左側肺靜脈異位連線的手術治療

左側肺靜脈異位連線的手術治療是一種醫療技術,在確定左側肺靜脈異位連線診斷後,應擇期施行手術。

基本介紹

  • 中文名:左側肺靜脈異位連線的手術治療
  • ICD編碼:35.8215
分類,治療基本信息,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術後處理,併發症,

分類

心血管外科/肺靜脈異位連線手術/單側肺靜脈異位連線的手術治療

治療基本信息

單純左肺靜脈與無名靜脈異位連線甚少,往往是混合型完全性肺靜脈異位連線的一部分。其解剖特點為左側肺靜脈結合成乾,經垂直靜脈與無名靜脈相連。多數病例的房間隔是完整的,少數病例合併卵圓孔未閉房間隔缺損

適應症

在確定左側肺靜脈異位連線診斷後,應擇期施行手術。

禁忌症

輕型病例,病兒無症狀,心電圖、胸部X線片正常,右心導管檢查分流量在30%以下者,可定期隨訪觀察,不必急於手術。

術前準備

除體外循環心內直視手術按一般常規準備外,應注意以下幾點。
1.生後前幾周即出現嚴重的呼吸困難,隨後出現發紺、心力衰竭和進行性心臟增大,應高度疑有此種畸形。並與其他發紺型先天性心臟病鑑別。
2.超聲心動圖、增強電子束斷層掃描成像(EBT)和心血管造影 可以確定診斷,區分不同類型,判明異位連線的部位和徑路、有無肺靜脈回流梗阻和判定其狹窄部位,心室大小和肺動脈發育情況,以及合併心臟畸形。通過肺總靜脈造影,效果更好。
3.心導管檢查 測定心房、心室和肺動脈壓力,計算出雙向分流量和全肺阻力。明確房間交通的大小和有無肺動脈狹窄
4.有肺靜脈回流梗阻者,易產生肺炎和心力衰竭。術前應控制感染,套用強心利尿藥物,糾正水、電解質和酸鹼平衡失調,以改善呼吸循環功能。Stark指出對所有患此畸形的新生兒,術前常規給予維生素K的治療。

麻醉和體位

全身麻醉、氣管內插管維持呼吸,其體位視閉式或開式手術而定。

手術步驟

單側左側肺靜脈異位連線可以選用閉式手術進行修復。
1.病人右側臥位,做左胸後外側切口,分離垂直靜脈到無名靜脈。充分游離左上和左下肺靜脈,在左肺靜脈根部套帶。於膈神經後方切開心包。鉗閉左心耳根部,並做大部分切除,收緊左肺靜脈套帶,靠近無名靜脈結紮垂直靜脈,做垂直靜脈與左心耳切口吻合。
2.吻合時要防止垂直靜脈扭曲和阻斷左肺靜脈時間過長,避免左肺淤血。也可將垂直靜脈切斷,直接與左心耳切口吻合,套用間斷縫合,防止吻合口狹窄。
左肺靜脈與無名靜脈連線合併房間隔缺損者,需要體外循環下施行手術。病人仰臥位,胸部正中切口,常規建立體外循環。在左心耳側面向後做橫切口,貼近左肺靜脈。靠近無名靜脈結紮並切斷垂直靜脈,在其斷端做縱切口,使之形成眼鏡蛇頭狀,以擴大吻合口。然後與擴大後的左心耳切口吻合。經右心房切口修復房間隔缺損,縫合右心房切口。

術後處理

按一般體外循環心臟直視手術的術後常規處理外,回監護室用機械輔助呼吸4h以上,套用2~3cmH2O呼氣末期正壓呼吸,以後視病情好轉再脫離呼吸機。術後前一二日嚴格控制入量。套用氨茶鹼每6h 1mg/kg靜脈滴注,以改善心肺功能。還要注意呼吸道通暢和電解質平衡等。

併發症

1.急性肺水腫是術後早期常見而又嚴重的併發症。Dillard總報導183例手術,在死亡的59例中有45例死於急性肺水腫。預防措施在術中應避免壓迫垂直靜脈,放置肺總靜脈減壓管,擴大肺總靜脈與左心房吻合口,防止肺總靜脈在吻合口部分的扭曲,擴大左心房容量等;在術後避免輸液過量和糾正心律失常,以及及時治療低心排出量綜合徵等。一旦發生急性肺水腫,套用呼氣末期正壓8~10cmH2O呼吸,嚴格控制入量,強心和利尿,以及間斷套用東莨菪鹼以減少肺血管的滲出。
2.肺動脈高壓危象 多發生於有肺靜脈阻塞的嬰幼兒,特別是新生兒,由於體外循環創傷反應和酸中毒,術後肺動脈壓力和肺血管阻力均可很高,所以易發生肺動脈高壓危象。如果右心房壓力明顯高於左心房,心排出量降低,則需及時糾正酸中毒。因在酸中毒情況下,肺小動脈痙攣是肺動脈高壓危象的重要因素。除套用鹼性藥物外,套用機械輔助呼吸的過度通氣降低動脈血CO2分壓。選用血管擴張劑,以擴張肺血管床。此時也可套用肌松劑或淺麻醉,使患兒保持安靜。
3.低心排出量綜合徵 一部分病人術前因左心發育不全,術後則容易產生低心排出量綜合徵。一旦發生,要適當延長機械輔助呼吸時間,強心和利尿,套用血管擴張藥物,待病情平穩後脫離呼吸機。
4.早期存活的病例中,絕大多數效果滿意。但也有少數病例晚期出現吻合口的阻塞,需要再次手術。Lamb報導80例術後發生肺靜脈阻塞再手術者占6%。Schafers觀察到吻合口肺靜脈側廣泛瘢痕和纖維化以及不可吸收縫線,可能是造成肺靜脈阻塞的原因。

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