剝離乾淨，以骨蠟填塞止血；枕下靜脈叢出血可用電凝控制或用明膠海綿壓迫止血。
椎動脈由寰椎上關節塊後方入顱。剝離及咬除枕骨大孔後緣和寰椎後弓時不可過寬，每側限於1～1.5cm範圍內，以免損傷椎動脈。
硬腦膜切開時，枕竇及環竇有時出血較多，可用銀夾夾閉，或用縫合或電灼止血。硬腦膜表面出血儘量少用電灼，以免硬腦膜皺縮，縫合困難。
3.枕下肌肉縫合必須嚴密，特別是枕外粗隆處，最易發生腦脊液漏，縫合尤應注意。
術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，為術後一大禁忌，對顱後窩手術者尤為緊要。吞咽障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞咽障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。
防止併發症，尤其肺部併發症、癲癇及高熱。昏迷或癱瘓病人，應注意防止褥瘡，加強大小便管理。
顱後窩開顱後，如腦幹或後組顱神經損傷，常至吞咽和呼吸功能障礙，術後應行氣管切開，保持呼吸道通暢，必要時用呼吸機輔助呼吸。吞咽未恢復前，可置胃管鼻飼。一側占位病變大，腦幹移位明顯，切除病變後，應保持向健側側臥，搬運病人時防止頭頸扭屈，以免腦幹擺動過大，造成不良後果。
顱後窩病變合併阻塞性腦積水，術後常需留置腦室引流管持續引流，以降低顱壓。應注意保持引流管通暢。引流管一般保持3～5天，顱壓基本正常，病人情況良好即可拔除。
併發症
顱後窩狹小，術後出血、水腫，其後果嚴重，故術中止血應特別仔細。椎動脈、小腦下後動脈腦幹支和基底動脈損傷者，腦幹缺血，後果嚴重。
後組顱神經損傷會引起聲音嘶啞、嗆咳和吞咽困難。硬腦膜和肌肉縫合不嚴，術區包紮不緊，可致腦脊液漏或假性囊腫，引起無菌性腦膜炎，處理十分困難。
