帶狀瘤(nesmoid Tumor)是好發於腹壁肌層和筋膜鞘的纖維瘤，故又稱腹壁韌帶樣纖維瘤、腹壁硬纖維瘤、纖維瘤病。因該瘤生長具有侵襲性、易復發性和局部破壞性，亦稱侵襲性纖維瘤病、纖維組織瘤樣增生、腹壁復發性纖維樣瘤和腹壁成纖維瘤等。該瘤在組織形態學上沒有惡性徵象無淋巴和血液轉移現象，但具有侵襲性、易復發性和局部破壞性，與良性和惡性腫瘤存在一定的區別故Wills(1950)將其界定為交界性腫瘤，WHO(1994)將其界定為分化的成纖維細胞腫瘤，其生物特徵介於良性成纖維細胞瘤與纖維肉瘤間，可以局部復發而不發生轉移。
基本介紹
- 中文名：帶狀瘤
- 外文名：(nesmoid Tumor)
- 性質：好發於腹壁肌層和筋膜鞘的纖維瘤
- 領域：醫學
病因,症狀,診斷,鑑別診斷,檢查,治療方法,預防,
病因
本病發病原因尚不十分明了，可能與下述因素有關：
1、外傷和手術
(1)手術：手術直接切斷腹壁肌肉或分離牽拉導致肌肉撕裂出血
(2)腹部鈍挫傷：造成肌纖維破壞，局部出血或形成血腫。
(3)妊娠：因腹肌長期受到過度牽拉可造成腹壁慢性損傷分娩時腹肌持續而劇烈地收縮，可造成肌纖維破壞、斷裂和肌纖維間出血。
2.內分泌失調臨床觀察和實驗表明，本病可能與女性激素平衡失調有關其依據為：
(1)本病多見於18～36歲生育期的女性，常在分娩後數年發生，絕經後發病者少。
(2)本病經卵巢放療去勢或者進入絕經期後，腫瘤有逐漸自行消退的特點。
(5)硬纖維瘤的標本中可檢測到雌激素受體。
3.遺傳因素 早在1923年Nichols就發現家族性腺瘤樣息肉病(familial adenomatoid polyposis)的患者易患硬纖維瘤，Hizawa等報導在診斷為家族性腺瘤樣息肉病的49例患者中有6例確診合併侵襲性纖維瘤病。另有統計結果顯示，家族性腺瘤樣息肉病患者硬纖維瘤發生率高達8%～38%高於正常人群8～52倍鑒於本病常同時伴有家族性腺瘤樣息肉病，而且自新生兒期就可發病或同胞同患本病等情況，有學者提出硬纖維瘤的發病可能與遺傳有關。
國內外學者研究發現，在一些散發和與家族性腺瘤樣息肉病有關的硬纖維瘤中，瘤組織內可檢測到APC基因的5q缺失、第15外顯子發生突變等異常。現已知APC基因能調節B鏈蛋白的表達，而後者則是細胞膜具有黏附連線功能的蛋白成員，並且作為Wingless信號傳導的中介體在細胞核內與轉錄因子結合、激活基因轉錄。WntAPC-β鏈蛋白通路中兩中介體突變顯示，β鏈蛋白的穩定在硬纖維瘤的發病中起關鍵作用。實驗發現，切斷APC基因在其1526密碼子中插入一337個鹼基對的AluⅠ序列，使之突變並提高硬纖維瘤細胞β鏈蛋白水平，有助於硬纖維瘤細胞的增殖。另有實驗發現，雖硬纖維瘤細胞內含有高水平的β-鏈蛋白而β鏈mRNA表達水平則正常，與周圍正常組織相同，提示瘤組織內β-鏈蛋白的降解率較正常組織減低，亦是β鏈蛋白水平高的重要因素之一。以上研究表明，APC基因的缺失和突變，瘤組織內β-鏈蛋白高水平表達和降解率減低所致的β鏈蛋白高水平及其在激活轉錄因子過程中的重要作用，在導致或促進本病發生髮展中具有重要作用。
症狀
本病從新生兒至老年人均可發病，但以30～50歲有妊娠生育史的女性及有腹部手術史或腹壁外傷史者多見。可見於腹壁的任何部位，尤以下腹部、外傷及原手術切口及鄰近區域好發。
1.症狀 腹壁韌帶樣纖維瘤多生長緩慢，病程較長並且多無明顯症狀少數伴有局部隱痛或偶有不適感常為偶然發現的腹壁腫塊。由於腹壁韌帶樣纖維瘤的生長受腹肌及筋膜的限制腫瘤的長徑多在5cm以內而腹壁外其他部位的韌帶樣纖維瘤因無上述解剖特點的限制可長成巨大腫塊。在育齡期婦女的腫瘤生長較快，絕經前後腫瘤的生長速度居各期之首。
2.體徵 為腹壁的硬性腫塊，邊界常不很清楚，與腹肌纖維方向一致。當腹壁肌肉收縮時，腫塊固定而不能移動；腹壁肌肉鬆弛後腫瘤可隨腹壁推動。
晚期腫瘤向四周呈片狀浸潤生長，發展成巨大腹壁硬纖維瘤，可造成大片腹壁僵硬。
併發症：
腹壁硬纖維瘤呈浸潤性生長，當其侵及腹腔內腸管或膀胱時可發生不完全性腸梗阻或出現膀胱刺激症狀。
診斷
本病診斷並不困難，對於有腹壁質硬、邊緣不太清楚的圓形或橢圓形腫塊的病人，結合如下幾點即可確診
1.既往有妊娠生育史腹部手術史及腹部外傷史。
2.有多發性結腸息肉病家族史或有Gardner綜合徵。
3.無轉移徵象，但有局部切除後多次復發史。
4.腹壁，尤其是下腹壁有緩慢生長的無痛性或輕微疼痛腫塊，呈橢圓形或長條形質硬，固定，邊界不清楚，多數無壓痛，Bouchocoun征陰性(陽性可以確定為腹壁內腫塊)。
5.浸潤性生長侵及腹腔內腸管或膀胱並產生相應的不完全腸梗阻或尿頻、尿急等症狀。
7.病理檢查顯示腫瘤中成纖維細胞增生，成纖維細胞周圍有大量膠原基質，其中細胞數量較多，成纖維細胞常侵犯鄰近正常結構。成纖維細胞無異型性，無病理性核分裂象
鑑別診斷
診斷 部分腹壁硬纖維瘤臨床及影像表現不典型，術前診斷可能比較困難，需與眾多的軟組織病變鑑別。 1.腹腔內腫瘤 通常情況下腹壁硬纖維瘤Bouchocourt征陰性，腹壁內腫塊陽性，此可以資鑑別。 2.脂肪瘤 多見於較肥胖的女性，因腫瘤發生在皮下脂肪層內，故與腹壁肌肉的收縮或鬆弛無任何關係。 3.腹壁隆突性纖維肉瘤 這類腫瘤多見於成年男性生長較快；顯著待點是皮下纖維結締組織受累，皮膚有隆起，並有毛細血管增生及血管擴張現象。 4.Gardner綜合徵 病人有纖維瘤、骨腫瘤和結腸息肉病儘管硬纖維瘤具有局部侵襲性，但與典型的呈浸潤生長的惡性腫瘤不同。臨床上大部分表現為邊界清楚的軟組織腫塊，影像學上顯示邊界清楚、密度均勻的軟組織腫塊MRI病灶周圍無水腫區病灶內的信號相對一致。但有時與分化較好的脂肪肉瘤、纖維肉瘤鑑別仍存在困難，需結合病理學檢查加以鑑別。
檢查
實驗室檢查： 沒有相關內容描述。
其它輔助檢查： 1.B超 聲像表現為形態相對規則，邊界清晰，內部呈低回聲或等回聲的腫塊，有變性壞死時回聲增強。瘤體一般無血流(圖2)。此檢查能確定腫瘤在腹壁組織內的位置和浸潤範圍有助於排除腹內腫塊。 2.CT掃描 硬纖維瘤在CT上大部分呈邊界清楚、密度均勻的軟組織腫塊。但病變小時往往邊界不清晰，病變大時一組肌肉已被腫瘤“蠶食”，周圍有皮下脂肪相襯，多顯示邊界比較清晰腫瘤平掃呈均勻等密度。增強掃描較平掃能更好顯示腫瘤邊界，邊界極不規則，呈浸潤狀，腫瘤呈爪樣蠶食正常肌肉(圖3)。增強掃描時與肌肉比較：腫瘤較大時病灶密度略高或等肌肉密度中有小梁狀條狀或呈偏心的較大圓形低密度改變分散其間，小梁狀或條狀與原肌纖維走向一致；如果腫瘤較小，組織學顯示腫瘤組織間仍有一定量的正常肌肉組織，但不足以在影像上表現出來因而CT掃描呈均勻等密度或略高密度。亦有極少文獻報導硬纖維瘤可見鈣化、軟骨化或骨化。但有學者認為，腹壁硬纖維瘤多較小，平掃與增強多呈均勻的等密度，僅表現局部肌肉略腫脹脂肪間隙模糊；因腹壁肌群少而薄，爪樣浸潤及腫瘤中偏心的多個低密度改變這兩個特徵的徵象常常不能表現出來，須結合臨床考慮。 3.MRI 與CT相比，MRI較能更精確地顯示出病灶的部位範圍和形態、病灶邊緣的爪狀浸潤，以及是否有包膜。亦可較清楚地顯示出病灶內是否有脂肪組織，病灶周圍是否有水腫區。腹壁硬纖維瘤主要由成束狀交織的梭形成纖維細胞和不等量的緻密膠原組織構成，不同的病例、同一病灶內不同部位梭形成纖維細胞和膠原組織的比例有所不同，MRI多序列的掃描程式可真實地反映病灶的組織學構成。因病灶內成纖維細胞和膠原組織比例的不同可使信號發生改變，以細胞為主而膠原成分少的病灶在T1加權像上與肌肉相比可呈低信號在T2加權像上呈高信號；以膠原成分為主而細胞成分少的病灶在T1加權像和T2加權像上則均呈略低信號在同一病例中，由於病灶周邊常以膠原成分為主中央以細胞成分為主，故在T2加權像上周邊信號低於中央區；浸潤性生長或復發的病灶其細胞成分常常多於膠原成分。也有作者認為，病程長者由於腫瘤本能的皺縮，膠原成分增多而信號降低。本病MRI表現為肌肉內占位病變、相對均質、無壞死、無鈣化、無脂肪組織。病灶在T1加權像上呈低信號或等信號，T2加權像病灶均呈高信號信號強度略低於皮下脂肪有的病灶內可見到小條狀低信號區與肌肉信號一致系殘存的肌肉島所致。增強後病灶明顯強化，而殘存的肌肉島無強化。
治療方法
有學者認為腹壁韌帶樣纖維瘤在月經初期或絕經後有自行消退的可能故可作短期觀察除此之外手術切除腫瘤是惟一的治療手段。1.手術切除 (1)腫瘤局部切除術：單純局部切除腫瘤，其局部復發率可高達70%。早在1889年Douffier就提倡對腹壁硬纖維瘤行廣泛徹底切除。 (2)腫瘤大塊切除術：一股要求切除範圍至少包括腫瘤周圍3cm以上的正常組織，同時切除腹膜此對防止術後復發極為重要。腹壁缺損可用人工合成補片如MarlexMesh、聚丙烯或聚四氟乙烯補片等予以修復，療效較好 (3)為明確腫瘤性質及切除範圍，防止病灶殘留，術中常規冰凍切片。對於較大腫瘤或腹壁巨大硬纖維瘤，應在切緣做多處冰凍切片，尤其是縱軸方向切緣,確認無瘤體組織殘留後方可關閉切口。 2.放射治療 無論單獨放療還是作為手術的輔助治療，都是治療腹壁硬纖維瘤的有效方法。為減少復發放療可以作為較大腫瘤手術前後的輔助治療，或作為手術切除範圍不足、腫瘤無法切除時的一種補救方法。對於切除邊緣陰性的病人，不主張行放療。放療的劑量為50～60Gy，一般主張，切除邊緣陽性病人術後需接受50Gy的放療，不能切除的腫瘤用約56Gy劑量照射，75%的病人病情可以得到控制。放射劑量與併發症的發生相關用56Gy或更少的劑量時，15年有5%的病人有併發症發生，更大劑量將有30%的病人發生併發症。 3.內分泌治療 基礎研究發現雌激素與腹壁硬纖維瘤生長有密切關係，因而近年來一些學者主張採用內分泌治療Wilcken等報導內分泌治療對單發的腫瘤有效率為60%對切除標本雌激素受體陽性的患者，可首選他莫昔芬，二線藥物可選擇黃體生成素釋放激素(luteinizing hormone releasing hormone)，二者聯合使用有效率達50%。也有套用黃體酮、睪酮及潑尼松(強的松)治療有成功的病例報導。但有人認為，內分泌治療的確切作用尚不肯定，仍需進一步觀察研究。 4.輔助性化療 化療適用於腫瘤肉眼殘留、疾病進行性發展、手術和放射治療失敗的年輕人和兒童患者可能有助於降低局部復發率及有效地控制病情進展。常用化療藥物有長春新鹼(vincristineVCR)甲氨蝶呤(MTX)、多柔比星(ADM，阿黴素)和放線菌素D(actinomycin D，更生黴素)等。最有效的治療方案是長春新鹼和甲氨蝶呤毒副作用尚可接受，應持續治療至少20周。其他藥物還有環磷腺苷調節劑(如茶鹼、氯噻嗪、維生素C等)、非甾體類抗炎藥物[如吲哚美辛(消炎痛)]等。
預防
腹壁硬纖維瘤不轉移，但易復發。據報導，復發率可高達50%～66.8%，而且主要在18～30歲這一年齡階段。Plukker等認為，腫瘤的復發與手術切除範圍和腫瘤大小有關，腫瘤愈大愈容易復發，腫瘤大於10cm的病例術後復發率最高。少數腹壁硬纖維瘤在外科切除不徹底的情況下可長期存在而不生長。但有學者報導，反覆復發、多次手術可能導致腫瘤轉移。該腫瘤有自行性消退可能，甚至個別巨大腹壁硬纖維瘤不予任何治療可自然退縮或消失。
