延長的頸段食管肌層切開術

手術名稱

延長的頸段食管肌層切開術

別名

擴大的頸段食管肌層切開術；延長的頸段食道肌層切開術；擴大的頸段食道肌層切開術

分類

胸外科/食管手術/食管憩室的手術治療/咽食管憩室的手術治療

ICD編碼

42.7 04

概述

咽食管憩室是最常見的食管憩室，位於環咽肌後方的近側，或好發於環咽肌上方的咽食管結合部的後壁。

咽食管憩室以50～80歲的人為多見，30歲以下者非常罕見。常規上消化道鋇餐造影的咽食管憩室的陽性率為0.1%。

1769年，英國外科醫生Ludlow首次報導了咽食管憩室，但由於1874年德國病理學家Zenker對本病做了正確的分析與觀察，因而被命名為Zenker憩室。

咽食管憩室的病因目前尚不完全清楚。本病多見於50歲以上的患者，而發生於30歲以下者罕見，因而通常認為是一種後天性疾病。

Negus（1950）認為咽食管憩室的病因可能是環咽肌存在解剖上薄弱點（區）以及環咽肌遠端有食管腔的梗阻所致，故咽食管憩室總是發生於環咽肌的上方。儘管一些作者推測本病的發生可能與咽食管交界處的梗阻有一定關係，但Ellis等（1969）對咽食管憩室患者的食管腔的測壓（manometric studies）證實患者的環咽肌並無失弛緩症或者壓力過高現象。另有一些作者研究發現咽食管憩室與咽部的收縮與環咽肌構成的咽下部括約肌的弛緩以及吞咽時收縮之間有暫時的異常關係。患有咽食管憩室的患者，其食管上括約肌的收縮發生於咽部收縮完成之前。因此，他們認為咽上括約肌的提前收縮是本病的病因。在一些很小的、早期的以及體積很大的咽食管憩室病例中，亦能看到咽上括約肌的提前收縮現象，表明環咽肌的運動功能失調（incoordinition）是本病的潛在發病原因之一。

1988年，Lerut等對食管上括約肌區的肌肉構成特點的研究發現，肌源性退化和神經源性疾病並不能限制環咽肌的功能，但可以影響橫紋肌。因此，有些作者認為環咽肌運動功能失調乃是更為複雜的功能性問題的一個方面而非疾病本身，咽食管憩室只不過是環咽肌運動功能失調過程的一種表現形式。

1992年，Cook等同時採用電視X線攝像技術（videoradiography）和測壓法（manometry）對Zenker憩室進行對照研究。表明Zenker憩室患者的食管上括約肌的開放功能明顯減弱而憩室腔內的壓力明顯增加。因此，Cook等認為Zenker憩室患者的主要異常改變之一是食管上括約肌的開放功能不全，而非環咽肌收縮與食管上括約肌的開放或鬆弛功能的失調所致。據其研究，如果在進行吞咽動作時患者的環咽肌功能有障礙，吞咽時的一般食管腔內的經壁壓力（transmural pressure）便可以使咽食管的黏膜通過環咽肌上方咽後壁的的解剖薄弱點向後疝出，形成咽食管憩室。隨著咽食管腔內壓力的反覆作用和憩室腔內或囊內的食物不斷瀦留，咽食管憩室便逐漸進行性增大並下垂。

咽食管憩室的憩室頸懸吊於環咽肌的上方，憩室囊則介於食管與頸椎之間。嚴重的或晚期咽食管憩室的位置可以與咽的縱軸垂直，從而使憩室囊發生選擇性的充盈並壓迫食管，而且憩室與其毗鄰的食管向前成角。然而由於憩室口在環咽肌的上方，所以並不妨礙憩室的自發排空，而且患者常有喉氣管誤吸（laryngotracheal aspiration）和憩室內容物向口腔內反流現象。

在咽與食管結合處的後部，有咽下縮肌斜行，其下方有環咽肌橫行。在此二肌之間有一小的三角形區域，稱之為Killian三角，三角區內缺乏肌肉纖維，是人體解剖學上的一個薄弱點或薄弱區，也是咽食管憩室的好發部位。由於這種薄弱區在左側更為明顯，因而咽食管憩室多發生左側。

一般認為環咽肌在咽食管憩室的發病過程中起重要作用，其神經支配為迷走神經，分布於環狀軟骨的後壁。環咽肌在正常情況下呈收縮狀態，而在吞咽、嘔吐和噯氣時鬆弛。當食物進入咽部時，咽下縮肌收縮，環咽肌鬆弛，使食物下行至食管而無阻礙。食物通過環咽肌後，該肌又恢復到收縮狀態。咽部肌肉的這種協調動作可保證吞入的食物順利通過食管進入胃內，並可防止進食過程中發生誤吸。故環咽肌的生理功能猶如食管上端括約肌。當某種原因引起這兩種肌肉的功能失調，即吞咽時咽下縮肌收縮而環咽肌不能鬆弛，則環咽肌以上的咽腔內的壓力增加，使較薄弱的Killian三角區的組織結構向外膨出，此即咽食管憩室的形成初期的病理生理改變。以後Killian三角區組織結構向外膨出逐漸增大，便形成典型的咽食管憩室，其常見位置所示。

造成咽部協調功能障礙的原因很多。例如隨著患者年齡的增長，環咽肌-椎前筋膜的固定鬆弛，導致該肌功能障礙或失調；胃食管反流有可能造成咽部壓力增高等。多數作者認為咽下縮肌的收縮與環咽肌的鬆弛失調、失弛緩或其他運動障礙，再加上Killian三角區的解剖學特點，是咽食管憩室的主要發病原因。

咽食管憩室常按以下過程形成和發展。

1.正常吞咽運動對食管壁產生壓力，而在食管肌層的解剖薄弱區或肌層的缺乏部位，這種壓力可使食管黏膜經解剖薄弱區向外疝出（突出），幾年之後便逐漸形成一盲袋，即憩室。

2.由於吞咽運動時食管腔內高壓的反覆作用，以及憩室內食物殘渣與分泌物的滯留，憩室逐漸增大。

3.隨著憩室的不斷增大，漸下降至後縱隔的食管與椎前筋膜之間，而椎前筋膜又可壓迫食管並使之成角。這時，食管腔的縱軸（主軸）在咽與憩室向右側成角的方向向前移位。

4.由於吞咽時食物往往首先進入咽食管憩室內，而憩室內的食物向食管腔內的通過只是由憩室內向食管腔內“傾倒”的方式來完成的。因此，咽食管憩室一旦形成，其體積便迅速增大，臨床症狀隨之進行性加重。憩室內食物向食管腔內通過的時間與憩室的大小有關，而且常隨憩室開口和食管縱軸的關係而發生變化。在病程早期，憩室開口與食管腔成直角；在病程後期，憩室開口與食管腔逐漸成銳角，最後憩室開口呈橫位或水平位；憩室囊不斷下垂，憩室開口變為食管開口的一部分。

咽食管憩室開口的發展及演變過程可分為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。

咽食管憩室可以無任何臨床症狀，但絕大多數患者在發病早期即有症狀。憩室一經形成，其體積便進行性增大，症狀逐漸加重，症狀發作頻率或次數日趨頻繁，並有可能發生併發症。

咽食管憩室典型的症狀包括高位頸段食管的咽下困難，呼吸有腐敗惡臭氣味，吞咽食物或飲水時咽部“喀喀”作響，不論咳嗽或不咳嗽，常有自發性食管內容物反流現象。典型的反流物為新鮮的、未經消化的食物，無苦味或酸味，或不含有胃十二指腸分泌物。個別患者在進食後立即出現食管反流現象，這種反流與憩室內容物被誤吸到氣道內而引起的劇烈咳嗽和憋氣有關。由於食管反流和咳嗽，患者進食過程緩慢而費力。

隨著咽食管憩室體積不斷增大，常有咽部發脹的感覺，用手壓迫患側頸部，這種感覺便可緩解或減輕。偶爾，患者因憩室內容物分解腐敗所產生的臭味而來就診。極少數的患者主訴其頸部有一個軟性包塊。

咽食管憩室的臨床症狀可分為三期。

Ⅰ期：憩室小，其開口與食管縱軸呈直角，患者無頸段食管梗阻，無食管反流或憩室內容物瀦留。主要症狀為咽喉部有異物感，並試圖通過咳嗽或者咳痰將“異物”排除。其誘發因素往往是吃一塊較乾的食物（如烤麵包片等）。將其吐出後，咽喉部的異物感便隨之消失。

Ⅱ期：當咽食管憩室增大到一定程度之後，憩室的開口與憩室體呈斜行，主要症狀為患者的口腔內突然排出原先所吃的飲食，並混有黏液與唾液。這種症狀可發生在睡眠時，可導致誤吸，患者因陣發性咳嗽而從睡眠中清醒。誤吸可引起肺膿腫，須加以重視。有些患者在吞咽時咽部發出氣過水聲（gurgling noise）或“喀喀”聲，系憩室囊內的氣體與液體混合產生的聲音。

Ⅲ期：在憩室囊增大到一定大小之後，憩室口呈橫位或水平位，吞咽的飲食可直接進入憩室，可有不同程度的高位頸段食管梗阻，伴有部分或全部所進食物的食管反流。常有體重減輕和消瘦。

咽食管憩室發病後若不重視、漏診或誤診而不進行治療，可能發生以下併發症：長期的吞咽不暢和食管反流可導致慢性營養不良，誤吸可引起肺部感染甚至肺膿腫，體積大的咽食管憩室壓迫患側喉返神經，出現聲音嘶啞等症狀。有時，因吞入異物或暴飲暴食而突然發生高位頸段食管梗阻，此前可以無任何症狀或不適。偶爾因誤食尖銳的異物（如雞骨頭）而造成憩室穿孔，在這種情況下咽食管憩室卻容易被漏診。老年人或糖尿病患者中，咽食管憩室最早的臨床症狀可能是肺部感染以及由此而引起的呼吸功能不全。一般而言，咽食管憩室最常見的併發症為營養不良和反覆的呼吸道感染，個別病例有哮喘。咽食管憩室癌變的病例罕見，作者曾遇到1例；1969年，Wychulis等報導3例咽食管憩室癌。有的病例發生憩室感染或出血。任何食管內插管（esophageal intubation）或內鏡檢查，都有可能造成憩室穿孔。對咽食管憩室患者進行內鏡檢查時，應高度警惕醫源性憩室穿孔。

咽食管憩室的臨床診斷主要依靠病史、查體及食管X線鋇餐造影檢查，後者對診斷起關鍵作用。

咽食管憩室可能有下列體徵：

1.囑患者飲水，吞咽時在頸部憩室部位聽診，可聞及氣過水聲或“喀喀”聲。

2.McNealy-McCallister試驗 用以確定咽食管憩室在頸部的位置（側別）。具體方法為：①患者取坐位，面對檢查者；②囑患者做幾次吞咽空氣的動作後，檢查者將左手拇指放在患者右頸部胸鎖乳突肌環狀軟骨前方水平向後輕輕擠壓；③檢查者再用右手拇指反覆擠壓患者右頸部的相應部位；④當檢查者的拇指擠壓在咽食管憩室所在一側的頸部時，由於拇指的擠壓作用，憩室內的氣管通過液體而排出，因而檢查者可聽到患側頸部有氣過水聲。

咽食管憩室的臨床診斷依靠食管X線鋇餐造影檢查。患者吞鋇後通過透視與攝片（須拍攝食管正、側位片），可以明確憩室的位置、大小、憩室頸的粗細與排空情況以及憩室與食管軸的關係。

在食管鋇劑造影檢查時，可見含鋇的咽食管憩室位於受累食管的邊緣。憩室上方受累的食管有時變細或管腔收縮，容易誤認為充滿鋇劑的憩室壓迫所致。但無論從何種角度在透視下觀察，受累食管段的狹窄呈均勻一致的狹窄，與局部食管受壓造成的狹窄截然不同。從食管鋇餐造影側位片上觀察，在環咽肌水平的食管後緣可見明顯的切跡，系咽食管憩室壓迫局部食管後壁所致。

有作者主張在做X線鋇劑造影檢查時，應仔細尋找同時存在的食管裂孔疝和環咽肌功能障礙引起的食管胃反流或反流性食管炎的X線徵象。

食管X線造影片上，咽食管憩室往往呈圓形、橢圓形或梨形，位於受累的（發病的）食管邊緣，一般有較細的憩室頸部。在立位X線鋇餐造影片上，吞入憩室囊內的鋇劑與液體、空氣呈三層，並有可能顯示憩室內層表面的黏膜像，在憩室頸部黏膜像有時最為清晰。憩室的黏膜皺襞可集聚在憩室頸部，並向憩室囊內呈扇形分布。憩室的輪廓多很清楚，邊緣光滑。

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Lahey和Warren強調，如發現充鋇的憩室輪廓不規則或凹凸不平，要注意憩室內有惡性病變或癌生長的可能性。咽食管憩室癌施行憩室切除術後，預後比較好。

咽食管憩室的臨床診斷通常不需要做食管鏡檢查。若懷疑憩室合併腫瘤，或有其他器質性病變引起的症狀，或憩室內有異物時，則應進行食管鏡（胃鏡）檢查。但在檢查過程中要格外謹慎，以免將內鏡的鏡頭插至憩室囊內而造成憩室的器械性穿孔。個別患者通過食管鏡檢查，可以發現食管炎、食管狹窄、食管蹼或食管癌。

小的咽食管憩室極少引起臨床症狀或併發症。有時，憩室囊內的食物堵塞憩室頸部而不能排除，可導致憩室黏膜糜爛和憩室炎。未經治療的咽食管憩室隨著時間的推移和年齡的增長，其體積逐漸增大，症狀加重，並可能發生各種併發症。

咽食管憩室容易發生食物滯留，並有可能腐蝕憩室黏膜，進而繼發感染並發生憩室炎、憩室膿腫、出血甚至憩室穿孔。咽食管憩室穿孔可造成嚴重患側頸部軟組織感染和縱隔感染。憩室囊內有多量內容物瀦留者可導致誤吸，並因誤吸而並發肺炎、肺不張或肺膿腫，肺部感染性常見於右肺下葉。有的巨大咽食管憩室因憩室囊內滯留食物分解腐敗及中毒，可發生多發性關節炎和神經痛。巨大的咽食管憩室因壓迫毗鄰的食管而造成食管梗阻，引起營養不良和消瘦。某些體積很大的咽食管憩室足以壓迫氣管、無名靜脈或上腔靜脈，出現相應的症狀和體徵。

咽食管憩室可以發生憩室癌，其病發率不清楚。如果咽食管憩室癌局限於憩室囊，只要徹底切除憩室，便可以達到治癒目的；如果癌腫發生於憩室開口部，則應施行食管切除術，單純切除憩室難以達到根治目的。據Nanosn（1976）統計的資料，咽食管憩室癌患者在接受單純憩室切除術後，65%的病例在2年之內死亡。

與消化道其他部位的憩室相比，咽食管憩室並發大出血的極為罕見。

外科手術是最有效的治療手段，內科治療無效。所有咽食管憩室病例都應視為手術適應證，營養不良或慢性呼吸道併發症並非外科手術的禁忌證。Payne（1992）曾強調，對有上述併發症的患者，更應進行及時的外科手術治療，因為延誤外科治療，反覆的誤吸與呼吸道感染可降低患者對手術的耐受力。患者年齡較大亦非手術治療的禁忌證。Crescenzo等（1998）曾複習Mayo Clinic收治的75歲以上的咽食管憩室患者，發現經過手術治療高齡人的療效滿意，其中94%的人臨床症狀明顯改善，無手術死亡。憩室體積較小或中等大小，在各種併發症發生之前進行手術治療效果最好。已出現營養不良或呼吸道併發症，或考慮咽食管憩室有癌腫者，應早期進行手術；咽食管憩室並發憩室穿孔的病例，一經確診，應急診手術。

1960年，Clagett Payne報導了478例接受了Ⅰ期咽食管憩室切除術的患者，平均年齡55歲，手術死亡率為0.8%（4/478），術後食管頸部皮膚瘺4例（在1～3個月之內全部癒合），術後單側聲帶麻痹11例（2.3%），憩室復發6例（1.25%），手術部位食管狹窄須施行食管擴張治療者3例（0.6%），術後咽食管憩室症狀繼續存在（原因不明）者7例（1.4%），手術效果良好及症狀消失者共224例（占隨訪病例的93.3%，224/240）。

1973年，Welsh和Payne報導咽食管憩室接受Ⅰ期憩室切除術（未施行環咽肌切開術）後隨訪5～14年者共164例。其中135例（82%）臨床症狀全部消失，18例（11%）症狀改善。

近年來，Duranceau，Gregoire（1991）以及Shaw等（1996）都提倡對小的咽食管憩室施行單純的環咽肌切開術（cricopharyngeal myotomy），體積大的咽食管憩室則需要進行憩室切除術加環咽肌切開術。

1959年，Dohlman和Mattsson開始用內鏡治療咽食管憩室並取得成功之後，此項技術在美國、荷蘭等國得以推廣。據Overbeek（1994）報導，用內鏡治療咽食管憩室（Zenker憩室）已達545例。

咽食管憩室的外科手術治療的術式有兩種，即單純環咽肌切開術和Ⅰ期咽食管憩室切除術（one-stage pharyngoesophageal diverticulectomy）。此外，還有延長的（擴大的）頸段食管肌層切開術（extended cervical esophagomyotomy）。

適應症

延長的頸段食管肌層切開術適用於：

由Orringer和Mich於1980年報導的這種手術方法，主要適用於以下患者。

1.咽食管憩室合併有環咽肌功能障礙（吞咽困難）者。

2.咽食管憩室切除術後復發。

3.其他原因所致吞咽功能障礙，如腦血管意外後吞咽障礙、症狀性胸段食管痙攣或多發性肌炎等。

麻醉和體位

氣管內插管，靜脈複合麻醉。麻醉後，先用硬質食管鏡檢查食管，以除外食管痙攣或食管炎性疾病，並以此估計咽食管憩室的容量。

患者取平臥位，肩部略墊高，以便頸部伸展。枕部墊一頭圈，頭偏向右側。

手術步驟

1.切口 以環狀軟骨為中心，平行於左胸鎖乳突肌前緣做一斜切口，切開皮膚和皮下組織。

2.逐次切開頸闊肌、肩胛舌骨肌和筋膜層；將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘向外牽拉，將氣管向內側牽拉；在食管氣管溝內解剖出喉返神經並加以保護。必要時，可以結紮甲狀腺中靜脈或甲狀腺下動脈。

3.繼續分離頸部筋膜層達椎前筋膜。為便於解剖、顯露頸段食管和憩室，可從鼻腔內插入一根Hurst-Malony探條至頸段食管。

4.解剖、分離憩室周圍的纖維組織和粘連。用一把Allis鉗或Babcock鉗夾住憩室底部作為牽引，以利於憩室的解剖。

5.分開憩室起始部位的食管肌層，仔細確認憩室頸部即憩室起始部位的黏膜膨出處。用一把直角鉗挑起該處的肌肉，用電刀切開，該切口向下、向後延長到鎖骨後約2cm，向上延長至甲狀軟骨的上角水平，總長度約7～10cm。

6.如憩室大小為1.5～2cm或更小，一般不必切除。如果憩室較大，可用自動縫合器夾住憩室頸部進行縫合，之後切除憩室。

7.沖洗傷口 將胃管插至頸段食管腔內進行充氣試驗，仔細檢查憩室近側切緣有無泄漏現象。如發現有氣體逸出，在黏膜撕裂處用細絲線予以縫合修補，並將胃管插至胃內，用以術後進行胃腸減壓。

8.切口內置引流條。

9.逐層縫合切口。

術後處理

延長的頸段食管肌層切開術的術後處理原則基本同環咽肌切開及咽食管憩室切除術。胃管可在術後第1天拔除並開始進清流質食物，術後第3天改為流質或軟食。

切口內的引流條可在術後24～48h拔除。

併發症

本術式併發症少，無手術死亡，手術效果滿意。大部分患者術後吞咽困難症狀解除，可進普食，較少見的術後併發症為：

1.唾液瘺。

2.聲帶（左）麻痹。

3.偶爾有輕度的吞咽不暢。

4.個別患者術後因困難症狀無改善。