基本介紹
- 中文名：左肝外葉切除術
- 別名：左肝外側葉切除術
- 分類：普通外科/膽道手術/
- ICD編碼：50.3 01
別名,分類,病症介紹,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,
別名
左肝外側葉切除術；肝左外葉切除術
分類
普通外科/膽道手術/肝膽管結石手術/肝部分切除術
病症介紹
40餘年的實踐證明，肝部分切除術用於肝膽管結石症，兼收解除肝管梗阻（結石，尤其合併存在的肝膽管狹窄）和去除化膿性感染病灶的雙重效果，有效地提高了我國肝膽管結石的遠期治療效果。這一經驗已得到一致的肯定。
套用肝切除術治療肝內膽管結石的理論基礎，在於對肝膽管結石和（或）狹窄的深入，長時間的觀察與研究所得的認識。由於結石和（或）狹窄等阻塞因素的存在，使肝內膽管反覆發生化膿性感染，不僅加重結石和狹窄的阻塞，並加重肝實質的損害，導致肝纖維化，萎縮；感染急性發作時又易發生菌血症、感染性休克、膽源性肝膿腫、膽管潰瘍致膽道出血，病變晚期則可發生膽汁性肝硬化、門脈高壓症等一系列嚴重的後果。肝部分切除術去除阻塞和感染已造成嚴重損害的那一部分肝組織，它所帶來的好處遠優於肝內膽管結石清除術，是外科治療肝膽管結石聯合手術措施中的重要的組成部分。
第三軍醫大學一院肝膽外科1963～1976年間手術並長期（平均8年）隨訪的66例採用肝部分切除術的病人，優良療效者58例為96.6%。該院另一組1975年7月～1989年7月320例中，270例獲1～13年隨訪，遠期療效優良者為84.6%。手術病死率為1.8%，說明在肝膽管結石、狹窄外科治療中，肝部分切除術的重要地位與作用。
肝左葉肝內膽管結石是肝膽管結石發生率最高的部位，肝左外葉切除也是最常用的肝部分切除手術。第三軍醫大學一院統計320例肝部分切除術中，左肝外葉切除術268例，占83.7%，足見這一手術的常用性和重要性。一般位於肝左外葉膽管內的結石，通過肝門膽管的探查，甚難得以取淨。此時，不論肝左外葉纖維化程度的輕重，採用左肝外葉切除術，去除了肝左外葉的結石和感染病灶，同時，又可通過肝切除斷面的肝管，探查肝左內葉肝管及其分支，清除其中的結石而與肝門部膽管“會師”，增加了處理肝左葉內膽管結石的徹底性。
在肝外科技術日臻成熟的今天，左肝外葉切除術，已較少解剖、分離結紮肝門血管，在斷肝時可在需要時短時阻斷肝門，多數情況以手法控制左葉間裂即不致有太多出血。
適應症
1.局限於一側或一葉的肝膽管結石，難以用一般技術得到清除者。
2.一側或一葉肝膽管結石和（或）狹窄，伴有肝組織的纖維化，萎縮者。
3.一側或一葉肝膽管結石和（或）狹窄，伴有多發性肝膿腫或肝管積膿，膽（內、外）瘺形成者。
4.泛髮型肝膽管結石，以一側較為集中或肝損害較為嚴重者，可一側行肝部分切除，另一側行結石清除術。
5.位於一側或一葉的肝內膽管擴張伴結石者。
6.局限於一肝段的肝膽管狹窄和（或）結石者。
7.一側或一葉肝膽管狹窄、結石或囊性擴張病伴有癌變者。
8.肝門部膽管結石和（或）狹窄為了顯露、解剖肝門結構，需切除增生、腫大
的部分肝左內葉者。
禁忌症
1.肝膽管結石病，處於重症急性膽管炎狀態，尤其合併菌血症，感染性休克時，宜先行減壓、引流手術，不宜貿然施行肝部分切除術。
2.晚期病例，並發膽汁性肝硬化，門脈高壓的病人，在未得先期減壓、引流、降低門靜脈壓力以前，不宜首先施行肝部分切除術。
3.長期梗阻性黃疸、慢性脫水、電解質紊亂、並有明顯的凝血功能障礙的肝膽管結石病人，在未有效地糾正和引流以前，首先完成肝部分切除術有很大的危險性。
4.因一側膽管的長時間的梗阻、肝纖維化，萎縮，致一葉或一側（半肝）肝組織已達“自行切除”狀態的病人，若不合併結石或感染，已不需行肝部分切除。
術前準備
肝膽管結石、肝膽管狹窄尤其是有重症膽管炎反覆發作、長期梗阻性黃疸和膽外瘺的病人，局部和全身情況往往都較差，在進行各種檢查、診斷的同時，即應開始進行周到的手術前準備。
1.補充血容量，保持水鹽代謝和酸鹼平衡，尤其要注意對慢性失水和低鉀血症的糾正。
2.加強和改善病人的全身營養狀態。給予高蛋白、低脂肪的飲食，並補充足夠的熱量、多種維生素。梗阻性黃疸病人要注射維生素K11。有的病人還需要補液、輸血。完全性膽外瘺和肝功能不全的病人，常需套用靜脈營養支持治療。
3.檢查凝血機制並糾正可能出現的異常。與肝功能檢查的結果一併進行綜合分析，對肝的儲備與代謝功能進行評價。
4.注意保護肝功能。反覆發作的膽道感染和長時間的梗阻性黃疸，常致不同程度的肝損害。若已有膽汁性肝硬化，更要注意積極的護肝治療。長期帶有外引流管的病人，若每日膽汁流量很多而顏色淺淡，常是肝功能不良的徵象。白、球蛋白比例的倒置，更說明整個肝的代償功能處於不利的狀況。若有脾腫大、腹水，更應先做護肝治療，待有一定好轉後，再考慮分期處理。
5.膽汁細菌學和抗菌藥物敏感性試驗的調查，以便更合理地使用抗生素。一些複雜病例，常需在術前2～3d開始全身套用抗生素，有助於防止手術或造影的激惹，激發膽管炎。若手術在膽管炎發作期進行，還應投用青黴素、甲硝唑（滅滴靈）等以控制厭氧菌的混合感染。
6.保護和支持機體的應急能力，有助於平穩渡過手術後創傷反應。這些病人屢遭膽道感染和多次手術的打擊，常有體質的耗損；而且多數有接受不同程度糖皮質激素類藥物治療的歷史，全身反應能力低下，應注意給予支持與保護。手術中套用氫化可地松100～200mg於靜脈內滴注，術後2d內可再每日靜滴50～100mg，常可收到良好的效果。
7.對帶有外引流管的病人，瘺口局部皮膚的準備要及早進行。對過長的肉芽組織，應予剪除。對局部的炎症和皮膚糜爛，要勤換敷料並於必要時濕敷。對有消化液溢出的瘺口，要套用氧化化鋅糊膏塗布保護。待瘺口清潔，皮膚健康時再行手術。
入院後應常規驅蟲。
術前宜放置胃管和導尿管。
8.分析以往影像資料，確定手術入路。
9.處理好腹壁竇道。
10.術前做碘劑過敏試驗。
麻醉和體位
1.肝膽管結石病病人常有肝周圍炎症，持續硬脊膜外阻滯麻醉，不易得到滿意的肌肉鬆弛，而且牽拉肝臟，分離粘連，病人亦常有反應，有礙於手術的順利進行。因之，氣管內插管靜脈複合麻醉是最佳的麻醉方式，能滿足充分供氧，平衡通氣，穩定血壓和心肺功能，並能獲得滿意的肌肉鬆弛和良好的顯露。
2.一般取平臥位均能順利完成肝左葉手術，而肝右葉手術，尤其右後葉的肝部分切除術，由於粘連與肝變形變位，為充分顯露肝右外後側，應取右側抬高45°的體位，並將右上臂抬高固定在頭架上。
3.肝部分切除術，尤其肝右葉的肝切除術時的輸液通道以頸靜脈或上肢靜脈為佳，以避免翻動肝臟時，因下腔靜脈回流受阻而引起的循環與血流動力學改變所帶來的危險。
手術步驟
1.分離切斷肝圓韌帶，縫扎止血。鉗夾並向下牽引肝圓韌帶近端，切斷肝鐮狀韌帶，直至肝頂部。向下牽引肝左外葉，顯露並剪開左冠狀韌帶，鉗夾切斷肝左三角韌帶並予貫穿縫扎。
2.在距鐮狀韌帶左側1～1.5cm處，切開肝包膜，由邊緣向上鈍性分離肝實質，鉗夾、切斷並結紮切線上的血管與膽管。
3.從肝左縱溝左側向肝組織深部分離，即可見到由門靜脈矢狀部分出的2或3支靜脈和在其上方走行的擴大、增厚、內含結石的左外葉肝管的上段支與下段支以及和它伴行的肝動脈支。鉗夾、切斷門靜脈支和肝動脈支，並予結紮或縫扎，對含有結石的肝管再將其切斷。
4.向冠狀韌帶起始處分離肝組織，可見到肝左靜脈，將其鉗夾切斷後妥為結紮，再鉗夾並切斷左上緣的肝組織，完成左肝外葉切除術。
5.清理和處理肝斷面的出血點，以膽石匙探查左肝管及左內側肝管分支，移除其中的結石。若無肝內膽管空腸吻合術的指征，即將左外葉上、下段肝管支斷端以細線間斷縫合關閉。斷面以大網膜覆蓋，下方放置引流。
術中注意要點
1.左三角韌帶內含血管，甚至有擴張的肝管分支，切斷後應妥為縫扎。操作時應將胃賁門及食管以紗墊隔開，以免誤傷。
2.應在肝斷面切線內處理血管，勿傷及門靜脈左乾或矢狀部。
3.在肝斷面鉗夾、切斷肝左靜脈時，勿損傷其匯入之肝中靜脈。
4.伴行於肝管旁之肝動脈，應在直視下單獨結紮，以免術後出血。
