基本介紹
- 中文名：山東省護理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂版）
- 發布單位：山東省衛生計生委、山東省中醫藥管理局
基本要求,不同護理文書書寫要求,
基本要求
（一）護理文書書寫要求
1.清晰：護理文書書寫應字跡工整，清晰可辨。記錄的內容簡明扼要。
2.及時：為避免記憶錯誤或遺漏，應在事件發生後及時記錄，如果因各種原因未及時記錄，應由責任護士當班完成補記。
3.有序：護理文書應當根據事件發生的時間順序，進行客觀記錄。
4.規範：護理文書記錄中應遵守以下書寫規範。
（1）護理文書應由醫院註冊護士按照規定的內容書寫，記錄人應為所記錄內容的執行人。
（2）上級護理人員有審查修改下級護理人員所書寫護理文書的責任，實習護士、試用期護士、進修護士書寫的護理文書，應由本醫院註冊護士審閱、修改、確認並共同簽名，形式如下：老師/學生。
（3）紙質護理文書應按要求用藍/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫，不應使用鉛筆或可塗擦筆。
（4）護理文書中的日期和時間應採用阿拉伯數字，24小時制。
（5）計量單位應採用中華人民共和國法定計量單位。
（6）護理文書書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可使用外文。
（7）護理文書記錄應使用規範醫學術語。
（8）護理文書書寫過程中出現錯別字時，套用同色雙橫線劃掉，保持原記錄清楚可辨，在出錯的第一個字上方書寫正確內容並註明修改時間、修改人簽名。不應採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來字跡。
（9）護理文書的每一頁上均應有患者的識別信息，如姓名、性別、科室、住院號/病案號等。
（二）護理文書內容要求
1.準確。
（1）記錄內容的表述應清楚準確，不應使用模糊不確定的描述，比如：“多飲水”應記為“2小時內飲水不少於1000ml”。
（2）記錄時間應與實際執行時間一致，與其他醫療檔案內容一致，互相補充，不應有矛盾。
2.客觀、真實。
（1）記錄內容應描述患者的客觀信息，護理人員通過觀察、交談、體格檢查獲得的信息，不應有主觀的推測、判斷，禁止偽造。
（2）記錄內容應反映患者接受的真實照護，包括健康教育和心理護理。
3.完整。
（1）記錄內容應體現患者病情變化和治療護理的動態變化過程。
（2）記錄內容應反映護理程式的全過程，體現護理問題的解決思路和過程。
4.以病人為中心。
護理文書應體現以病人為中心的服務理念。記錄內容應體現患者病情變化、健康需求及護士給予的照護等。
5.突出中醫護理特色。
中醫護理文書記錄內容應突出中醫護理特色，體現辨證施護。
不同護理文書書寫要求
（一）體溫單
體溫單用於記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、手術後天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等，有條件的醫院亦可將疼痛評估結果記入體溫單。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。
1.體溫單書寫的基本要求。
（1）體溫單應以表格的形式呈現。
（2）體溫單的眉欄項目、日期及頁數均用藍黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰。數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。
（3）在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目。除手術不寫具體時間外，其餘均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫。
（4）體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其餘6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。
（5）體溫單34℃以下各欄目，用藍黑或碳素墨水筆填寫。
（6）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。
（7）手術當日寫0，次日開始計數，連續填寫14天。如在14天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫。例：第一次手術10天又做第二次手術，即寫10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手術寫到14天止。如在第一次、第二次手術14天內又做第三次手術，則將第一次、第二次手術天數作為第三次手術天數的分母進行填寫。例：在第一次手術第12天、第二次手術第2天又做第三次手術，即寫2/12（3），1/3/13，2/4/14，……。體溫單換頁後只記錄最近一次手術天數，其他手術天數可以不再記錄。
（8）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補測並填入體溫單相應欄內。患者如特殊情況必須外出者，其外出期間，在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫“不在”兩字，護士不測量和繪製體溫、脈搏、呼吸，返院後的體溫、脈搏與外出前不相連。
（9）體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與相鄰兩次測量的體溫相連。
2.體溫的記錄。
（1）體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪製，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。
（2）降溫30分鐘後測量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連線降溫前體溫，下次所測體溫應與降溫前體溫相連。
（3）與上次測量記錄的體溫相比，體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進行複測，在體溫右上角用紅筆劃複測標號“v”。
（4）常規體溫每日15∶00測量1次。當日手術患者7∶00、19∶00各加測1次；手術後3天內每天常規測量2次（7∶00、15∶00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內。
（5）發熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測量1次。如患者體溫在38℃以下者，夜間體溫酌情免測。體溫正常後連測3次，再改常規測量。
3.脈搏的記錄。
（1）脈搏以紅點“●”表示，連線曲線用紅色筆繪製。
（2）脈搏如與體溫相遇時，在體溫標誌外畫一紅圈。如“”“◎”“⊙”。
（3）短絀脈的測量為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，並以紅線分別將“○”與“●”連線。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。
（4）脈搏過快，其數字不能在體溫單上呈現時，可在180次/分橫線下面用藍黑或碳素筆寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測量的脈搏相連，並將具體數字記錄到護理記錄單上。
4.呼吸的記錄。
（1）呼吸的繪製以數字表示，相鄰的兩次呼吸數用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數”項的相應時間縱列內，每一頁第1次呼吸應當記錄在上方。
（2）使用呼吸機患者的呼吸以表示，在“呼吸數”項的相應時間縱列內上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫。
5.血壓的記錄。
（1）血壓應當按醫囑或者護理常規測量。
（2）入院時應測量血壓並記錄。住院期間每周至少1次。手術前後均應測量血壓，記錄於體溫單相應欄內。持續監測血壓，每日在體溫單上記錄2次，根據病情需要確定記錄的時間。
（3）如為下肢血壓應當標註，如：140/80(下)。
6.大便的記錄。
（1）應在每日常規測量體溫時詢問患者24小時內大便次數，並用藍黑或碳素墨水筆填寫。
（2）用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門。
（3）服用導瀉劑或灌腸後大便1次，應在當日大便次數欄內記1/E，大便2次記2/E，無大便記0/E，12/E表示自行排便1次灌腸或服用導瀉劑後又排便2次，依此類推。當大便次數無法或無需記數時，記錄為*/E。
7.尿量的記錄。
可根據病情需要和醫囑要求進行測量並記錄。
8.體重的記錄。
（1）體重應當按醫囑或者護理常規測量。
（2）入院當天測量體重並記錄，住院期間每周至少1次。
（3）入院時或住院期間因病情不能測體重的，分別用“平車”“輪椅”或“臥床”表示。
9.身高的記錄。
可根據病情需要和醫囑要求進行測量並記錄。
10.其他內容的記錄。
如腹圍、24小時痰量、嘔吐量、引流量等項目，可根據病情需要和醫囑要求進行測量，並記錄。
（二）醫囑單
醫囑單是醫生開寫醫囑所用，也是護士執行醫囑的依據。分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
1.醫囑由醫師直接書寫在醫囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。
2.長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行者簽名等。
3.醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，並註明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色筆標註“取消”字樣並簽名。
4.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，核對無誤方可執行。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。
5.醫囑必須經醫生簽名後方為有效。
（三）入院護理評估記錄
入院護理評估記錄是患者入院後，由責任護士通過查閱記錄、診斷報告及利用視、觸、叩、聽（望、聞、問、切）等方法，評估患者與護理相關的健康資料，並對資料歸納分析而成的系統的完整記錄。
1.入院護理評估記錄的基本要求。
（1）評估內容應包括患者生理、心理、社會等方面的情況，體現整體護理理念。
（2）書寫內容應基於循證、可靠；對患者診治有價值，能作為制定護理計畫和護理措施的基礎。
（3）入院護理評估記錄應由責任護士當班完成。
2.書寫內容及要求。
（1）患者一般情況。
應包括姓名、性別、年齡、入院時間、入院醫療診斷等內容。
（2）現在健康狀況及生理功能。
按發生的先後順序記錄主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素、演變發展情況以及伴隨症狀。
（3）日常狀況及自理程度。
應包括進食與營養、休息與睡眠、排泄、活動與運動。
（4）心理社會狀況。
（5）症狀嚴重程度以及風險評估。
①可根據患者情況進行症狀嚴重程度及風險評估。
②症狀嚴重程度以及風險評估應選擇合適的評估工具和方法，選擇的評估量表應具有較高的信度和效度。
③症狀嚴重程度以及風險評估的內容可根據患者病情及專科特點進行選擇，可涉及以下幾個方面：
(a)壓瘡風險評估；
(b)跌倒風險評估；
(c)營養風險評估；
(d)生理預警（MEWS）系統評估；
(e)疼痛嚴重程度評估；
(f)意識狀態評估；
(g)其他專科評估：如血栓/栓塞風險評估、卒中風險評估、APACHⅡ評分、自殺風險等。
（6）中醫護理評估要以中醫理論為基礎，遵循整體觀及辨證施護原則，套用四診方法收集與病因、病位、病性等有關的資料，為辨證施護提供依據。
（四）護理記錄
護理記錄是指繼入院護理評估記錄之後，對患者在整個住院期間的病情觀察、實施的護理措施及護理效果的真實、客觀、及時的記錄。
1.護理記錄基本要求。
（1）護理記錄應體現整體護理理念，體現護理程式的基本方法，反映護理工作的連續性。
（2）應結合相應專科疾病護理特點、反映專業護理內涵。記錄內容簡明扼要。
（3）應根據病情需要決定記錄頻次，實時反映病情及治療護理動態。
（4）每一條護理記錄的時間應具體到分鐘。
（5）護理記錄的格式可根據專科特點設計為表格式。
（6）病危病重患者必須建立護理記錄單，一般患者可根據病情需要做相應記錄。
（7）中醫護理記錄要突出中醫護理特色，體現辨證施護內容，正確套用中醫術語。
2.書寫內容及要求。
（1）患者病情評估。
應根據患者病情及醫囑，評估並記錄生命體徵、出入量及重點觀察內容的變化情況。
（2）實施的護理措施。
應記錄為患者實施的主要措施及實施的時間，包括病情觀察、執行醫囑、各種專科護理措施、健康教育、溝通情況等。常規用藥及治療護理措施不需要記錄，如常規使用抗生素、護理常規等。因病情變化而使用的特殊藥物，需要記錄用藥情況及用藥後的反應。
（3）各種特殊時點的護理記錄。
包括患者術前、術後護理記錄，轉科/轉院護理記錄，出院護理記錄，死亡護理記錄等。
①術前護理記錄：應重點記錄病情觀察、術前準備與核對情況、向患者交待的注意事項以及護理、健康教育執行情況等。
②術後護理記錄：應重點記錄患者返回病室時間及麻醉清醒狀態、生命體徵、傷口情況、術後體位、引流情況、術後醫囑執行情況及護理措施等。
③轉科/轉院護理記錄：應記錄轉出日期、患者目前情況及注意事項等。
④出院護理記錄：應記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導等，應在患者出院24小時內完成。
⑤死亡護理記錄：應記錄對患者進行的臨終護理措施。
（4）出入量記錄。
①入量：包括食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等。
②出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，必要時還需記錄顏色、性質等。
③根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次，並記錄在體溫單的相應欄內。各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。
（5）護理查房。
對危重、大手術、特殊患者進行查房時，建立護理查房記錄單，做好記錄，內容應體現護士長、專科護士或護理組長的意見。
（6）護理會診或討論。
對有疑難護理問題的患者應進行疑難病例討論或護理會診，建立護理會診記錄單，做好記錄，內容應體現相關專科護士的指導意見。
（五）手術清點記錄單
手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。
1.用藍黑或碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。
2.眉欄內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱等。
3.物品的清點要求與記錄。
（2）手術中追加的器械、敷料應及時記錄。
（3）手術中需交接班時，器械護士、巡迴護士要共同交接手術進展及該台手術所用器械、敷料清點情況，並由巡迴護士如實記錄。
（4）關閉體腔前、關閉體腔後和縫合皮膚後，器械護士和巡迴護士共同清點台上、台下的器械、敷料，確認數量核對無誤。
（5）清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，護士應記錄清楚，並由醫師簽名。
4.器械護士、巡迴護士在清點記錄單上籤全名。
5.術畢，巡迴護士將手術清點記錄單放於患者病歷中，一同送回病房。
