C型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)是一單鏈RNA病毒，首先發現於1989年，現估計全球約有100×106感染者，主要經血製品傳播及使用靜脈毒品傳播。近10年對HCV感染與腎小球疾患間的關係認識逐漸增多，現認為HCV相關的腎損害主要包括：冷球蛋白血症性膜增生性腎小球腎炎(cryoglobulinemic MPGN)，非冷球蛋白血症性膜增生性腎小球腎炎(noncryoglobulinemic MPGN)以及膜性腎病(membranous nephropathy，MN)。
症狀體徵,用藥治療,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,
症狀體徵
1.C型肝炎的臨床表現 本病潛伏期為2～26周，平均7.4周。血製品引起的C型肝炎潛伏期短，一般為7～33天，平均19天。臨床表現一般較B型肝炎為輕，多為亞臨床無黃疸型，常見單項ALT升高，長期持續不降或反覆波動，患者ALT和血清膽紅素平均值較低，黃疸持續時間較短。但也有病情較重，臨床難與B型肝炎區別。
C型肝炎病毒感染較B型肝炎病毒感染更易慢性化。據觀察40%～50%發展成為慢性肝炎，25%發展成為肝硬化，余為自限性經過。急性C型肝炎發展成慢性者多為無黃疸型，ALT長期波動不降，血清抗-HCV持續高滴度陽性。因此，臨床上應注意觀察ALT及抗-HCV的變化。雖一般C型肝炎臨床表現較輕，但亦可見重型肝炎的發生。HCV致重型肝炎中又以慢性B型肝炎合併HCV感染者居多。
2.HCV冷球蛋白血症性腎炎的表現 冷球蛋白血症為系統性血管炎病變，HCV冷球蛋白血症性MPGN患者可有多種非特異性臨床表現，如紫癜、關節痛、周圍神經病變、低補體血症等。腎臟表現包括：血尿、蛋白尿(多在腎病綜合徵範圍內)、明顯的高血壓及不同程度的腎功能不全，約25%患者腎病綜合徵為最初表現。常有輕度轉氨酶升高，一些患者轉氨酶正常，而且可無急性肝炎病史。
用藥治療
1.一般治療 HCV腎損害的治療與其他表現為蛋白尿性腎小球疾患的治療相似，包括低鹽飲食、適量優質蛋白飲食；有高血壓時應積極控制高血壓及高膽固醇血症，應予硝苯地平(nifedipine，心痛定)0.25～0.5mg/(kg·次)，3～4次/d次；必要時應予血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑減輕蛋白尿，可給ACEI類藥物口服治療，如卡托普利(captopril，巰甲丙脯酸)1～2mg/(kg·d)，2～3次/d。
2.抗病毒治療 HCV腎損害的特異性治療包括干擾素α及利巴韋林的抗病毒治療。
大量報導已證實幹擾素α(IFN-α)對HCV腎損害的療效。在14例伴或不伴冷球蛋白血症的HCV MPGN患者，干擾素α(IFN-α)300萬U皮下注射，每周3次，治療6～12個月後約50%患者血清HCV RNA陰性，尿蛋白下降60%。而在另一前瞻性研究中，60%HCV冷球蛋白血症性MPGN患者在干擾素α(IFN-α)300萬U皮下注射，每周3次，治療6個月後HCV RNA陰性，冷球蛋白滴度下降，腎功能改善。但均發現停止干擾素α(IFN-α)治療後大多數患者會有病毒血症、冷球蛋白血症及腎臟病的復發。對常規劑量干擾素α(IFN-α)治療失敗的患者，更大劑量的干擾素α(IFN-α)治療可能有效。有報導1例HCV MPGN患者予干擾素α(IFN-α)300萬U皮下注射，每周3次，6個月後無反應，將干擾素α(IFN-α)劑量增至1000萬U皮下注射，每周2次，再續以1000萬U皮下注射，每周3次，使用6周后，出現HCV RNA及冷球蛋白陰性，腎臟病變緩解。延長干擾素α(IFN-α)療程至18個月已證實對HCV肝臟病變有益，可致肝臟組織學活動度降低，轉氨酶持續正常，但在HCV腎損害中尚未有評價。干擾素α(IFN-α)的主要副作為流感性症狀、失眠及不適感，在某些HCV感染患者
飲食保健
蛋白質的攝入應根據病情而定。若病人有腎功能不全、氮質血症時，應限制蛋白質攝入，如尿素氮超過60mg。
預防護理
HCV感染的主要來源是輸血和套用血液製品，因此對獻血員進行抗-HCV篩查是目前預防HCV感染的主要措施。血液製品中HCV的污染也是HCV感染的重要來源。減少血液製品的污染除應嚴格篩查獻血員外，血液製品生產過程中，如何有效的滅活HCV，又能保持生物製品活性，尚待進一步研究。
本病的最終控制將取決於疫苗的套用。HCV分子克隆成功，為C型肝炎的疫苗研製提供了可能性。但是由於HCV存在不同型，且易發生變異，目前HCV疫苗的研製任務仍十分艱巨。HCV腎損害的預防依賴於C肝的預防和有效治療。
病理病因
1、冷球蛋白血症患者HCV感染的證據：
①血清中存在循環抗HCV抗體;
②冷沉澱物內含多克隆IgG抗HCV抗體;
③血漿及冷沉澱物中存在HCV-RNA。
2、現認為HCV的冷球蛋白血症性MPGN為HCV免疫複合物介導所致，HCV抗原抗體免疫複合物沉積於內皮下及系膜，激活補體而繼發細胞增殖及炎症細胞浸潤。但HCV抗原是否獨立於冷球蛋白而介導腎小球損害尚不明確。
疾病診斷
HCV相關腎炎需與其他病因如B肝相關腎炎、冷球蛋白所致腎炎、自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡等相鑑別。
檢查方法
實驗室檢查：
1.尿液檢查 可出現血尿及蛋白尿、管型尿，尿蛋白主要為白蛋白。且多為腎病綜合徵範圍內蛋白尿。急性黃疸型肝炎病人在黃疸出現前尿膽紅素及尿膽原可陽性。
2.血液檢查 白細胞總數正常或稍低，分類計數中性粒細胞可減少，淋巴細胞相對增多。伴腎功能不全時，可見尿素氮、肌酐升高及低補體血症。
3.肝功能試驗 對有急性肝炎症狀者可進行以下檢查：
(1)血清膽紅素：病人在黃疸期血清膽紅素逐天升高，多在1～2周內達高峰。
(2)血清酶測定：血清丙氨酸轉氨酶(ALT)在黃疸出現之前開始上升，在病極期達峰值，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復期隨血清膽紅素緩慢下降。慢性肝炎時ALT可反覆波動，重型肝炎在膽紅素急劇上升時ALT反而下降，稱為“酶疸分離”，這是病情重篤之徵象。
穀草轉氨酶(AST)約4/5存在於細胞線粒體(ASTm)、1/5在細胞液(ASTs)中，線粒體損傷時，血清AST明顯升高，反映肝細胞病變的嚴重性。
在急性病毒性肝炎病例中ALT值高於AST值，慢性病毒性肝炎病變持續活動時ALT/AST比例接近1，肝硬化時AST增高常較ALT顯著。
ALT、AST除在病毒性肝炎活動期可增高外，其他肝臟疾病(如肝癌、毒物、藥物或酒精性肝損害等)、膽道疾患、胰腺炎、心肌病變、心力衰竭等多種疾病時亦可升高，應注意鑑別。
血清乳酸脫氫酶(LDH)、膽鹼脂酶(ChE)、r谷氨醯轉肽酶(rGT)等在急慢性肝損害時都可有改變，但靈敏度及改變幅度均遠不及轉氨酶。血清鹼性磷酸酶(ALP)在肝內外膽管梗阻、肝占位性病變時可明顯升高。rGT在膽汁淤積和肝細胞損害時可增高，可用其來鑑別ALP增高是否與肝膽疾病相關。酗酒也可引起rGT增高。慢性肝炎在排除膽道疾病後，rGT增高表示病變仍活動，肝衰竭時肝細胞微粒體嚴重損壞，rGT合成減少，血rGT也下降。
(3)蛋白代謝功能試驗：低蛋白(A1b)血症是肝臟疾病的一個重要指標，低A1b血症和高球蛋白血症是診斷肝硬化的特徵性血清學指標。血清前A1b因其半衰期僅1.9天，故在肝實質損害時，變化更為敏感，下降幅度與肝細胞損害程度相一致，其變化機制與Alb相似。
①甲胎蛋白(AFP)：在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活動性)時可有短期低、中度升高，AFP的增高標誌肝細胞的再生活躍，在有廣泛肝細胞壞死的病人中，AFP增高可能預後較好。病人出現極高的血清AFP水平，以肝細胞性肝癌可能性最大。
②血氨測定：重型肝炎肝衰竭時不能將氨合成為尿素排泄；肝硬化門一體側支循環良好病人血氨均可增高。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平與腦病的發生和重度也可不一致。
(4)凝血酶原時間(Pt)及活動度(PTA)：肝病時相關凝血因子合成減少，可引起Pt延長，Pt延長程度標誌著肝細胞壞死和肝功能衰竭的程度，且其相關凝血因子半壽期很短，如Ⅶ(4～6h)、Ⅹ(48～60h)、Ⅱ(72～96h)，因而能較迅速反映肝衰竭情況。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常常預示預後不良。Pt延長也可見於先天性凝血因子缺陷者，瀰漫性血管內凝血時及維生素k缺乏者等情況，應注意鑑別。
(5)脂質代謝有關試驗：血清總膽固醇(TC)在重型肝炎時明顯降低，有人認為TC＜2.6mmol/L時預後甚差。血清三醯甘油 (TG)在肝細胞損傷和肝內外阻塞性黃疸時可增高。
4.肝纖維化的血清學診斷 慢性肝病時細胞外基質(ECM)的形成與基質的降解失衡，致ECM過度沉積而形成纖維化。檢測血清中的基質成分、其降解產物和參與代謝的酶，可作為診斷肝纖維化的血清標誌物。
其他輔助檢查：
冷球蛋白血症性MPGN患者病理類似原發性Ⅰ型MPGN，但可見較密集的巨噬細胞浸潤，腎小球毛細血管腔內可見透明血栓，電鏡下見緻密沉積物呈指紋樣結構。少數患者病理可為原發性Ⅲ型MPGN樣改變。腎活檢見單核細胞浸潤及腎小球大量免疫複合物沉積。
併發症
C型肝炎病毒感染與腎小球腎炎併發症有腎功能不全、慢性肝炎、肝功能衰竭等。
1、腎功能不全：由多種原因引起的，腎小球嚴重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調節水電解質、酸鹼平衡等方面出現紊亂的臨床綜合症後群。分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。預後嚴重，是威脅生命的主要病症之一。腎功能不全可分為腎功能儲備代償期、腎功能不全期、腎功能衰竭期和尿毒症期四期。
2、慢性肝炎：由急性B型肝炎、急性C型肝炎久治不愈，病程超過半年，而轉為慢性的肝炎。常見症狀有納呆、疲倦、腹脹、腹痛、脅痛等。
3、肝功能衰竭：肝細胞受到廣泛、嚴重損害，機體代謝功能發生嚴重紊亂而出現的臨床綜合徵，簡稱肝衰竭。肝衰竭發生於許多嚴重的肝臟疾病過程中，症候險惡，預後多不良。患者通常有黃疸、肝性腦病、出血、腦水腫、肺水肺、腹水等症狀。
預後
HCV腎損害患者臨床經過多變，但一般預後尚好。患者如有嚴重蛋白尿、腎功能不全、高病毒滴度及腎活檢示嚴重單核細胞浸潤及大量腎小球免疫複合物沉積，則提示腎病進展的危險性增大。
發病機制
與HCV相關的冷球蛋白血症性MPGN於1994年首先報導，後用針對特異性HCV抗原的單克隆抗體在冷球蛋白症性MPGN患者腎組織切片上檢測到HCV相關蛋白，在12例HCV陽性的冷球蛋白血症性MPGN患者中有8例於腎小球毛細血管壁及系膜區測及HCV抗原沉積，而在8例HCV陰性的冷球蛋白血症性MPGN患者沒有檢測到HCV抗原。 HCV感染性腎小球腎炎分類如下：
1.冷球蛋白血症性膜增生性腎小球腎炎 冷球蛋白血症指血清中存在4℃時呈可逆性沉澱的γ-球蛋白，因組分不同而分為3型：
Ⅰ型冷球蛋白為繼發於多發性骨髓瘤等單克隆γ-球蛋白病變而產生的單克隆免疫球蛋白;
Ⅱ型冷球蛋白為混合性冷球蛋白，由多克隆IgG及針對IgG Fc段的單克隆IgM組成，其中IgM具有類風濕因子活性; Ⅲ型冷球蛋白為混合性多克隆免疫球蛋白，多見於炎症和自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡等。約50%Ⅱ型冷球蛋白血症患者發生腎病，而在Ⅲ型冷球蛋白血症患者則少有發生。
2.非冷球蛋白血症性膜增生腎小球腎炎 非冷球蛋白血症性MPGN病理、臨床經過與冷球蛋白血症性MPGN相似。對HCV在非冷球蛋白血症性MPGN發病機制上的作用則尚有爭論。
3.膜性腎病 少數HCV患者的腎損害為MN，患者臨床表現為腎病綜合徵，血清補體多正常，冷球蛋白及類風濕因子陰性。在患者腎組織切片上亦檢測到HCV相關性蛋白。
