《護理文書書寫基本規範（第二版）》是2021年遼寧科學技術出版社出版的圖書。
基本介紹
- 中文名：護理文書書寫基本規範（第二版）
- 出版時間：2021年11月
- 出版社：遼寧科學技術出版社
- ISBN：9787559121738
內容簡介,圖書目錄,
內容簡介
本書系統地介紹了護理文書的概念、意義，書寫的基本原則和要求；體溫單，醫囑單，一般、危重、特殊護理以及手術室護理記錄單的內容及要求；病室交班報告、整體護理病歷、護理告知及知情同意書、護理文書工作流程、護理文書管理及護理文書相關制度；此外，還介紹了戰時護理文書書寫及登統計工作等。內容全面、論述清晰、編排合理，可供軍地醫院護理工作者及管理者工作、學習、帶教之時參考。
圖書目錄
章 概述 / 1
一、護理文書概念 / 1
二、護理文書的意義 / 1
三、護理文書書寫的基本原則 / 2
四、護理文書書寫的基本要求 / 2
五、護理文書中常用術語釋義 / 3
第二章 體溫單 / 7
一、書寫內容及要求 / 7
二、示例 / 8
三、質量考評 / 8
第三章 醫囑單 / 16
一、醫囑單內容、種類和質控要求 / 16
二、長期醫囑單 / 17
三、臨時醫囑單 / 24
四、備用醫囑內容及要求 / 25
五、重整醫囑 / 32
六、醫囑單計算機管理的注意事項 / 32
第四章 一般患者護理記錄單 / 34
一、書寫內容 / 34
二、護理病曆書寫的基本要求 / 34
三、示例 / 48
四、質量考評 / 91
第五章 特別護理記錄單重症監護記錄 / 92
一、特別護理記錄單 / 92
二、重症監護護理記錄單 / 93
三、示例 / 94
四、質量考評 / 115
第六章 特殊護理記錄單 / 117
一、產科護理記錄單 / 117
二、新生兒護理記錄單 / 124
三、精神疾病患者護理記錄單 / 127
四、護理會診單 / 130
五、靜脈輸液記錄單 / 133
六、康復護理治療單 / 137
七、血液透析治療護理記錄表 / 140
八、手術護理記錄單 / 143
第七章 臨床常用護理評估表單 / 151
一、住院患者跌倒/墜床危險因素連續評估表 / 151
二、住院患者壓力性損傷危險因素連續評估表 / 151
三、住院患者導管滑脫危險因素評估表 / 158
四、人工氣道及呼吸機相關肺炎監測評估表 / 158
五、深靜脈置管及相關感染監測評估表 / 158
六、留置導尿管及相關感染監測評估表 / 158
七、住院患者自理能力評定表 / 158
八、疼痛評估表 / 159
九、血栓風險因素Caprini評估表 / 159
第八章 病區交班報告 / 173
一、書寫內容 / 174
二、書寫要求 / 174
三、書寫順序 / 174
四、格式 / 175
五、示例 / 175
六、質量考評 / 175
第九章 整體護理病歷 / 179
一、入院病人護理評估單 / 179
二、護理計畫單 / 182
三、健康教育評估單 / 185
四、護理查房記錄單 / 195
五、護囑記錄單 / 199
六、住院病人護理評價單 / 202
七、住院病人出院指導單 / 204
八、整體護理病歷質量考評 / 207
第十章 護理告知及知情同意書 / 209
一、入院病人告知書 / 209
二、住院病人離院責任告知書 / 209
三、住院患者各種風險告知書 / 213
四、特殊護理操作知情同意書 / 216
第十一章 護理文書工作流程 / 223
一、執行長期醫囑工作流程 / 223
二、執行臨時醫囑工作流程 / 224
三、整體護理病曆書寫流程 / 225
四、護理記錄單書寫工作流程 / 226
五、健康教育工作流程 / 227
六、護理計畫單制訂工作流程 / 228
七、入院患者護理評估工作流程 / 229
八、病區交班報告工作流程 / 230
九、護理查房工作流程 / 231
第十二章 護理文書管理 / 232
一、護理文書書寫中存在的問題 / 232
二、護理文書的責任制管理 / 233
三、護理文書的質量標準 / 233
四、護理文書的質量監控 / 234
五、護理文書的培訓管理 / 234
六、護理文書的風險規範管理 / 235
七、護理文書的歸檔管理 / 236
第十三章 戰時護理文書書寫及登統計工作 / 237
一、戰時護理文書書寫及登統計工作的意義 / 237
二、戰時護理文書書寫及登統計工作的路徑 / 237
三、戰時護理文書的書寫 / 238
四、戰時護理登統計工作 / 251
第十四章 護理文書相關制度 / 256
一、執行醫囑制度 / 256
二、關於醫囑執行單簽字及保存的規定 / 256
三、查對制度 / 257
四、搶救工作制度 / 257
五、護理事故、缺陷登記報告制度 / 257
六、住院護理病歷排列順序 / 258
七、出院死亡病歷排列順序 / 258
八、住院病歷管理制度 / 260
九、病房醫療檔案管理制度 / 260
十、值班、交接班制度 / 261
十一、分級護理制度 / 261
第十五章 電子護理病曆書寫要求與質量監控 / 263
附錄一 醫療機構病歷管理規定 / 265
附錄二 病曆書寫基本規範 / 267
附錄三 《病曆書寫基本規範》修訂情況淺析 / 274
附錄四 中醫護理檔案書寫規範及要求 / 279
一、護理檔案書寫的基本要求 / 279
二、體溫單書寫要求及內容 / 280
三、醫囑單的內容及要求 / 282
四、護理記錄單書寫要求 / 283
五、 手術清點及安全核查記錄單填寫要求 / 285
附錄五 電子護理病歷範本 / 287
參考文獻 / 301
