巰甲丙脯酸腎損害

轉換酶抑制劑(angiotension conversion enzyme inhibitor，ACEI)引起的腎損害是指由於套用轉換酶抑制劑而導致急性間質性腎炎、腎病綜合徵及腎功能損害。近年來，ACEI的套用進展很快，由於其具有降壓、減少蛋白尿、使肥厚的左心室復原及改善血管順應性等作用，而被廣泛用於治療原發性高血壓、充血性心力衰竭、慢性腎病及糖尿病性腎病。ACEI對大多數患者來說是安全、有效、可以耐受的，但有些患者因本身存在某些影響腎功能的潛在因素，如腎動脈狹窄、腎動脈血栓形成、孤立腎、移植腎等，在使用ACEI後可出現急性腎衰、腎小管間質病變等損害。 卡托普利剛開始作為降壓藥物使用時，建議劑量遠遠超過實際需要劑量，從而引起一系列由巰基引起的副作用。這些副作用包括皮疹、口腔潰瘍、味覺異常以及發生白細胞減少、粒細胞缺乏症和免疫複合物腎炎。目前，卡托普利的劑量已經重新調整減量，然而療效卻沒有減低。最近的臨床研究表明，謹慎選擇患者、減少劑量，卡托普利是一種十分安全的抗高血壓藥物，其藥物副作用的發生率也較其他抗高血壓藥物為低。

症狀體徵

1.腎臟表現

(1)急性腎功能衰竭：輕者表現為偶然發現的腎功能減退，無症狀性血肌酐升高，升高幅度＞100μmol/L，內生肌酐清除率降低，腎小球濾過率可降低50%。在腎動脈狹窄的患者，特別是雙側腎動脈狹窄者，發生突然少尿或無尿，短期內腎功能急驟惡化，可表現為急性腎功能衰竭。

(2)急性間質性腎炎：臨床表現為蛋白尿，一般小於2g/24h，腎性糖尿、皮疹及血中嗜酸性粒細胞增多。

(3)腎病綜合徵：表現為大量蛋白尿、低白蛋白血症，伴或不伴高脂血症及浮腫，可有高血壓，腎活檢為膜性腎病。

2.腎外表現  可有咳嗽、高血鉀、尿鈉升高等。

用藥治療

多數研究報導卡托普利(巰甲丙脯酸)所致的蛋白尿，停止用藥即可以自行緩解。然而，Hoorntje等研究顯示1例病理類型為膜性腎病Ⅰ期的患者，停用藥物後10天內尿蛋白消失，而3個月後重複腎活檢證實腎臟病理損害並無改善。Stephen等研究報導的2例由卡托普利(巰甲丙脯酸)引起膜性腎病的病例，停止用藥後可以使蛋白尿部分緩解，然而隨後的1年中蛋白尿仍然有波動和復發的表現，8～12個月後重複腎活檢證實，上皮下腎小球基底膜電子緻密物沉積仍然持續存在。因而，認為卡托普利(巰甲丙脯酸)引起的腎小球基底膜沉積是不可逆的，並可以導致持續性蛋白尿。一般不主張採用激素或細胞毒性藥物治療。一旦發生急性腎衰應積極予以治療。少數用ACEI引起嚴重急性腎衰、持續少尿或無尿超過3天、腎功能急驟惡化者，需緊急血透或腹透。

飲食保健

根據不同的症狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫生，針對具體的病症制定不同的飲食標準。

預防護理

1.嚴格掌握用藥指征  在用藥前明確有無危險因素存在，如腎動脈狹窄、高血壓腎硬化、腎動脈血栓形成，特別是嚴重的雙側腎動脈狹窄及孤立腎。若有上述情況，應慎用或禁用ACEI。

2.注意觀察及時停藥  在使用ACEI第1周中，應嚴密檢測腎功能並查尿常規及血鉀。一旦發現腎功能減退應及時停藥，並在短期內複查腎功能。通常停藥後可完全恢復。

3.積極治療急性腎衰。

病理病因

ACEI所致腎損害之原因與臨床醫生未能嚴格掌握用藥指征有關。患有腎動脈狹窄、腎動脈血栓形成、孤立腎以及使用ACEI劑量過大，均易增加腎損害的危險性。

疾病診斷

1.原發性膜性腎病  本病好發於40歲以上男性，以腎病綜合徵為多見。在用ACEI前必須排除有無潛在的膜性腎病，並根據停藥後反應來鑑別。ACEI所致者，停藥後可自行緩解。

2.急進性腎炎  本病全身症狀較重，以嚴重的少尿、無尿、迅速發展為尿毒症為突出表現。尿檢可見大量紅細胞或肉眼血尿，少量或中等量蛋白尿，尿比重一般不低。腎活檢有50%以上的腎小球有新月體形成，可資鑑別。

3.氨基糖苷類抗生素所致的腎損害  本病患者有套用氨基糖苷類藥物的病史，在用藥5～7天后出現蛋白尿、血尿、管型尿，腎功能損害。腎活檢見腎小球上皮細胞變性、空泡形成及壞死，間質炎細胞浸潤，腎小球基本正常。

檢查方法

實驗室檢查：

常規血尿化驗檢查可見蛋白尿、糖尿、尿鈉增加，血尿素氮、肌酐升高，內生肌酐清除率下降，腎小球濾過率降低，嗜酸性粒細胞增多等。

其他輔助檢查：

組織病理檢查：光鏡下可見腎小管上皮細胞變性及壞死，腎間質炎細胞浸潤以單核、淋巴細胞為主，也有中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤。部分患者有小球病變，多表現為膜性腎病。免疫螢光可見IgG、IgM和C3沉積。電鏡下，在腎小球毛細血管基膜上皮細胞有球形電子緻密物沉積。

併發症

高血鉀和尿鈉瀦留。

預後

關於卡托普利所引起的腎損害預後存在爭議。一些作者認為蛋白尿只是短暫的過程，與進展性腎功能衰竭無關，而且有時不停藥蛋白尿也可以自行減少消失。Case等報導了81例因患高血壓病使用卡托普利的患者，6例在治療過程中出現蛋白尿，其中4例在繼續使用卡托普利治療的9個月中蛋白尿消退。另2例患者發生膜性腎病和腎病綜合徵，1例患者繼續使用卡托普利治療，蛋白尿仍然自行緩解，另一例患者則由於血肌酐水平升高而停用卡托普利，停藥之後蛋白尿消退，血肌酐恢復至治療前水平。生產廠家也報導少量的尿蛋白增加並不影響治療，有基礎腎臟病的患者，以卡托普利治療至少8個月，蛋白尿的發生率從2.4%降至0.7%。而另一些作者則認為，卡托普利治療所致的腎臟損害預後並不容樂觀，可以不伴有蛋白尿，甚至建議在進行卡托普利治療之前進行常規腎組織活檢。

發病機制

ACEI引起腎損害的發病機制可能有以下幾個方面：

1.血流動力學的改變  腎內血管緊張素Ⅱ可影響腎血管緊張度，引起進球及出球小動脈收縮，導致腎血流量減少，保證循環血量及維持血壓。ACEI阻斷血管緊張素Ⅱ的形成，使其作用降低，與進球小動脈相比，出球小動脈阻力降低更為明顯，使腎小球血流量更為減少，導致腎小球濾過率下降，腎功能損害。當腎動脈狹窄時，腎小球血流量降低，其腎小球濾過率依賴於出球小動脈的收縮來維持。當使用ACEI後，出球小動脈被擴張，腎小球濾過率急驟下降，引起急性腎功能衰竭。

2.ACEI對近曲小管上皮細胞的直接毒性作用  可能與ACEI阻斷了近曲小管上皮細胞中某些關鍵酯酶的功能有關，或ACEI可能阻礙缺血後細胞的恢復，加重缺血後再灌注的細胞損害，從而發生急性腎小管壞死。

3.過敏因素及免疫調節功能紊亂  可能與藥物過敏後引起腎間質單核細胞、淋巴細胞浸潤及某些細胞因子(如白介素-1、白介素-2、腫瘤壞死因子-α)的釋放有關。